Kronisk prostatit, kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom

Bakgrund

• Kronisk prostatit delas in i olika undergrupper (se tabell), och karakteriseras vanligen av smärta och/eller urinvägssymtom och/eller sexuell dysfunktion.

Kategori	Begrepp	Kommentar
I	Akut bakteriell prostatit (ABP)	Tecken på akut bakteriell infektion i prostata
II	Kronisk bakteriell prostatit (KBP)	Tecken på bakteriell infektion i prostata
III	Kronisk prostatit/kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom (KBSS)	Utan tecken på bakteriell infektion i prostata eller urinvägsinfektion IIIA – inflammatorisk sjukdom IIIB – icke-inflammatorisk sjukdom
IV	Asymtomatisk inflammatorisk prostatit	Tecken på prostatit utan symtom

• Vid kronisk prostatit föreligger symtomen i minst 3 månader av de senaste 6 månaderna.

Epidemiologi

• Livstidsprevalensen har uppskattats till 35–50 %.
• Prevalensen har uppskattats till cirka 5–9 %.
• Den vanligaste formen, >90 %, är kategori III kronisk prostatit (icke-bakteriell). Kronisk bakteriell prostatit är sällsynt.
• Tillståndet förekommer hos såväl yngre som äldre.

Etiologi och patogenes

• Kronisk bakteriell prostatit uppges kunna bero på flera olika bakterier, varav E.coli är vanligast. KBP kan vara en komplikation till akut prostatit, ABP.
• Kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom (KBSS):
  • Det finns viss evidens för en ökad förekomst av inflammatoriska substanser vid KBSS
  • Autoimmunitet kan vara en bidragande orsak till icke-bakteriell prostatit
  • Central sensitisering kan vara en förklaring till tillståndet
  • Psykologisk stress, såsom ångest och oro för allvarlig sjukdom, verkar vara vanligt bland män med dessa symtom och kan vara bidragande faktorer
  • Infektion spelar ingen säker roll vid KBSS

ICD-10

• N41.1 Kronisk prostatit

Anamnes

• Den kliniska presentationen av kronisk prostatit/bäckensmärta liknar den för kronisk bakteriell prostatit, men låggradig feber är typisk för bakteriell prostatit.
• De två tillstånden är svåra att skilja men anamnesen bör fokusera på följande:
  • Smärta, urineringsproblem, sexuell dysfunktion, depressiva symtom, livskvalitet
  • Det vara svårt att skilja symtomen från dem vid godartad prostataförstoring/nedre urinvägssymtom (LUTS – förekommer i cirka 40–70 %)
• Samsjuklighet:
  • Det är också associerat till svårigheter att utföra dagliga aktiviteter, depression och nedsatt livskvalitet
  • Det finns en association till andra (kroniska) smärtsyndrom såsom IBS och fibromyalgi.
• Symtom:
  • Mest typiskt är smärtor, tryck eller obehag i perineum eller bakom symfysen. Smärtorna strålar ofta ut till eller känns i skrotum, penis (särskilt ollon), ändtarmsområdet, ljumske, rygg eller mage.
  • Vattenkastningsproblem yttrar sig genom smärtsam miktion, tömningsproblem, nokturi, trängningar och inkontinens:
  • Erektil dysfunktion, störning av ejakulationen och smärta under eller efter ejakulation (80 % av alla personer) förekommer
  • Minskad sexlust förekommer
  • Sekretion/flytning från urinröret och hematospermi förekommer

Kliniska fynd

• Den kliniska undersökningen är oftast normal.
• Externa genitalier, perineum och palpation per rektum:
  • Palpation av muskulaturen utifrån och vid palpation per rektum
  • Muskelömhet av bäckenbotten eller andra muskler i bäckenet
  • Funktionen av bäckenbottenmuskulaturen (knip, fullständig relaxation)
  • Öm och diffust förstorad prostatan talar mer för en bakteriell genes
• Penis, testiklar och bitestiklar bör palperas för att bedöma risken för lokal patologi.
• Ljumskar bör inspekteras/palperas för att bedöma risken för lokal patologi.
• Bukstatus bör utföras för att bedöma om besvären kan härledas till patologi i buken.

