Erektil dysfunktion, ED (Impotens)
Erektil dysfunktion (ED), eller impotens (vilket är en missvisande term eftersom impotens beskriver en mer allmän oförmåga), kan definieras som oförmåga att få och upprätthålla en erektion som är tillräcklig för att genomföra ett samlag. En annan definition talar snarare om att erektionen skall ”möjliggöra en för paret (individen) tillfredsställande sexuell aktivitet”.
FORTBILDNING: Hypogonadism – Genom att följa ett patientfall får du den senaste kunskapen om symtomgivande testosteronbrist »
Bakgrund och epidemiologi
Erektionsproblem är vanligt; över hälften av alla män mellan 40 och 70 år upplever av och till någon form av erektionsproblem och besvären ökar med stigande ålder. Totalt i åldersgruppen 40–70 år anges att cirka 20 procent har lindriga erektionsproblem, 25 procent har måttliga besvär och 10 procent har helt tappat förmågan till erektion. Den drabbade mannen upplever i regel ED som mycket negativt och känslor av nedstämdhet, otillräcklighet, oro, ilska och frustration är vanliga. Mannens partner drabbas också av hans sexuella problem.
Etiologi, patogenes och klinisk bild
Somatiska orsaker, inklusive hjärt-kärlsjukdomar och diabetes, anses orsaka cirka 80 procent av all ED, medan resterande 20 procent betingas av psykologiska störningar. Ganska ofta finns både somatiska och psykogena faktorer av betydelse för den uppkomna sviktande erektionen.
För patienter med avancerad hjärt-kärlsjukdom har mer än 30 procent total erektil dysfunktion och mer än 50 procent ED av varierande grad. Diabetiker utgör en högriskgrupp för erektil dysfunktion bland annat på grund av neuropati, medförande försämrad neuronal signalering mellan nervceller och de glatta muskelcellerna i penis svällkroppar. Även dålig sockerinställning hos diabetiker försämrar den erektila funktionen. Också rökare är överrepresenterade bland de sökande för erektionsproblem. En försämrad endotelcellsfunktion hos dessa tre grupper kan vara den gemensamma nämnaren.
Det är välkänt att såväl hypertonisjukdomen som dess behandling kan leda till en erektil dysfunktion. Även moderna läkemedel mot depression (SSRI-preparat) kan störa sexuallivet, ibland i form av störd lust eller orgasmupplevelse, men även ED kan förekomma. När erektil dysfunktion har somatiska orsaker brukar besvären utvecklas under en lång tid.
Större kirurgiska ingrepp i lilla bäckenet, som till exempel radikal prostatektomi eller cystektomi, leder inte sällan till erektionsproblem i efterförloppet. Somatiskt orsakad ED är ofta associerad med att spontana och naturliga erektioner, på natten och morgonen, försvinner eller minskar. Lusten är dock ofta oförändrad och mannen kan få utlösning och orgasm utan att erektionen fungerar.
Psykiskt orsakad erektil dysfunktion utvecklas ofta plötsligt och nattliga erektioner och så kallat morgonstånd kvarstår. Dessa patienter kan i allmänhet få erektion genom onani och under förspelet, men strax innan eller under till exempel ett samlag upphör erektionen. (Se bild för diagram av orsaker bakom erektil dysfunktion.)
Faktorer som beröring, syn- och hörselintryck, sexuella fantasier och omedvetna tankar framkallar normalt erektion och förutsätter fysiologiska halter i blodet av det manliga könshormonet testosteron. Brist på testosteron kan således medföra försämrad sexuell lust, men också ED är vanligt då testosteron förstärker de mekanismer som leder till fysiologisk erektion. De sexuellt stimulerande faktorerna påverkar hjärnans erektionscentrum i hypotalamus, från vilken signaler skickas via ryggmärgen till penis svällkroppar.
Svällkropparnas glatta muskelceller relaxeras genom att kväveoxid som signalsubstans frisätts, varvid penis blodfylls. De blodfyllda svällkropparna komprimerar venerna så att blodet inte kan flöda ut från penis. Den så uppkomna erektionen kvarstår i normalfallet tills mannen uppnår orgasm och utlösning.
