Diarré

Introduktion

Avgränsning mellan akut och kronisk diarré är också arbiträr. Besvärsduration på minst fyra veckor är en praktisk avgränsning eftersom de flesta infektiöst utlösta diarrétillstånd läker ut inom den tidsrymden.

Akuta diarrétillstånd är i regel orsakade av en infektion. Vid kronisk diarré finns många differentialdiagnoser.

Prevalens

Prevalensen av kroniska diarrébesvär är inte särskild väl studerad. Ett undantag är en helt färsk publikation, baserad på enkäter riktade till slumpvis utvalda personer, presenteras data från elva länder, bl a Sverige, varierade prevalensen av dirrébesvär åtminstone någon gång per månad mellan 16 procent och 23 procent, bland svenska deltagare 16 procent. Antalet episoder med diarré under en månad varierade mellan 2,9 och 4,2, svenska deltagare rapporterade det högsta antalet, 4,2.

Patofysiologi

Det finns flera förklaringar till uppkomst av diarré. Vid osmotisk diarré binder osmotiskt aktiva substanser vatten i kolon. Orsaken är ofullständig digestion och absorption av födoämnen, t ex laktos vid laktosintolerans, i tunntarmen. En person som har osmotisk diarré är besvärsfri så länge han hon inte äter eller dricker. Så länge man inte äter eller dricker sent på kvällen är det ovanligt med nattliga besvär.

Vid sekretorisk diarré utsöndras vatten i tarmen. Så sker t ex vid kolera eller numera vanligare, vid gastroenteriter. Diarrén upphör inte vid fasta och nattliga besvär hör till bilden. Förutom vid infektioner förekommer sekretorisk diarré vid vissa neuroendokrina sjukdomstillstånd.

Exsudativ diarré orskas av inflammation i tarmslemhinnan med förlust av, förutom vatten, blodkroppar och salter. Orsaken är olika inflammatoriska tillstånd i tarmen, till exempel inflammatorisk tarmsjukdom.

Vid motorikstörning i tarmen kan diarré orsakas av snabb passage vilket minskar absorptionen av vatten. Vid det motsatta, förlångsammad passage, kan det uppstå bakteriell överväxt som orsakar diarré.

Symtom och kliniska tecken

Lös, vattnig, avföring mer än tre gånger per dygn definieras som diarré. I anamnesen är det viktigt att efterforska ytterligare information, t ex

• Andra symtom än diarré? Feber? Buksmärta? Gaser? Alarmtecken som t ex blod i avföringen eller viktnedgång?
• Duration, längre än fyra veckor talar emot infektion.
• Debut, plötslig med full kraft redan från början? Långsam debut? Det förstnämnda talar för infektion.
• Hur påverkas besvären av födointag? Försvinner vid fasta?
• Nattliga tarmtömningar? 
• Sjukdomsfall i omgivningen? Infektioner behöver dock inte nödvändigtvis drabba mer än en person i samma sällskap.
• Resor utomlands?
• Andra sjukdomar? 
• Nyligen genomgången antibiotikabehandling? Läkemedelsbehandling? Användning av laxermedel?
• Genomgången kirurgi? 
• Hereditet för mag- och tarmsjukdomar?

I fysikaliskt status kan vissa fynd ge viktiga ledtrådar, t ex

• Ödem kan indikera hypoalbuminemi p g a proteinmalabsorption.
• BMI under 18,5 definieras som undervikt och kan orsakas av malnutrition.
• Ascites kan orsakas av grav proteinmalabsorption.
• Ikterus, kan bero på kolestas och i så fall fettmalabsorption.
• Resistenser i buken kan förekomma vid Crohns sjukdom och maligniteter.

Orsaker

Huruvida besvären lindras/upphör vid fasta och förekomst av nattliga besvär kan ge värdefulla ledtrådar.

Vid akut diarré är infektion den i särklass vanligaste orsaken. Infektioner är i regel självläkande eller lätta att behandla. De flesta bakterie och virusinfektioner läker ut inom sju dygn. Om det dröjer längre än så finns skäl att misstänka protozoer, som t ex giardia eller cryptosporidier. Även om ett fåtal agens (t ex aeromonas och yersiniaspecies) kan orsaka hos en immunkompetent individ så orskas kronisk diarré sällan av infektioner. 

