Urininkontinens hos mannen

Definition

Urininkontinens definieras helt enkelt såsom ofrivillig avgång av urin. Tillståndet, eller snarare tecknet/symtomet, urininkontinens kan ha en mängd olika orsaker. Denna översikt kommer att behandla tillstånden förvärvad manlig trängningsinkontinens, vilket i praktiken är synonymt med överaktiv blåsa med inkontinens, samt förvärvad manlig ansträngningsinkontinens.

Urininkontinens betingat av medfödda missbildningar i bäckenorganen och/eller nervsystemet kommer inte att beröras här och inte heller urininkontinens som följd av skador på eller sjukdomar i ryggmärgen

Bakgrund och epidemiologi

”Prostatism” var tidigare den vanligaste benämningen på symtom från nedre urinvägarna hos män, beroende på att man föreställde sig att alla mannens vattenkastningsproblem på något sätt hängde samman med åldersbetingad godartad prostataförstoring. För ett par decennier sedan lanserades termen ”Lower Urinary Tract Symptoms” (LUTS), vilket fritt kan översättas till ”Nedre Urinvägssymtom” och som alltså är ett mycket vidare och mera ospecifikt begrepp, men som inte direkt - och felaktigt som vid ”prostatism” - knyter samman symtom med ett organ.

Själva termen ”Nedre Urinvägssymtom” inkluderar inte bara svårigheter att tömma urinblåsan utan också problem som urininkontinens, trängningar såsom vid överaktiv blåsa, ökad frekvens till vattenkastning med mera och används nu allmänt även i svenskt språkbruk.

”Nedre Urinvägssymtom” har i flera studier rapporterats påverka livskvaliteten påtagligt hos patienter. Å andra sidan är de aktuella symtomen sällan livshotande. En aspekt får dock inte glömmas bort; nämligen att besvären ibland kan bero på att blåsan inte kan tömma sig komplett, så kallad kronisk urinstämma, vilket i sin tur kan ge svåra komplikationer såsom stenbildning i blåsan och återkommande urinvägsinfektioner, men också infektioner och blodförgiftning samt försämring av njurfunktionen.

Tillståndet överaktiv blåsa är ett kliniskt samlingsbegrepp snarare än en diagnos.
Tidigare har det ansetts att överaktiv blåsa, med eller utan trängningsinkontinens, framförallt varit ett problem för kvinnor med senare års forskning har tydligt visat att män drabbas av dessa problem i lika hög grad.

I en svensk befolkningsstudie intervjuades drygt 2 000 män mellan 41 och 80 år, geografiskt spridda över tio regioner i hela Sverige. Över 30 procent av dessa patienter hade besvär av varierande grad. En tredjedel av männen rapporterade en betydande negativ påverkan på livskvaliteten. I två andra rapporter, en från Mellansverige och en från Västra Götalandsregionen, har detta bekräftats, och där noterades särskilt att endast hälften av männen med svåra besvär hade sökt läkare.

Etiologi och patogenes

I de flesta fall av överaktiv blåsa är det inga egentliga problem med urinblåsan; det överaktiva arbetsmönstret, med bristfällig volontär kontroll, betingas av en undermålig kontroll från nervsystemet. Om patienten har en neurologisk sjukdom är det ofta uppenbart att det är orsak till blåsstörningen, till exempel om patienten har genomgått en stroke, ett svårt skalltrauma eller drabbats av hjärntumör. Hos äldre kan det vara en begynnande demenssjukdom. Besvär med överaktiv blåsa dominerar bland symtom från de nedre urinvägarna och eftersom prostataförstoring med obstruktion är en av de viktiga orsakerna bakom blåsöveraktivitet så kommer godartad prostataförstoring att också översiktligt beröras i denna artikel.

Klinisk bild

Patienten besväras av en ökad vattenkastningsfrekvens och ökade urinträngningar som kan vara betydligt starkare än normala trängningar till vattenkastning. Ibland är det en kort varningstid, så att patienten har för kort tid på sig för att hinna till toaletten. Det är sådana onormala trängningar som meriterar för diagnosen ”överaktiv blåsa”.

