Testikelcancer

Definition av testikelcancer

Testikelcancer är en malign tumörsjukdom som drabbar testikeln. Den utgår nästan alltid (> 90 procent) från testiklarnas könsceller. Mer sällan ser man andra typer av tumörer i testikeln såsom exempelvis Sertoli-Leydigcelltumörer, lymfom, mesoteliom och karcinoid. I denna översikt är dock testikelcancer lika med germinalscellstumörer. 

[ReadMoreLinkBoxSecond]

Indelning

I denna översikt är testikelcancer lika med germinalscellstumörer. Germinalscellstumörer i sin tur brukar indelas i två huvudgrupper; seminom och icke-seminom. Seminomen är något vanligare och utgör cirka 60 procent av all testikelcancer. Denna form drabbar framför allt män i åldern 30–40 år. Icke-seminomen drabbar något yngre män, 20–30 år, och är ett samlingsbegrepp för flera olika tumörtyper som exempelvis embryonalcellscancer, malignt teratom, gulesäckstumör och choriocarcinom.

[ReadMoreLinkBoxThird]

Bakgrund och epidemiologi

Testikelcancer är den vanligaste formen av cancer hos män i åldern 20–40 år och utgör cirka 1 procent av all cancer hos män. Incidensen i Sverige är ca 6–7/100 000 vilket innebär att det årligen insjuknar ungefär 300 män i testikelcancer. Liksom i flera andra västländer så har av okända orsaker testikelcancer ökat markant under senare år (Se bild 1). Mortaliteten däremot har minskat kraftigt. Testikelcancer är vanlig i de nordiska länderna och inom dessa ses också stora skillnader. Sverige har ungefär dubbelt så hög incidens som Finland men både Danmark och Norge har högre incidens än Sverige. De exakta orsakerna till dessa skillnader är okända.

Etiologi och patogenes

 Etiologin till testikelcancer är okänd. Några riskfaktorer är identifierade såsom retentio testis, genitala missbildningar, infertilitet och dysgonadala syndrom. Carcinoma in situ (CIS) är relativt vanligt vid dessa rubbningar, och denna histologiska förändring i testikeln anses vara ett förstadium till testiscancer. Det finns också en familjär anhopning av testikelcancer och det har påvisats vissa ärftliga samband innebärande en riskökning för bröder till patienter med sjukdomen.

Klinisk bild

En nytillkommen, oöm resistens i scrotum är det vanligaste debutsymtomet vid testikelcancer. Möjligheterna till ökad medvetenhet om sjukdomen samt självundersökning framför allt hos män i åldrarna 20–45 år bör uppmärksammas. Hos cirka 10 procent debuterar sjukdomen som en akut skrotal åkomma med svullnad, smärta och rodnad. Det är viktigt att alltid utesluta testikelcancer vid alla oklara skrotala tillstånd. I sällsynta fall kan debutsymtomet vid testikelcancer vara gynekomasti. Anledningen till detta symtom anses vara en ökad produktion av östradiol i Leydigcellerna, i sin tur orsakad av en ökad produktion av humant koriongonadotropin (β-hCG) i testikeltumören. Hos en mindre del av patienterna (<10) så debuterar sjukdomen med symtom från metastaser, till exempel ryggsmärta på grund av retroperitoneala metastaser eller dyspne orsakad av lungmetastaser.

Diagnostik

Vid den fysikaliska undersökningen kan man i regel palpera en tumör i testikeln. Därefter görs vanligen ultraljudsundersökning varvid man kan diagnostisera en intratestikulär tumör. Fynd av en sådan tumör leder till kirurgisk exploration, orkiektomi och histologisk diagnos. Cytologisk punktion av tumören är kontraindicerad eftersom det då finns risk för tumörspridning via stickkanalen. Det är viktigt att blodprov, samt spermieprov med eventuell nedfrysning, ombesörjs före orkiektomin för analys av tumörmarkörer och könshormoner.