Utredning av kronisk prostatit och bäckenbottensmärtsyndrom

• Urinsticka:
  • För att bedöma leukocyturi/mikroskopisk hematuri
• Urinodling:
  • Bakteriuri förekommer vanligen inte vid kroniskt bäckenbottensyndrom, men förekommer däremot vid bakteriell kronisk prostatit i samband med de akuta skoven
• STI-prover vid risk för sexuellt överförda infektioner
• PSA vid misstanke om eller förhöjd risk för prostatacancer
• Ultraljudsundersökning ingår inte rutinmässigt i utredningen. Kan göras vid misstanke om patologi i skrotum.
• Urodynamisk utredning kan övervägas.
• Vid tecken på uretrit (sekretion, flytning) kan mikroskopi eller ytterligare mikrobiologi göras.

Differentialdiagnoser

• Akut bakteriell prostatit
• Urinvägsinfektion
• Njursten
• Prostatacancer
• Benign prostatahyperplasi
• Njursten
• Interstitiell cystit
• Epididymit
• Inklämning av n. pudendus

Behandling av kronisk bakteriell prostatit och kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom 

• Kronisk bakteriell prostatit:
  • Smärtlindring
  • Långtidsbehandling med antibiotika
• KBSS:
  • Ofta behövs ett multimodalt behandlingssätt där läkemedel endast är en del av behandlingen
  • Symtomlindrande läkemedel
  • Icke-farmakologiska behandlingsalternativ, såsom akupunktur och stötvägsterapi

Egenbehandling

• Lokal värme kan dämpa symtomen, till exempel ett varmt bad och vistelse i länder med ett varmt klimat.
• Undvik faktorer (stress, inaktivitet) som utlöser eller förvärrar symtomen.

Läkemedelsbehandling

• Kronisk bakteriell prostatit:
  • Antibiotika ges beroende på identifierad bakterie
    • Ofta används ciprofloxacin och/eller trimetoprim, vid misstanke om klamydiaprostatit kan makrolider användas
    • Duration 4(–6) veckor
  • Smärtlindring:
    • Paracetamol
    • NSAID kan prövas i 4–6 veckor
    • Alfablockerare (se nedan) kan användas vid tömningssvårigheter.
• Kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom:
  • Paracetamol och NSAID kan övervägas
  • Behandling med gabapentin, pregabalin, amitryptilin och duloxetin kan övervägas, särskilt vid andra symtom/tecken på sensitisering (till exempel IBS eller fibromyalgi)
  • Alfablockerare kan prövas
  • Det saknas stöd för användning av antibiotika vid KBSS
  • Det finns evidens att behandling med antiinflammatoriska läkemedel inte har någon effekt
  • Det finns ett antal studier som har visat effekt av behandling med pollenextrakt och bioflavonoid

Annan behandling (KBSS)

• Fysioterapi:
  • Olika metoder kan användas, bland annat generella avslappningsövningar, biofeedback, mindfullness, töjning, TENS och blåsträning
  • Konditionsträning har visat sig ha effekt vid KBSS, men fler studier behövs
  • Avslappningsövningar för bäckenbottenmuskulatur kan prövas
• Akupunktur, elektroakunpunktur, stötvågsbehandling och transrektal termoterapi har viss evidens. 
• Kognitiv beteendeterapi kan övervägas om psykologiska faktorer bedömas spela en roll i sjukdomsprocessen.

Komplikationer

• Kronisk bakteriell prostatit:
  
  • Allvarligare infektion
  • Utveckling av kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom
• Kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom:
  
  • Nedsatt livskvalitet, som kan vara påtaglig

Prognos

• Kronisk bakteriell prostatit:
  • Med korrekt behandling läker många KBP ut
• Kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom:
  
  • Symtomen kommer ofta i skov
  • Tillståndet är kroniskt, kan vara i flera år, och det kan vara psykiskt belastande, även om de flesta fungerar socialt och på arbetet

Källor

• Magistro G, Wagenlehner FM, Grabe M, et al. Contemporary Management of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. Eur Urol. 2016;69(2):286–297.
• Rees J, Abrahams M, Doble A, et al; Prostatitis Expert Reference Group (PERG). Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU Int. 2015;116(4):509–525.
• Franco JV, Turk T, Jung JH et al. Non‐pharmacological interventions for treating chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5: CD012551.