Flera hundratusen personer i Sverige besväras av överaktiv blåsa av varierande grad. Det kan vara tämligen lindriga besvär, för vilka patienten egentligen inte tycker sig behöva någon behandling. I sådana fall söker patienten läkare kanske mest för att få reda på att det inte är någon farlig sjukdom. Andra extremen är att symtomen orsakar fullständig social invaliditet. Studier har visat att cirka 35 procent av patienterna med överaktiv blåsa har onormala trängningar kombinerade med trängningsinkontinens med mycket svåra läckage, och detta att inte ha förmågan att kontrollera sin blåsa vid trängningar, är det inkontinensproblem som har störst inverkan på livskvaliteten.

Diagnostik och undersökning

 

Onormala trängningar kan bero på så olika orsaker som ökad urinproduktion, lokal förändring i blåsan eller urinröret vid akut eller kronisk inflammation, sten eller tumör, eller störningar i nervsystemets kontroll av blåsan. Genom att patienten fyller i ett protokoll över sin vattenkastning kan man få principbilden klar. Man kan se om patienten kastar onormalt stora eller små urinmängder vid varje tillfälle, hur stor totalvolymen på ett dygn är, hur tillfällena fördelar sig över dygnet och om patienten upplever läckage.

En noggrann och strukturerad anamnes är, som vid så många andra medicinska tillstånd, det första viktiga steget i diagnostiken. Anamnesen skall inkludera frågor om besvärens art, grad och varaktighet. Aktuell medicinering, aktuella och tidigare sjukdomar och genomgångna operationer antecknas. Efter detta görs en noggrann kroppsundersökning. Att känna på prostatan ingår förstås, där körtelns storlek och konsistens bedöms. Omfattningen av dessa undersökningar beror naturligtvis på om patienten sökt allmänläkare eller urologspecialist. I de flesta fall kommer man långt med distriktsläkarmottagningens resurser. Ett formulär med angivande av symtom bör fyllas i av patienten där bland annat besvärsgrad anges.

Nästa steg är laboratorieundersökningar såsom PSA-bestämning samt urinodling. Om prostatacancer, urinblåsecancer, urinvägsinfektion med mera kan uteslutas, så kan patienten informeras om de olika behandlingsmöjligheter som står till buds. Väljer han farmakologisk behandling kan denna prövas direkt utan ytterligare utredning. Ytterligare diagnostik krävs om det finns anledning att diskutera operation. I vissa fall, som vid kort symtomduration eller hematuri, är det nödvändigt att remittera patienten för en cystoskopi för att utesluta exempelvis blåscancer.

Behandling av manlig trängningsinkontinens

Farmakologisk behandling av godartad prostataförstoring
I början på 1990-talet lanserades finasterid som det första läkemedlet med egenskapen att kunna förminska prostata och det följdes tio år senare av dutasterid (som utfasades ur läkemedelsförmånssystemet hösten 2010). Många patienter kan få en påtaglig minskning av symtomen men effekten kan dröja några månader. Biverkningarna är tämligen ringa, men i några procent av fallen kan patienten besväras av minskad sexlust och/eller erektil dysfunktion.

Den andra strategin för medicinsk behandling av prostataförstoring är alfablockad. Flera sorters läkemedel av den här typen finns att tillgå. Den stora fördelen med alfablockad är att den verkar snabbt. Man kan ofta märka effekt redan efter några veckor. Biverkningar är här något vanligare och kan bland annat yttra sig som yrsel.

Helt nyligen godkändes fosfodiesterashämmaren tadalafil (Cialis®) för indikationen symtomgivande prostataförstoring. Läkemedlet tas då i dosen 5 mg en gång dagligen. Tadalafil ingår inte i läkemedelsförmånen.

Operation vid godartad prostataförstoring
Sedan flera decennier är den vanligaste operationen för prostataförstoring så kallad hyvling, vilket innebär att man med ett instrument infört via urinröret skär bort tillväxtvävnaden i prostatan med en elektrisk slynga. Vävnadsspånen sköljs ut genom instrumentets hylsa och patienten kan som regel gå hem dagen efter operationen eller efter ytterligare någon dag på sjukhus. För större prostatakörtlar, uppmätta till över 100 gram, kan öppen operation vara ett bra alternativ. Vid detta ingrepp löses tillväxtzonerna från prostatans ytterdel, vilken alltså lämnas kvar. Denna operation är mycket effektiv, men är på kortare sikt besvärligare för patienten. Vårdtiden är för detta ingrepp oftast runt en vecka.

