Behandling av järnbrist hos hjärtsviktspatienter får hög prioritet i uppdaterade ESC-riktlinjer

Vid årets kongress för European Society of Cardiology (ESC) presenterades uppdaterade riktlinjer för akut och kronisk hjärtsvikt, som var årets tema⁽¹⁾. Riktlinjerna omfattade bland annat behandling vid samtidig hjärtsvikt och uttalad järnbrist.

– Järnbrist är en viktig orsak till förvärrade symtom och försämrad livskvalitet samt ökade återinläggningar på sjukhus hos personer med hjärtsvikt. Studier visar att mellan 35-55 procent av alla patienter med kronisk hjärtsvikt har järnbrist. Det är ännu vanligare hos patienter med akut hjärtsvikt, mellan 50-80 procent, säger Michael Fu.

Resultaten av nya studier, såsom IRONMAN-studien⁽²⁾ samt metaanalyser^(3,4,5) har lett till nya rekommendationer vad gäller intravenöst järntillskott. Nu rekommenderas inte bara järnkarboxymaltos utan även järnderisomaltos för patienter med järnbrist och hjärtsvikt med reducerad/lätt reducerad ejektionsfraktion (HFrEF respektive HFmrEF) i syfte att förbättra symtom och livskvalitet, men också för att minska risken för sjukhusvårdad hjärtsvikt. Både svenska och internationella riktlinjer rekommenderar därför regelbunden kontroll, och vid behov behandling, av järnbrist.

Är det rimligt att alla hjärtsviktspatienter ska screenas för järnbrist?

– Ja, det tycker jag. Det är så pass vanligt att det finns en stark anledning att screena dessa patienter och att göra det upprepade gånger, säger Michael Fu.

Kardiologen: “En mycket viktig rekommendation och behandling”

Michael Fu välkomnar de uppdaterade riktlinjerna som han menar är viktiga ur flera aspekter:
– Vi vet att järnbrist hos patienter med hjärtsvikt är vanligt, vi vet också att förekomsten varierar beroende på om det rör sig om kronisk eller nydebuterad svikt. Det råder fullkomlig konsensus hos professionen om upprepad screening av järnbrist vid försämring hos patienter med hjärtsvikt. Och denna indikation blir ännu starkare idag eftersom det finns effektiv behandling att tillgå, fortsätter Michael Fu.

– Järnbrist är en komorbiditet och starkt symtomgivande med trötthet, sämre funktionsförmåga, minskad livskvalitet samt ökad risk för återinläggning på sjukhus. Idag har vi inte bara en uppgraderad rekommendation från klass IIA till klass 1, det vill säga högsta rekommendationsklass, för att lindra symtom och förbättra funktionsförmågan hos patienter med hjärtsvikt och lätt till svår nedsatt pumpförmåga. Vi har även ett mer vetenskapligt underlag till att intravenös järnbehandling kan leda till minskad sjukhusvård, vilket har lett till att evidensnivån där har uppgraderats från nivå B till nivå A i riktlinjerna, säger Michael Fu. 

IRONMAN-studien till grund för uppdaterade riktlinjer

IRONMAN-studien som publicerades i december 2022⁽²⁾ studerade järnderisomaltos, medan den tidigare publicerade AFFIRM-AHF⁽⁶⁾ studerade järnkarboxymaltos. De två studierna visade samstämmiga resultat, nämligen att både intravenöst järnkarboxymaltos och järnderisomaltos minskar sjukhusvistelsen hos patienter med hjärtsvikt och järnbrist. Det innebär att dagens rekommendationer bygger på flera studier, där man har utgått från “overall evidence”.

Det ser ut som att intravenös järnbehandling inte har någon större påverkan på mortaliteten. Finns det någon tänkbar förklaring till det?

– Det stämmer att det hittills inte finns starka belägg för minskad mortalitet vid intravenös järntillförsel. Det är möjligt att järnbristen påverkar den symtomatiska bördan mer än själva sjukdomsförloppet. Att det i dagsläget inte finns någon evidens för mortalitetsvinst finns det flera tänkbara orsaker till. Till exempel har tidigare studier inte haft tillräckligt power för att studera mortalitet, och senare studier som var designade för att studera mortalitet genomfördes mitt under covidpandemin, som säkerligen påverkade både genomförande och utfall, säger Michael Fu.

“Att må bra ett viktigt effektmått”

–  Järnbrist är, återigen, en komorbiditet och jag vill därför understryka att viktiga effektmått är att minska återinläggning på sjukhus, förbättra patienternas livskvalitet och, inte minst, att minska symtombördan – särskilt för hjärtsviktspatienter där merparten är gamla och multisjuka. Att “må bra” som hjärtsviktspatient är därför ett viktigt effektmått, vilket gör att intravenös järnadministrering är en angelägen behandling för hjärtsviktspatienter, avslutar Michael Fu.

