Svår långvarig smärta

Bakgrund

Smärta definieras av International Association for the Study of Pain (IASP) som "en sensorisk och emotionell upplevelse vilken kan korreleras till verklig eller potentiell vävnadsskada eller uttryckas i termer av skada". Det är viktigt att förstå att i denna definition ligger att smärta är väldigt subjektiv – är en emotionell upplevelse, och kan kan således korreleras till potentiell eller uttryckas i termer av skada; det vill säga utan att en reell skada skett. Redan här tappar vi läkare lite av våra önskade diagnoskrav på våra ställda diagnoser – man kan många gånger inte ”bevisa” smärta, framförallt inte långvarig sådan. Även om vi läkare själva kan förstå detta, kräver det ibland viss pedagogisk finess att kunna förklara detta för patienten och anhöriga.

Språkmässigt brukar man tala om "kronisk smärta" ("chronic pain" på engelska). Huruvida detta är den bästa termen eller inte diskuteras ivrigt, då man möjligen kan läsa in något icke behandlingsbart i det ordet. För närvarande verkar termen "långvarig smärta" (persistent pain) användas istället. Långvarig är per definition en smärta som hållit i sig minst tre till sex månader. Det är inget speciellt som händer just vid denna tidpunkt, utan inom forskningen har man bestämt sig för dessa tidpunkter för att få en enhetlig grupp när man exempelvis jämför med människor som inte har denna smärta. En annan definition på långvarig smärta kan vara "en smärta som kvarstår längre tid än för förväntad läkning". Det spelar således ingen roll var smärtan sitter rent anatomiskt; det kan vara en höft-, rygg- eller knäsmärta likväl som exempelvis en kronisk migrän.

Studier visar att prevalensen (totalt antal individer som har långvarig smärta när man gör undersökningen) ligger kring knappt 20 procent, det vill säga en av fem människor verkar ha en långvarig smärta (Breivik H et al.: Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 2006; 10:287-333.)

Man vet inte säkert vad som gör att långvarig smärta utvecklas hos olika människor. En dåligt behandlad akut smärta (exempelvis en icke optimalt behandlad smärta efter en operation) kan ge en långvarig smärta, men man vet inte varför vissa individer utvecklar denna och andra inte. Genetik spelar antagligen en viktig roll, men även andra faktorer som vår sociala situation, hanteringsstrategier och annat spelar säkerligen också stor roll.

Typer av långvarig smärta

Det vanligaste sättet att dela in smärta är i akut och långvarig smärta.

Akut smärta delas upp i framförallt nociceptiv (vävnads-) och neuropatisk (nerv-) smärta. I den nociceptiva smärtan ligger oftast även den inflammatoriska och viscerala smärtan, där den viscerala av patienten beskrivs som diffus och kan ge kraftiga autonoma reaktioner (till exempel svettningar, illamående och blodtrycksstegring) vid stimuli.

Den nociceptiva smärtan behandlas förutom med ickefarmakologiska metoder med läkemedel: paracetamol, NSAID, muskelavslappnande och opioider.

Den neuropatiska smärtan behandlas sällan med samma farmaka som används vid den nociceptiva, utan istället antidepressiva (tricykliska TCA, serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare SNRI) och antiepileptika (gabapentin, pregabalin). Ett specialfall är trigeminussmärtan som i första hand behandlas med karbamazepin.

Om man inte vet vilket ursprung smärtan har, kan den benämnas idiopatisk. Många gånger kan en blandsmärta – det vill säga en blandning mellan nociceptiv och neuropatisk smärta – misstolkas för en idiopatisk sådan, för att man inte kunnat urskilja dess enskilda komponenter och därför tycker att den inte tillhör den specifika klassen nociceptiv/neuropatisk smärta.

Vidare finns begreppet iatrogen smärta – orsakad av sjukvården, samt psykogen smärta. Smärtvården skulle antagligen tjäna på att ta bort det sistnämnda då en subjektiv smärta hos patienten av läkaren kan tolkas som ”psykogen” för att den är en upplevelse och inte kan bevisas. Steget till att tro att smärtan på något sätt är inbillning eller något överdrivet är därefter inte långt, och bör undvikas för att göra smärtbehandlingen bättre.

