Urinvägskonkrement (Njursten Uretärsten Blåssten)

På basis av den kemiska sammansättningen kan njurstenar delas in i fyra huvudtyper: kalciumsten, infektionssten, uratsten och cystinsten.

Den klart vanligaste typen är kalciumstenar som utgör 70–80 procent av alla stenar och består av kalciumoxalat och/eller kalciumfosfat. Näst vanligast är infektionsstenar som utgör 10–15 procent av alla stenar och består av magnesiumammoniumfosfat och/eller karbonatapatit.

Uratstenar utgör cirka 5 procent av alla njurstenar i vårt land. Slutligen svarar cystinstenar för knappt 1 procent av alla stenar. Vad gäller infektionssten, uratsten och cystinsten finns alltid en bakomliggande förklaring till stenbildningen i urinens kemiska sammansättning.

Bakgrund och epidemiologi

Blåsstenar har varit ett problem för mänskligheten i tusentals år. I vissa utvecklingsländer förekommer endemisk blåsstenssjukdom fortfarande, men har praktiskt taget försvunnit i den så kallade industrivärlden. Fram till 1800-talets mitt var stenbildning i de övre urinvägarna så gott som okänd. I takt med det ökade välståndet under 1900-talet så har en kraftig ökning av njurstenssjukdom observerats, sannolikt orsakad av ett ökat proteinintag.

I Sverige förekommer framför allt stenar i de övre urinvägarna. Däremot är stenbildning i urinblåsan mycket ovanlig, om det inte samtidigt föreligger komplicerande faktorer såsom urinvägsinfektion eller avflödeshinder.

För män i vårt land är livstidsrisken att drabbas av njursten cirka 10–20 procent, medan motsvarande siffror för kvinnor är 3–5 procent. Det är vanligast att drabbas av njursten i åldern 20–50 år, och av dem som haft en njurstensepisod är det vanligt att cirka 50 procent får recidiv inom tio år.

Etiologi och patogenes

Kalciumstenar:

Hos de flesta patienter med kalciumstenar finner man ingen bakomliggande orsak till stenbildningen, varför begreppet idiopatisk kalciumstenbildning har införts. Emellertid bidrar sannolikt flera metaboliska avvikelser till denna stenbildning. Två sådana behandlingsbara avvikelser är förhöjd kalciumutsöndring, hyperkalciuri, samt låg citratutsöndring, hypocitraturi. Citrat anses vara den viktigaste hämmaren av kalciumoxalat/fosfat-kristallisering. Ibland har dessa patienter dock en bakomliggande metabol sjukdom som leder till hyperkalcemi, till exempel hyperparatyreoidism. En förhöjd oxalatutsöndring i urinen kan förekomma vid störningar i tarmfunktionen, så kallad enterisk hyperoxaluri, som kännetecknas av en förhöjd oxalatabsorption till följd av minskad komplexbildning mellan kalcium och oxalat i tarmen. Vid Crohns sjukdom och efter tunntarmsresektion kan detta tillstånd ses.

Infektionsstenar:

Infektionsstenar orsakas av urinvägsinfektioner med ureasproducerande bakterier som exempelvis Proteus, Klebsiella, Pseudomonas eller Ureaplasma urealyticum. Nedbrytningen av urea i urinen katalyseras av ureas och leder till att både ammoniumjoner och karbonatjoner genereras, samt till en alkalisk miljö som underlättar kristalliseringen.

Urinsyrestenar:

Vid ökat intag av purinhaltiga födoämnen samt vid gikt, sker en ökad utsöndring av urinsyra i urinen liksom ibland även vid maligniteter och i samband med cytostatikabehandling. Urinsyrestenar  ses väl på CT utan kontrastförstärkning men mindre bra vid röntgen genomlysning.

Cystinstenar:

En ökad utsöndring av aminosyran cystin, orsakad av en hereditär defekt i den tubulära reabsorptionen av cystin, kan leda till uppkomst av cystinstenar. Dessa konkrement har i regel låg täthet men ses bra vid CT utan kontrastförstärkning.