Referenser

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-3639. (Section 5.2. Iron deficiency)
2. Kalra PR, Cleland JGF, Petrie MC, et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet. 2022 Dec 17;400(10369):2199-2209.
3. Salah HM, Savarese G, Rosano GMC, et al. Intravenous iron infusion in patients with heart failure: a systematic review and study-level meta-analysis. ESC Heart Fail. 2023 Apr;10(2):1473–1480.
4. Graham FJ, Pellicori P, Kalra PR, et al. Intravenous iron in patients with heart failure and iron deficiency: an updated meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2023 Apr;25(4):528–537.
5. Vukadinovic D, Abdin A, Emrich I, et al. Efficacy and safety of intravenous iron repletion in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. Clin Res Cardiol. 2023 Jul;112(7):954–966.
6. Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet. 2020 Dec 12;396(10266):1895-1904.

09-SCAN-21-11.v1 

 

---

Monofer®, järn(III)derisomaltos, Rx, F (subventioneras inte för patienter i hemodialys). ATC: B03AC. Trevärt järn, parenteralt preparat. Injektions-/infusionsvätska 100 mg/ml. Injektionsflaska i förpackningsstorlekar: 1x5 ml, 1x10 ml, 5x1 ml, 5x5 ml och 2x10 ml. 

För fullständig information och priser, se www.fass.se.

Indikation: Monofer är indicerat för behandling av järnbrist vid följande tillstånd: När perorala järnpreparat är ineffektiva eller inte kan användas. Vid kliniskt behov av snabb tillförsel av järn. Diagnosen järnbrist måste baseras på tillämpliga laboratorieprover. Kontraindikationer: Anemi som inte orsakas av järnbrist. Järnöverbelastning eller rubbning i kroppens användning av järn. Överkänslighet mot den aktiva substansen Monofer eller mot något hjälpämne. Konstaterad allvarlig överkänslighet mot andra parenterala järnprodukter. Dekompenserad leversjukdom. Särskilda varningar och försiktighetsmått: Parenteralt administrerade järnpreparat kan ge upphov till överkänslighetsreaktioner inklusive allvarliga och potentiellt dödliga anafylaktiska/anafylaktoida reaktioner. Överkänslighetsreaktioner har även rapporterats när tidigare doser av parenterala järnkomplex inte har resulterat i några oönskade effekter. Det har förekommit rapporter om överkänslighetsreaktioner som har utvecklats till Kounis syndrom. Risken är större för patienter med konstaterade allergier inklusive läkemedelsallergier, däribland patienter med svår astma, eksem eller andra atopiska allergier i anamnesen. Det finns även en ökad risk för överkänslighetsreaktioner mot parenterala järnkomplex hos patienter med immunologiska eller inflammatoriska tillstånd. Monofer ska endast administreras när personal som är utbildad i att bedöma och hantera anafylaktiska reaktioner finns tillhands, i en miljö där lokaler och utrustning för återupplivning garanterat finns tillgängliga. Varje patient ska observeras avseende biverkningar under minst 30 minuter efter varje injektion av Monofer. Om överkänslighetsreaktioner eller tecken på intolerans uppkommer under administrering måste behandlingen stoppas omedelbart. Lokaler för hjärt-lungräddning och utrustning för hantering av akuta anafylaktiska/anafylaktoida reaktioner ska finnas tillgängliga, inklusive en injicerbar 1:1 000 adrenalinlösning. Ytterligare behandling med antihistaminer och/eller kortikosteroider ges efter behov. Hos patienter med kompenserad leverdysfunktion ska parenteralt järn endast administreras efter noggrann nytta/riskbedömning. Administrering av parenteralt järn ska undvikas hos patienter med leverdysfunktion där järnöverskott är en förvärrande faktor, särskilt vid porfyria cutanea tarda (PCT). Noggrann övervakning av järnstatus rekommenderas för att undvika järnöverskott.  Parenteralt järn bör användas med försiktighet vid fall av akut eller kronisk infektion. Monofer bör inte användas för patienter med pågående bakteriemi. Hypotensiva reaktioner kan uppträda om den intravenösa injektionen ges för snabbt. Försiktighet bör vidtas för att undvika paravenöst läckage vid administrering av Monofer. Paravenöst läckage av Monofer kan leda till hudirritation och eventuellt långvarig brun missfärgning vid injektionsstället. Vid paravenöst läckage måste administreringen av Monofer stoppas omedelbart. Graviditet: Det finns endast begränsade data från användning av Monofer hos gravida kvinnor. En noggrann nytta/risk-bedömning krävs därför före användning under graviditet. Fosterbradykardi kan förekomma efter administrering av parenteralt järn. Tillståndet är vanligtvis övergående och är en följd av en överkänslighetsreaktion hos modern. Amning: Vid terapeutiska doser av Monofer förväntas inga effekter hos det ammade barnet.
Produktresumé uppdaterad 2022-08-11

Pharmacosmos A/S, Roervangsvej 30, DK-4300 Holbaek, Danmark.