β-hCG, alfafetoprotein (AFP), placentärt alkaliskt fosfatas (PLAP) och laktatdehydrogenas (LD) är de viktigaste serummarkörerna vid testiscancer. Dessa så kallade tumörmarkörer används i första hand för att monitorera sjukdomsutvecklingen och i tid upptäcka recidiv, men de kan också vara av prognostisk betydelse. Hos patienter med icke-seminom förekommer framför allt AFP ibland i förhöjda nivåer.

När man utvärderar behandlingsresponsen vid dessa tumörer är det viktigt att känna till att halveringstiden för AFP i serum är 5–7 dagar. Förhöjda nivåer av β-hCG ses hos många patienter med icke-seminom och även hos cirka 40 procent av patienterna med seminom. Den fysiologiska halveringstiden i serum för β-hCG är 34–36 timmar.

Möjligheten att lämna spermieprov för eventuell nedfrysning bör diskuteras med patienten då behandlingen kan medföra framtida infertilitet och spermier kan behövas om önskemål om assisterad befruktning uppkommer.

För stadieindelningen av testikelcancer utförs datortomografi av bäcken, buk och thorax. Det system för stadieindelning som vi använder i Sverige har utarbetats vid Royal Marsden Hospital i Storbritannien. Systemet tar hänsyn både till tumörspridning och till storlek av lymfkörtelmetastaser. (Se bild 2)

Differentialdiagnoser

Alla oklara resistenser i scrotum är testikelcancer tills motsatsen är bevisad. Benigna tillstånd som till exempel hydrocele, spermatocele, varicocele och inflammatoriska tillstånd som epididymit/orchit är de viktigaste differentialdiagnoserna. I regel är det enkelt att skilja dessa tillstånd från cancer, men råder minsta osäkerhet bör man genomföra en ultraljudsundersökning.

Behandling

Vid behandling av testikelcancer hos vuxna patienter skiljer man på de två huvudtyperna seminom och icke-seminom. Alla tumörer med förhöjt AFP handläggs som icke-seminom, även om de ibland kan vara svåra rent morfologiskt att skilja från rena seminom. Handläggningen och operation med orkidektomi bör ske skyndsamt.

• En kirurgisk orkiektomi genomförs alltid vid testikelcancer. Detta ingrepp skall göras genom ett inguinalsnitt eftersom det finns risk för tumörspridning om man lägger snittet i skrotalväggen. Samtidigt som man opererar genom ett inguinalsnitt så skall en avstängning av kärlsträngen till testikeln ske för att förhindra peroperativ spridning av tumörcellerna.

• Utveckling av en cancer i den kontralaterala testikeln förekommer ibland hos en del patienter med testiscancer. Om den kontralaterala testikeln inte har normal konsistens eller storlek är risken för en sådan bilateral tumör större, men även en till synes normal testikel kan innehålla premaligna förändringar av typ carcinoma in situ och därigenom vara i riskzonen att utveckla testiscancer. Det är därför rationellt att redan i samband med den primära orkiektomin utföra en testisbiopsi av den kontralaterala testikeln. Vid cancer in situ i denna ges strålbehandling.

• Lymfkörtelmetastasering förekommer i 20–30 procent av fallen vid en till synes lokaliserad testikelcancer av icke-seminom typ. På grund av alltför låg sensitivitet hos gängse radiologiska undersökningstekniker upptäcks inte dessa metastaser, trots att de sannolikt föreligger redan vid diagnostillfället. Det går en viktig skiljelinje mellan de patienter vars testikeltumör uppvisar mikroskopisk tumörinväxt i lymf- och/eller blodkärl och de patienter vars primärtumör inte uppvisar några sådana tecken. Patienter utan radiologiskt synliga metastaser och utan mikroskopisk tumörinväxt i kärl löper 15 procents risk att ha lymfkörtelmetastasering. Den risken ökar till cirka 50 procent hos de patienter som uppvisar sådan kärlinväxt.

• Patienter med låg risk att utveckla metastaser får idag välja mellan en kort förebyggande (adjuvant) behandling med cytostatika (kombinationen bleomycin, etoposid, cisplatin, BEP) eller enbart kontroller med röntgenundersökningar och mätningar av tumörmarkörer i blodet. De patienter vars tumörer uppvisar kärlinväxt behandlas med adjuvant BEP. Återfall ses endast hos någon enstaka procent efter en cytostatikabehandling.