Resultaten vid kirurgisk behandling av godartad prostataförstoring är generellt sett utmärkta. Som vid all kirurgi förekommer biverkningar, men dessbättre är allvarliga komplikationer ovanliga hos en i övrigt frisk patient. Man måste dock hålla i minnet att många av de patienter som kan vara aktuella för kirurgisk behandling är äldre män med kanske flera andra sjukdomar. Dessa löper betydligt större risk.

Ett annat sätt att behandla godartad prostataförstoring på är så kallad TUMT (transuretral mikrovågstermoterapi). För denna typ av behandling krävs varken narkos eller ryggbedövning, utan proceduren kan utföras helt utan bedövning eller enbart med lokalbedövning och patienten kan gå hem några timmar efter behandlingen. Behandlade läkare sätter in en för ändamålet specialtillverkad kateter, med en inbyggd mikrovågsantenn, via urinröret. Efter att korrekt läge av antennen har bekräftats hettas prostatan upp med mikrovågor i syfte att åstadkomma vävnadsdöd. Allvarliga biverkningar är mycket sällsynta. De flesta patienter, dock ej alla, med godartad prostataförstoring kan få mikrovågsbehandling. Särskilt attraktiv blir naturligtvis metoden för patienter med andra samtidiga sjukdomar som gör det tveksamt med operation. Dock får patienten räkna med att gå med kateter en längre tid efter behandlingen.

Beteendeterapeutisk behandling av trängningsinkontinens
I primärvården inleder man inte sällan behandlingen med så kallad blåsträning som går ut på att patienten själv försöker öka intervallen mellan vattenkastningstillfällena. Patienten använder då vattenkastningsprotokollet som hjälp för att kunna följa sina framsteg. Denna strategi förutsätter en någorlunda välbevarad perception för blåsfyllnad, men även i fall av fullständigt bortfall av blåsperception kan beteendeterapi, såsom att tömma blåsan under rutinmässiga former och på givna klockslag, minska läckaget väsentligt.

Farmakologisk behandling av trängningsinkontinens
I fall av svår trängningsinkontinens kan det ibland vara omöjligt att lösa problemet med hjälp av blåsträning och då kan behandling med läkemedel bli aktuellt. I praktiken används dock för närvarande bara en typ av medel, nämligen så kallade antikolinergiska mediciner eller muskarinreceptorhämmare. Här finns flertalet läkemedel att tillgå. Dygnskostnad för behandlingen ligger på cirka 10 kronor. Från att läkaren tidigare varit hänvisad till endast ett fåtal preparat finns det nu flera på marknaden. Läkemedlen är effektiva för vissa patienter, men för andra kan behandlingen försvåras av olika typer av biverkningar. Dessa innefattar bland annat förstoppning och synrubbningar, men det vanligaste skälet till behandlingsavbrott är muntorrhet. Sedan halvårsskiftet 2013 är också beta-3-adrenerga agonisten mirabegron (Betmiga®) tillgänglig för indikationen överaktiv blåsa med eller utan trängningsinkontinens.

Sedan några år är botulinumtoxin godkänt för indikationen neurogen överaktiv blåsa med inkontinens. Senare års studier av intramuskulära injektioner av botulinumtoxin i detrusorn har visat god tolerabilitet och bra klinisk effekt på urininkontinens. Den här kemiska denervationen är emellertid inte permanent; injektionen måste i regel upprepas efter fyra till sex månader.

Patienten kan emellertid, efter botulinumtoxininjektioner, utveckla blåstömningsproblem och därför måste patienten få noggrann information innan injektion, liksom att patienten får träna självtappning och förklara sig villig att tillämpa detta i händelse av försämrad blåstömning.