Vid den långvariga smärtan sker förändringar i vår hjärna vilket gör att man inte längre kan dela in den lika lätt i nociceptiv/neuropatisk smärta; man skulle kunna se långvarig smärta som "en egen sjukdom", det vill säga inte längre ett symtom på något annat som är skadat - vilket är fallet vid akut smärta. Rent praktiskt: den kroppsdel som i början gjort ont har nu läkt, men på grund av andra förändringar i det centrala nervsystemet gör det fortfarande ont från ”samma kroppsdel”.

Utredning av långvarig smärta

Framförallt den akuta smärtan är en varningssignal för kroppen - ett benbrott gör till exempel så ont att man inte kan belasta det (för att det skall läka). Långvarig smärta har tappat denna varningsfunktion även om den uppfattas som lika smärtsam som den akuta smärtan. Det kan därför vara svårt att hitta en orsak till smärtan under utredningen. Förutom sedvanlig rutinutredning av bakomliggande faktorer (till exempel neurologisk/reumatologisk sjukdom) behöver man inte göra någon specifik utredning avseende smärtan.

Trots att vidare utredning inte krävs, är det viktigt att ens läkare alltid bedömer om det är något "nytt" i smärtan som behöver utredas. Man kan ju exempelvis få bältros över ett område som man sedan tidigare haft ont i länge. Om man länge känt sig trött på grund av smärtan skall man inte glömma bort att kanske någon gång göra en hälsokontroll så att tröttheten inte beror på någonting annat. Ett observandum är om man har en tidigare behandlad cancersjukdom och får en plötslig debut av en ny smärta anatomiskt relaterad till den tidigare behandlade cancern. Då måste man först utesluta reaktivering av cancern innan man behandlar symtomatiskt.

Diagnostisera långvarig smärta

Bakomliggande sjukdom skall utredas, men man kan inte bedöma graden av smärta bara baserat på vilken underliggande sjukdom det gäller, då det är en subjektiv upplevelse - en artros kan göra ont eller inte. Ett diskbråck kan göra ont eller inte. En cancer kan göra ont eller inte. En diabetes kan göra ont eller inte. Den underliggande sjukdomen ska vara så välbehandlad som möjligt, så får man se om smärtan förbättras eller inte av det.

Sjukhistorien ger goda ledtrådar till vilken sorts smärta det rör sig om. Man kan med enkla undersökningar (beröring och temperatur) ofta se om det rör sig om en nervsmärta eller inte.

Behandling inklusive icke-farmakologiska åtgärder vid långvarig smärta

Beroende på vilken sorts smärta det är så väljer man behandlingsmetod. Fysisk och psykisk aktivitet/övningar är alltid bra (men man kan behöva råd i hur det skall utföras). Oftast är egna, aktiva övningar bättre i längden än passiva (passiva: att man "låter sig behandlas") - de senare kan vara sköna för stunden men ger sällan något varaktigt resultat. Fysisk aktivitet kan ersätta ett piller - ett piller kan aldrig ersätta fysisk aktivitet.

Läkemedel är sällan en "golden bullet" - det kan högst vara en pusselbit i behandlingen. Man kan inte förvänta sig att målet är att hitta Medicinen som tar bort smärtan. För att åtminstone ge de bästa förutsättningarna för behandling är det viktigt att man diagnosticerar smärtan i akut eller långvarig. Är den akut, så rör det sig om neuropatisk eller nociceptiv (eller en blandning). Därefter väljer man farmaka.

Läs även: Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation av långvarig smärta hos barn och vuxna, som avspeglar kunskapsläget 2017

Betraktar man smärtan som långvarig kommer läkemedel att spela en mindre roll och behöver oftast kompletteras med större icke-farmakologiska insatser.
Det är ett tålamodsprövande och mödosamt arbete att förbättra sin smärtsituation - men det går.

Prognos av svår långvarig smärta

Hur gärna både patienten och exempelvis Försäkringskassan vill att man skall sätta en prognos på den långvariga smärtan, så låter det sig sällan göras. Det absolut viktigaste är patientens egna engagemang. Om patienten förväntar sig att någon annan skall "fixa" det, så blir det sällan ett gott resultat. Om man ser sig själv som huvudpersonen som skall sköta behandlingen - med hjälp - så blir prognosen mycket bättre. Här spelar vi läkare en ytterst viktig roll – förutom att säkerställa vilken sorts smärta patienten har, informera och behandla, så skall vi ge patienten hopp och tro att hen kan förbättra sitt tillstånd. Vi ska ge patienten de bästa förutsättningar som går för att klara detta, samt följa upp och stötta längs vägen.