• Cirka 75 procent av de patienter som diagnostiseras med seminom befinner sig i kliniskt stadium I. Av dessa patienter uppvisar drygt 10 procent sedermera metastasering, framför allt lokaliserad till retroperitoneala lymfkörtelstationer. Det har under många år varit gängse praxis att erbjuda dessa patienter postoperativ, adjuvant strålbehandling. Behandlingsresultaten är mycket goda med en kuration på nära 100 procent.

• En kurativ effekt i samma storleksordning som adjuvant strålbehandling har även adjuvant behandling med cytostatika (karboplatin). Cytostatika har därför ersatt strålbehandlingen på de flesta centra. Risken för återfall hos patienter med seminom i kliniskt stadium I är cirka 15 procent och starkt associerad till förekomst av riskfaktorer såsom tumörstorlek över fyra centimeter samt inväxt av tumören i rete testis. Om dessa riskfaktorer saknas behöver inte patienten behandlas med karboplatin.

• Cisplatinbaseradbaserad kemoterapi, BEP, utgör grunden för behandlingen vid metastaserad testiscancer (kliniskt stadium II-IV). Denna regim botar cirka 80 procent av patienterna med metastaserad icke-seminom och cirka 95 procent av patienterna med seminom.

• Vid kvarvarande lymfkörteltumörer efter kemoterapi kan ibland kirurgi användas och då i form av retroperitoneal lymfkörtelutrymning.

• Klinisk uppföljning av patienter som behandlats för testikelcancer skall pågå länge, ofta upp till tio år. Under de första åren sker kontrollerna tre till fyra gånger per år. Kontrollerna består av bland annat mätning av tumörmarkörer, lungröntgen och CT-buk. Efter några år glesas kontrollerna ut för att de sista åren ske en gång årligen.

Prognos

Över 90 procent av patienterna med testiscancer kan idag botas tack vare behandling med moderna cytostatika där cisplatin utgör den viktigaste komponenten. I princip alla patienter i stadium I botas medan cirka 80–90 procent av patienterna i stadium III-IV överlever sin sjukdom. Tidig diagnostik och upptäckt av recidiv är viktig för långtidsresultaten.

Komplikationer

Behandling av testikelcancer med cytostatika kan naturligtvis medföra komplikationer av sådan typ som ofta ses vid cytostatikabehandling såsom till exempel illamående och kräkningar, trötthet, benmärgstoxicitet och ökad infektionsbenägenhet. Eftersom patienterna i regel är unga och i gott allmäntillstånd så tolereras ofta cytostatika bättre än hos äldre patienter. Långtidseffekter av cytostatika och strålbehandling vid testikelcancer har på senare år uppmärksammats. I första hand är det ökad risk för hypogonadism som uppmärksammats. Patienten bör informeras om denna risk för att om nödvändigt diagnosticera tillståndet och ge adekvat behandling.

Komplikationer till den kirurgiska behandlingen är mycket sällsynta. Mer specifika biverkningar av Cisplatin är neurotoxicitet, njurpåverkan och nedsatt hörsel. Efter retroperitoneal lymfkörtel kan man hos enstaka patienter ibland se utveckling av lymfocele och retroperitoneal fibros.

Vidare information

Guidelines från European Association of Urology 

Icke-seminom testikelcancer på emedicine 

Testikelcancer på eMedicine

ICD-10

C62.9

Referenser

1. Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P, Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a review. J Urol.2003 Jul;170(1):5-11.
2. Richie JP, Birnholz J, Garnick MB, Ultrasonography as a diagnostic adjunct for the evaluation of masses in the scrotum.SurgGynecol Obstet.1982 May;154(5):695-8.
3. Sternberg CN, The management of stage I testis cancer. Urol Clin North Am.1998 Aug;25(3):435-49.
4. van As NJ, Gilbert DC, Money-Kyrle J, Bloomfield D, Beesley S, Dearnaley DP, Horwich A, Huddart RA, Evidence-based pragmatic guidelines for the follow-up of testicular cancer: optimising the detection of relapse.Br J Cancer.2008 Jun 17;98(12):1894-902