Indinavir-stenar:

Vid så kallade Indinavir-stenar som kan uppstå vid behandling med Indinavir ett läkemedel mot HIV-infektion. Läkemedlet faller ut i urinen och kan bilda konkrement. Dessa konkrement ses inte direkt vid CT undersökning.

Klinisk bild vid urinvägskonkrement

Det vanligaste symtomet vid urinvägskonkrement är smärta. Smärtan vid njursten är i typiska fall ofta lokaliserad till flankregionen med typisk dunkömhet och till sin karaktär intervallartad. Smärtan förklaras av tryckstegringen i njurbäcken och uretär, ovanför det avflödeshinder som konkrementet orsakat.

Vid lokalisation av stenen i njurbäckenet är symtomen ofta mindre uttalade. Vid lågt sittande sten i uretären kan symtomen ibland domineras av blåsträngningar samt obehag som strålar ned mot yttre genitalia. Blod i urinen är en relativt ovanlig företeelse i samband med njursten. Sten kan ibland upptäckas som ett bifynd i samband med utredning av andra urinvägssymtom.

Diagnostik vid njurstensanfall

Vid akut njurstensanfall är ofta symtomatologin så typisk att behandling kan sättas in med smärtstillande läkemedel innan patienten är utredd med röntgenundersökning. Om diagnosen är tveksam så bör en akut  CT utföras för att utesluta annan orsak till smärtan och säkerställa stendiagnosen. En planerad sten-CT  kan i regel genomföras inom en till tre veckor efter den akuta smärtattacken. Vid njurstensliknade smärta som inte viker på akut behandling eller vid upprepade smärtepisoder rekommenders vidare CT utan kontrast som också ger en god uppfattning om uretärobstruktion (avflödeshinder). Vidare ger CTn ofta information om differentialdiagnoser i buken.

Spontan avgång är det vanligaste ödet för de flesta njurstenar. Stenens storlek är avgörande för möjligheten för stenen att passera urinvägarna och levereras vid miktionen. Stenar som är ≤ 4 passerar utan ingripande i cirka 90 procent av fallen, de som är 5–7 millimeter gör det i cirka 50 procent av fallen, medan de som är större än 7 millimeter sällan passerar spontant. Patienter rekommenderas att undvika en stillasittande livsstil, eftersom fysisk aktivitet, speciellt promenader, kan hjälpa till så att stenen kommer ut.

Några specifika laboratorieprover, annat än möjligen kalcium/s, urinsyra/s, urinstickor behöver inte tas hos en patient som för första gången har njursten.

Det är viktigt att man analyserar stenens sammansättning för att om möjligt korrigera en bakomliggande metabolisk sjukdom. Vid en infektionssten, uratsten eller cystinsten kan orsaken till stenbildningen i regel fastläggas. Vid så kallad kalciumsten är det viktigt att utesluta hyperparatyreoidism samt andra riskfaktorer såsom hyperkalciuri och hypocitraturi, framför allt hos patienter som har återkommande njurstensbildning.

Differentialdiagnoser till njursten

Patienter med akut njurstensanfall uppvisar oftast en typisk klinisk bild vilket medför att differentialdiagnostiska problem är ovanliga. Andra akuta tillstånd i buken/bäcken såsom appendicit, ileus och gallstensanfall kan vara ett differentialdiagnostiskt alternativ, liksom vid mycket sällsynta tillfällen ett dissekerande aortaaneurysm.

Vid minsta tveksamhet skall stendiagnosen fastställas med röntgen. Stensjukdom utan akut symtomatologi uppvisar en mer diffus klinisk bild och diagnostiseras ofta i samband med utredning av diffus rygg/flanksmärta, hematuri och recidiverande urinvägsinfektioner. Vid utredning av dessa symtom kan man ibland även påvisa andra sjukdomar med liknande symtomatologi såsom tumörer i njurar och övriga urinvägar, missbildningar och infektioner.