Akut maximal funktionell elektrisk stimulering (AMFES) är en elektrofysiologisk behandling som kan användas vid neurogen blåsrubbning. Den är noninvasiv och i praktiken helt i avsaknad av allvarliga eller irreversibla biverkningar. Rapporterad behandlingseffekt varierar påtagligt från bra till dålig.

Ett möjligt alternativ för behandling av trängningsinkontinens är så kallad sakral neuromodulering. Det har visat sig att verkningsmekanismen bakom neuromodulering är en påverkan på afferenta nervbanor hela vägen upp till kortikal nivå. Via en extern elektrisk stimulering görs ett test under loppet av några dagar, och får man en betydande reduktion av dominerande symtom kan man sedan gå vidare med permanent implantation. Metoden har visat sig vara effektiv för cirka 75 procent av de patienter som behandlas. Det har också visat sig att det går att behandla äldre patienter med sakral neuromodulering. Behovet av revision, och i värsta fall explantation, ligger på resonabel nivå men är ändå inte negligerbar.

Behandling av överaktiv blåsa med rekonstruktiv kirurgi
I svåra, väl utvalda, fall med trängningsinkontinens på neurogen bas kan en så kallad blåsförstoring vara ett lämpligt val. Detta är en operation som bygger på att blåsan klyvs varefter man sätter in ett avsnitt av tunntarmen som ett bälte mellan blåshalvorna. Metoden är mycket effektiv vid svår blåsöveraktivitet.

Ibland kan det vara omöjligt att åstadkomma en acceptabel funktion genom blåsförstoring och i sådana fall kan urinavledning vara en möjlig lösning på problemet. Detta kan göras antingen som en avledning med en stomipåse på magen eller genom att tillverka en ny urinblåsa av tarm som fästes innanför bukväggen och som patienten själv får tappa med en kateter fem till sex gånger per dag. Sådana här operationer används först när inga andra möjligheter står till buds. Livslång kontroll är nödvändig efter dessa former av ingrepp.

Bakgrund och epidemiologi

Förvärvad ansträngningsinkontinens är mycket vanligare hos kvinnor än hos män. Hos mannen beror tillståndet nästan alltid på någon sorts skada på sfinkterkomplexet eller dess innervation. Ett vanligt exempel på kirurgisk behandling som kan resultera i sfinkterdysfunktion, med därav följande ansträngningsinkontinens, är radikal prostatektomi och här har man identifierat ett flertal riskfaktorer av vilka kan nämnas hög ålder, bilateral resektion av nerv-kärlsträngen samt anastomosstriktur med efterföljande incision.

Ansträngningsinkontinens kan emellertid i sällsynta fall också uppträda hos mannen efter TUR-P, öppen adenomenukleation av prostata samt annan radikal bäckenkirurgi för cancersjukdom. Naturligtvis kan andra typer av svåra bäckenskador ge upphov till svår ansträngningsinkontinens, såsom exempelvis fallolyckor från hög höjd, trafikolyckor, allvarliga arbetsplatsolyckor samt krigsskador eller misshandel.

De senaste decennierna har den diagnostiska aktiviteten med avseende på prostatacancer ökat markant och med detta har följt en påtaglig ökning av antalet prostatektomier, helt enkelt en ökad kirurgisk aktivitet för fler och äldre män. Det är rimligt att anta att detta i sin tur kommer att föra med sig en ökad förekomst av manlig ansträngningsinkontinens.

Etiologi och patogenes

Den exakta patogenetiska mekanismen är inte helt klarlagd, och kan nog faktiskt variera från patient till patient. I vissa fall är det troligen en direktpåverkan med skada och ärrbildning i själva sfinkterkomplexet, medan det i andra fall kan vara en mer renodlad skada på nerverna i lilla bäckenet.

Diagnostik och undersökning

Även vid ansträngningsinkontinens är en noggrann anamnes av största vikt. Miktionslistor och blöjvägningsprotokoll ingår primärt i diagnostiken. Om kirurgisk korrektion övervägs så bör patienten underkastas en fullskalig urodynamisk undersökning, inklusive fyllnadscystometri, samt en uretrocystoskopi. Uretratryckprofilmätning bör också övervägas i dessa svåra fall.

