Prematur ejakulation

Bakgrund

• Prematur ejakulation (PE), ejaculatio praecox, är en form av manlig sexuell dysfunktion.
• PE karakteriseras av en kort tid till ejakulation, oförmåga eller minskad förmåga att fördröja ejakulationen och lidande som har med tillståndet att göra.
• Livslång PE:
  • Tiden mellan sexuell stimulans/penetration och ejakulation (IELT) <1 minut sedan första sexuella kontakten
• Förvärvad PE:
  
  • Efter tidigare normal funktion
  • Kliniskt signifikant minskning av IELT, oftast <3 minuter

Epidemiologi

• Sporadisk PE är mycket vanligt. Livslång PE förekommer hos 5–10 % av alla män. 

Etiologi och patogenes

• Möjliga orsaker till prematur ejakulation:
  • Livslång PE:
    • Låga nivåer av serotonin
    • Viss genetisk polymorfism
  • Sekundär PE:
    • Ångest, depression
    • Annan sexuell dysfunktion, såsom erektil dysfunktion
    • Endokrina orsaker, såsom låga nivåer av testosteron, prolaktin eller tyreotoxikos
    • Kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom
    • Idiopatisk

ICD-10

• F52.4 Prematur ejakulation

Anamnes

• Viktiga aspekter i anamnesen är:
  • Tiden från penetration till utlösning:
    • De som besväras mest får utlösning före eller omedelbart efter penetration
    • Ofta är utlösningen <1–3 minuter efter penetration eller annan sexuell stimulering
  • Känsla av kontroll av ejakulationen
  • Negativa tankar, känslor eller lidande för personen
• Kartläggning av tillståndet:
  • Frekvens av PE
  • Primär/livslång, sekundär/förvärvad, variabel eller subjektiv?
  • Situationsbetingad? Med en person eller alla personer man har (haft) sex med? PE vid masturbation?
  • Faktorer som försämrar/förbättrar tillståndet:
    • Till exempel droger eller alkohol
• Eventuella konsekvenser:
  • Negativa effekter på relationer
  • Beteendeförändringar
  • Försök att behandla själv, exempelvis läkemedel
  • Förändrad livskvalitet
• Eventuella utlösande faktorer:
  • Allmänna personliga problem
  • Viktiga psykologiska förhållanden, stress, ångest, depression
  • Lågt självförtroende och/eller prestationsångest
  • Kronisk smärta i bäckenbottenområdet
  • Otillfredsställande parrelation
  • Brist på intimitet
• Andra problem som kan ge sekundär PE:
  • Erektil dysfunktion? Låg libido eller minskad behåring som tecken på manlig hypogonadism?
  • Tecken på tyreotoxikos?

Kliniska fynd

• Vanligen ingen kliniska fynd. 

Utredning av prematur ejakulation

• Diagnosen baseras på anamnes.
• Status kan utföras för att ge personen i fråga en bekräftelse om att anatomin är normal.
• Blodprover har begränsat värde, såvida inte manlig hypogonadism eller hypertyreos misstänks. 

Differentialdiagnoser

• Erektil dysfunktion.

Behandling av prematur ejakulation

• Behandlingen beror på typen av PE:
  • Variabel eller subjektiv PE:
    • Bekräftelse
    • Undervisning
    • Eventuellt psykoterapi, beteendeterapi
  • Förvärvad PE:
    • Psykoterapi, beteendeterapi
    • SSRI 
    • Andra läkemedel
  • Livslång PE:
    • SSRI
    • Psykoterapi, beteendeterapi
    • Andra läkemedel
• Om det finns bakomliggande orsaker ska dessa behandlas optimalt innan mer specifik behandling vidtas. 

Läkemedelsbehandling

• SSRI och SSRI-liknande preparat:
  • Olika SSRI-preparat kan användas vid PE:
    • Paroxetin har högst evidensgrad för förlängning av tiden till ejakulation, och har låg halvvärdestid
    • Dapoxetin är ett SSRI-preparat som kan tas vid behov, med mycket kort halvvärdestid
  • Läkemedlen kan tas vid behov före samlag eller som kontinuerlig behandling:
    • Vid behovsbehandlingen anses vara mindre effektiv än kontinuerlig behandling
    • Kontinuerlig behandling, med full effekt efter 2–3 veckor, medför dock högre risk för biverkningar
• Läkemedelsbehandling kan inledas med lokalbehandling med lokalanestesi (lidokain-prilokain).
• Vid samtidig erektionssvikt bör erektionsfrämjande läkemedel (PDE-5-hämmare) användas.

Annan behandling

• Psykoterapi bör främst övervägas om det finns tydliga psykologiska tillstånd, vid dåliga självkänsla eller vid orimliga förväntningar på sexuella prestanda.
• Start-stopp-tekniken eller klämmetoden är beteendeterapeutiska altenativ som kan prövas, ensamt eller tillsammans med en partner.

Komplikationer

• Skador i relationen till sexpartners.
• Minskad chans till en lyckad graviditet.
• Ångest, depression och försämrad självkänsla.

Prognos

• Prognosen beror på formen av PE:
  
  • Förvärvad PE har en god prognos
  • Livslång PE går inte över, men kan ofta behandlas med god effekt:
• Behandlingen är effektiv i 30–70 % av fallen

Källor

• Pereira-Lourenço M, Brito DVE, Pereira BJ. Premature Ejaculation: From Physiology to Treatment. J Family Reprod Health. 2019;13(3):120-131.
• Serefoglu EC, McMahon CG, Waldinger MD, et al. An evidence-based unified definition of lifelong and acquired premature ejaculation: report of the second international society for sexual medicine ad hoc committee for the definition of premature ejaculation. Sex Med. 2014;2(2):41-59.
• Fugl-Meyer K . Manlig sexuell dysfunktion: inte bara en fråga om potens. Läkartidningen 2009; 39(106): 2453-59.