Om besvären håller i sig mer än fyra veckor klassas tillståndet som kroniskt och då finns mängder av differentialdiagnoser. Av didkaktiska skäl kan man gruppera orsakerna i fem olika grupper.

Tarmsjukdomar

• Diarrédominerad IBS (IBS-D)
• Kolorektal cancer
• Laktosintolerans eller annan disackaridasbrist
• Celiaki
• Gallsaltmalabsorption
• Inflammatorisk tarmsjukdom (Crohn, ulcerös kolit, mikroskopisk kolit)
• Bakteriell överväxt i tunntarmen
• Tunntarmsmaligniteter (lymfom, adenocarcinom)
• Strålskador i tarmen

Pancreassjukdom

• Kronisk pankreatit
• Cystisk fibros

Endokrina sjukdomar

• Hyperthyreos
• Diabetes mellitus
• Hypoparathyroidism
• Addisons sjukdom
• Endokrina tumörer (carcinoid, VIPom mm)

Övriga orsaker

• Läkemedel (t ex kinidin, fenantoin, magnesiumsalter)
• Hög konsumtion av sötningsmedel (t ex sorbitol, xylitol)
• Amyloidos
• Sklerodermi
• Multipel skleros
• Postoperativa tillstånd 
• Fekalom/koprostas kan förklara det som kallas ”förstoppningsdiarré”

Om utredning inte påvisar någon bakomliggande sjukdom eller förklaring till besvären definieras besvären som funktionell diarré.

Diagnoskriterier för funktionell diarré (Rome III

Lös (grötig) eller vattning avföring utan smärta vid minst 75 procent av alla tarmtömningar under de tre senaste månaderna och debut minst ett halvår bakåt i tiden vid diagnostillfället. 

Bristol stool Scale är ett bra hjälpmedel för att objektivisera avföringens konsistens.

 

 

 

 

 

 

 

Utredning

Omfattningen av utredningen får avgöras individuellt utifrån bl a besvärens duration, hur de debuterat, eventuella varningstecken och patientens ålder.

Laboratorieutredning

• Blodstatus. Anemi? I så fall vilken typ? Tecken till inflammation eller infektion?

• CRP, inflammation eller infektion?

• Faecesprover. Calprotektin stiger bl a vid inflammation och malignieter i tarmen. Elastas är lågt vid pankreasinsufficiens.

• Malabsorptionsprover Vitamin B12, folat, järnstatus, albumin och kalcium.

• Thyroideaprover, hyperhyreos kan orsaka diarré

• Transglutaminasantikroppar av IgA-klass. Positivt prediktivt värde är knappt 70% och positivt utfall skall i princip föranleda biopsi. Negativt utfall har ett negativt prediktivt värde på mer än 95 procent. Vid uttalade besvär och/eller hereditet för celiaki kan man överväga tunntarmsbiopsi även vid negativt utfall. 

Endoskopi

• Koloskopi, vid missstanke om kolorektal cancer och inflammatorisk tarmsjukdom (poängtera vikten av biopsier även vid normalt utseende).

• Gastroskopi med biopsier från bulbus och pars descendens duodeni vid misstanke om celiaki eller annan malabsorption.

Röntgen/MR

• MR-undersökning av tunntarmen vid misstanke om Crohns sjukdom.

• Buköversikt om misstanke om koprostas/fekalom. 

Behandling

Behandlingen beror förstås på vilken bakomliggande sjukdom som framkommer i utredningen. Under tiden fram till diagnos och att specifik behandling ger resultat kan man ge samma symtomatiska behandling som ges vid funktionellt betingade besvär.

Symtomatisk behandling vid funktionell diarré

Loperamid lindrar diarré oavsett orsak. Doseringen får anpassas individuellt utifrån karaktären på patientens besvär. En början kan vara att ge en dos till natten och en dos cirka en timme före varje måltid. Ett observandum är att en del patienter kan få buksmärta som biverkan. 

Bulkmedel kan lindra diarrébesvär genom att preparaten binder vätska och gör avföringen mindre lös.

Gallsaltbindare (kolestyramin och kolestipol) kan användas försöksvis även om det inte föreligger bevis för gallsaltmalabsorption.