Behandling av manlig ansträngningsinkontinens

Den primära behandlingen av detta tillstånd utgörs av knipövningar och alla patienter som genomgår radikal prostatektomi bör instrueras att göra sådana övningar. I vissa fall kan detta som enda åtgärd hjälpa bra och man bör vänta minst ett halvår efter operation innan kirurgisk intervention mot inkontinensen tas upp till diskussion.

Duloxetin är godkänt för behandling av måttlig till svår ansträngningsinkontinens hos kvinnor, men används också på män med inkontinens efter prostatektomi. Läkemedlet har väldokumenterade centralnervösa effekter. Biverkningar, framför allt gastrointestinala sådana, noteras framför allt tidigt i behandlingsförloppet.

Periuretrala injektioner är metoder som kan övervägas om inte läckaget är alltför uttalat. De injektionsmedel som används är GAX-kollagen, silikon och dextranomerpartiklar i hyaluronsyra. Vid inkontinens efter prostatektomi injiceras medlet distalt om anastomosområdet via uretra under cystoskopisk kontroll. Behandlingsresultaten varierar men ligger mellan 50 och 60 procent förbättrade. Samtliga medel har en tendens att försvinna ur kroppen med tiden. Ingreppet kan utföras polikliniskt, i lokalanestesi och har mycket liten risk för biverkningar. En annan fördel med injektionsteknikerna är att de inte hindrar annan typ av kirurgisk behandling, om patienten inte blir förbättrad efter injektionsbehandlingen.

Vid svårare ansträngningsinkontinens kan funktionen ersättas med en så kallad artificiell sfinkter. Utrustningen består av tre delar: sfinkterkuffen som läggs runt uretra och består av expanderbara silkonkuddar som trycker ihop uretra på ett mjukt sätt, pumpen som patienten öppnar sfinktern med vid miktion, och som placeras i pungen, samt den tryckreglerande reservoaren som uppehåller ett konstant tryck i systemet och som placeras i bukhålan. På män fungerar metoden väl, knappt 90 procent av patienterna blir helt fria från läckage eller väsentligt förbättrade, men utrustningen är dyr och det är ganska vanligt med reoperation på grund av tekniska eller andra problem. Som ett alternativ till artificiell sfinkter har under senare år utvecklats en teknik där man via centimeterlånga snitt i perineum opererar in två små ballongkatetrar i anslutning till proximala uretra. Metoden kallas för pro-ACT (adjustable continence therapy). Den principiella tanken bakom tekniken är i stort sett densamma som för injektion av expansionssubstanser.

Att behandla manlig ansträngningsinkoninens med slyngplastik är en ny teknik där det ännu inte finns långtidsresultat. Metoden är intressant och liknande den för kvinnor. En slynga läggs runt bulbära uretra och utgör på så sätt ett stöd som minskar läckaget. Metoden förutsätter åtminstone partiellt bevarad sfinkterfunktion och är olämplig vid läckage efter TURP, men däremot lämplig för postprostatektomiläckage, under förutsättning att patienten inte också fått strålbehandling.

Referenser

Buser N, Ivic S, Kessler TM, Kessels AG, Bachmann LM. Efficacy and Adverse Events of Antimuscarinics for Treating Overactive Bladder: Network Meta-analyses. Eur Urol. 2012; 62: 1040-60

Coyne KS, Sexton CC, Thompson CL, Milsom I, Irwin D, Kopp ZS, Chapple CR, Kaplan S, Tubaro A, Aiyer LP, Wein AJ. The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) in the USA, the UK and Sweden: results from the Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) study. BJU Int. 2009; 104: 352-60.

Diokno AC, Sampselle CM, Herzog AR. Prevention of urinary incontinence by behavioral modification program: a randomized, controlled trial among older women in the community. J Urol 2004; 171: 1165-71.

Edlund C, Fall M,  Peeker R. Funktionella störningar i nedre urinvägarna. In: Urology, eds. Damber J-E, Peeker, R. 2nd ed., Studentlitteratur, Lund, 2012.

Malmsten UG, Molander U, Peeker R, Irwin DE, Milsom I. Urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms: a longitudinal population-based survey in men aged 45-103 years. Eur Urol. 2010; 58: 149-56.