Prognos vid urinvägskonkrement

Prognosen efter behandling av urinvägskonkrement är mycket god. Hos vissa patienter är dock recidivbenägenheten mycket hög bland annat hos de med familjär anhopning av njurstenar.

Behandling

Det akuta njurstensanfallet:

Förstahandsvalet för behandling av patienter med akut njurstensanfall är prostaglandinsynteshämmare av typ NSAID-preparat. Ett alternativ vid den akuta smärtattacken utgörs av morfinpreparat. Remiss till urologklinik bör skickas om utredningen påvisar en sten som inte förväntas avgå spontant. Om konkrementet är av sådan storlek att det förväntas kunna avgå spontant, bör en ytterligare radiologisk undersökning genomföras inom 6–8 veckor för att kontrollera om stenen finns kvar eller om den avgått. Vid avflödeshinder av de övre urinvägarna bör denna undersökning genomföras tidigare, eftersom risken för njurskada är relaterad till graden av obstruktion. Om samtidig infektion och obstruktion av de övre urinvägarna föreligger kan njurskada inträffa redan inom några timmar. Akut insatt antibiotikabehandling och avlastning av de övre urinvägarna krävs i dessa fall.

Kirurgisk behandling av urinvägskonkrement:

Kirurgisk behandling av njursten har genomgått dramatiska förändringar under de senaste decennierna.  Idag finns flertal mer eller mindre noninvasiva metoder att tillgå. Öppen kirurgisk teknik används idag endast på mycket begränsade indikationer och först när andra tekniker misslyckats. I princip skall alla stenar i urinvägarna som inte avgått spontant behandlas. Generellt gäller att alla symtom-givande njur- och njurbäckenstenar skall behandlas!

Behandlingsmorbiditeten är mycket låg vid användning av moderna behandlingsprinciper, vilket medför att man kan acceptera förhållandevis liberala indikationer även hos högriskpatienter. Modern behandling av urinvägskonkrement baseras på följande tre metoder:

1.  Extrakorporeal stötvågsbehandling (ESVL)
2. Uretäroskopisk stenmanipulation 
3. Perkutan stenextraktion (PCNL)

ESVL

ESVL, stötvågsbehandling, innebär att stenar krossas med hjälp av en stötvåg som genereras utanför kroppen av en speciell stötvågsmaskin. Stenen fragmenteras genom att stötvågens energi fångas upp av konkrementet. Därefter sköljs i regel de små stenfragmenten ut genom den normala urinpassagen. För de flesta stenar < 10 mm är ofta en behandlingsseans tillräcklig, medan större stenar i allmänhet kräver två eller flera seanser. För att förhindra att större fragment fastnar på vägen ned i uretären vid behandling av stora njurstenar (> 20 mm) skall i de flesta fall en så kallad dubbel pigtailkateter läggas upp i uretären. Även uretärstenar kan framgångsrikt behandlas med ESVL, vilket innebär 80- 90 procent av alla urinvägskonkrement framgångsrikt kan behandlas med ESVL. Moderna stötvågsmaskiner ger möjlighet att behandla de flesta patienter polikliniskt utan generell anestesi eller endast med en begränsad sedering. ESVL-behandling är förknippad med små komplikationsrisker. Njurparenkymskada och njurblödningar av betydelse är mycket ovanligt.

Uretäroskopisk stenbehandling 

Behandling av stenar som är lokaliserade distalt i uretären kan framgångsrikt ske med uretäroskopi. Med hjälp av till exempel laser eller ultraljud kan stenarna fragmenteras under inspektion genom ureteroskopet. Stenar som inte framgångsrikt går att fragmentera med ESVL-teknik, stenar belägna distalt i uretären eller stenar som är svåra att visualisera vid röntgengenomlysning, lämpar sig för denna behandling. Utveckling av flexibla ureteroskop under senare år har förenklat ingreppet och framförallt minskar komplikationsriskerna. Ökad användning av uretäroskopisk stenbehandling har därför skett under de senaste åren.

Perkutan stenextraktion

Stenar lokaliserade i njurbäckenet som är ≥ 30 mm behandlas företrädesvis med perkutan stenextraktion (PCNL = perkutan nefrolitotripsi). Genom en nefrostomikanal till njurbäckenet kan man införa ett rörformat instrument, nefropyeloskop, och under okulär besiktning krossa stenen med hjälp av ultraljud och/eller laser. Dessa operationer kräver narkos samt några dagars vård på sjukhus. Perkutan stenextraktion är ett lämpligt första behandlingsalternativ vid stora njurstenar och avflödeshinder som omöjliggör fragmentpassage efter ESVL. PCNL kombineras ibland med ureteroscopi eller stentar (katetrar) i uretären för komplett behandling. 

Medicinsk behandling:

För stenpatienter är det i regel viktigt att dricka mycket för att undvika en koncentrerad urin. Målsättningen är att upprätthålla en urinvolym på cirka två liter/dygn. Däremot anses dietråd i övrigt inte ha någon större betydelse för att förebygga uppkomst av stenar i urinvägarna. Om patienten har en bakomliggande metabolisk sjukdom skall den naturligtvis behandlas, till exempel patienter med hyperparatyreoidism eller gikt. Patienter med infektionsstenar skall efter noggrann stensanering få lämplig antibiotikabehandling under en period upp till ett halvår. Hos patienter med komplicerad kalciumstenbildning eller recidiverande stenbildning med korta intervall kan profylax vara motiverad vid hyperkalciuri och hypocitraturi. Mot hyperkalciuri används tiazidpreparat och vid hypocitraturi någon av de på marknaden tillgängliga citratberedningarna, bägge i kombination med ett rikligt vätskeintag (se ovan).

Komplikationer vid njursten

Den viktigaste komplikationen vid njursten är infektion. Kombinationen av uretärobstruktion och infektion med feber och misstanke om pågående hög infektion/pyelonefrit kräver akut insatt antibiotikabehandling och snabb kateteravlastning av njurbäckenet, med nefrostomi i första hand. Man kan i andra hand överväga akut uretäroskopi och intern avlastning med enkel eller dubbel J splint. Urosepsis kan utvecklas mycket snabbt med en mortalitet på cirka 50 procent om adekvat behandling inte sätts in.

Även vid obstruktion av urinflödet där feber inte föreligger men med följden att patienten får symtom eller att njurarnas funktion påverkas, bör urinvägarna avlastas. Kateter sätts på vida indikationer och hinder på infravesikal eller vesikal nivå bör misstänkas vid bilateral hydronefros, som även förekommer vid retroperitoneala processer.

ICD-10

N20.0 - Njursten
N20.1 - Uretärsten
N21.0 - Blåssten 

Referenser

1. Damber J-E, Peeker R (RED.)Urologi, 2012, Studentlitteratur

2. Curhan GC. Epidemiology of stone disease. Urol Clin North Am. 2007;34:287–93.

3. Wan C, Wang D, Xiang J, Yang B, Xu J, Zhou G, Zhou Y, Zhao Y, Zhong J, Liu J. Comparison of postoperative outcomes of mini percutaneous nephrolithotomy and standard percutaneous nephrolithotomy: a meta-analysis. Urolithiasis. 2022 Oct;50(5):523-533. doi: 10.1007/s00240-022-01349-8. Epub 2022 Aug 11. PMID: 35953608; PMCID: PMC9467966.

4. Rola P, Włodarczak A, Barycki M, Doroszko A. Use of the Shock Wave Therapy in Basic Research and Clinical Applications-From Bench to Bedsite. Biomedicines. 2022 Feb 28;10(3):568. doi: 10.3390/biomedicines10030568. PMID: 35327369; PMCID: PMC8944950.

5. Legay C, Krasniqi T, Bourdet A, Bonny O, Bochud M. Methods for the dietary assessment of adult kidney stone formers: a scoping review. J Nephrol. 2022 Apr;35(3):821-830. doi: 10.1007/s40620-022-01259-3. Epub 2022 Feb 15. PMID: 35167058; PMCID: PMC8995246.

6. https://uroweb.org/guidelines/urolitiasis