Vid erektion sker en omvandling av ämnet guanosintrifosfat (GTP) till cykliskt guanosinmonofosfat (cGMP), vilket är den intracellulära signalsubstans som ger upphov till muskelrelaxationen i penis. Höga halter av cGMP finns således i penis och är en av förutsättningarna för uppkomst av erektion. Fosfodiesteras typ 5 (PDE5) är det enzym som sedan ansvarar för nedbrytningen av cGMP och är således ett enzym vars aktivitet motverkar erektion.
Vad vet du om biosimilarer?
Vi på NetdoktorPro vore tacksamma om du ville genomföra enkäten som bara tar några minuter. Du får samtidigt uppdaterade kunskaper om t ex vad som krävs för att en biosimilar ska godkännas, skillnaden mellan ett generiskt läkemedel och biosimilarer och vad som egentligen menas med en "switch".
Diagnostik
Ofta är anamnes och en enkel fysikalisk undersökning tillräcklig vid utredning av män med erektil dysfunktion. Anamnesen fokuserar på förekomst av diabetes mellitus, hjärt-kärlsjukdom, neurologiska symtom, psykologiska besvär, övervikt, tidigare kirurgi samt eventuella mediciner som kan ha biverkningar vad gäller sexuell funktion liksom missbruk av tobak, alkohol och droger, inklusive anabola steroider. För att definiera patientens erektionsstörning tas en kort sexualanamnes. Skattningskalor för ED kan ibland vara till hjälp vid diagnostik. En ofta använd skattningsskala är International Index of Erectile function (IIEF) vilken också finns i en förkortad version, IIEF-5.
Den fysikaliska undersökningen är fokuserad på yttre genitalia, prostata samt manliga köns- karaktäristika såsom muskulatur, hull och kroppsbehåring. Laboratoriemässigt är det ofta tillräckligt att kontrollera fasteblodsocker. Om det samtidigt föreligger en libidostörning och/eller uteblivna nattliga och spontana erektioner, kan en testosteronanalys ibland vara motiverad.
Om det finns allvarliga interpersonella problem med partnern eller om man finner andra allvarliga psykologiska eller sociala störningar, är det lämpligt att involvera psykolog, sexualrådgivare eller sexolog i terapin.
Differentialdiagnoser
Några egentliga differentialdiagnoser till ED finns inte. Däremot kan ED vara första symtomet på andra sjukdomar (se ovan).
Behandla erektil dysfunktion
-
Farmakologisk behandling är numera i regel förstahandsalternativ för behandling av erektil dysfunktion.
Den grupp av läkemedel som dominerar den perorala behandlingen är fosfodiesteras typ 5-hämmare (PD5 inhibitorer). På den svenska marknaden finns flera preparat med denna funktion; sildenafil, tadalafil, vardenafil och avanafil. Det är kontraindicerat för samtliga preparat av denna typ att samtidigt medicinera med nitroglycerinpreparat. Vid sexuell stimulering verkar dessa läkemedel genom att blodkärlen i penis slappnar av på grund av minskad nedbrytningen av cGMP (se ovan), medförande att blod kan fylla penis svällkroppar. Därigenom förbättras den erektila funktionen. Dessa läkemedel fungerar endast om intakt innervation av penis svällkroppar finns, således är effekten ofta sämre vid ED orsakad av till exempel radikal prostatektomi. -
För många patienter är intrakavernös injektionsbehandling med prostaglandin E1 en effektiv och beprövad behandling. Den glatta muskulaturen i penis svällkroppar relaxeras av prostaglandin. I sällsynta fall kan injektionsbehandling ge upphov till erektionssmärta och någon enstaka gång kan patienten få en persisterande erektion (priapism). Om detta sker bör patienten söka specialisthjälp. Alprostadil som är den akiva substansen vid intrakavernös behandling kan också tillföras med hjälp av ett intrurethralt stift (Bondil) eller som en lösning som droppas in i urinrörsmynningen (Vitaros). Ett annat injektionspreparat är Invicorp som möjligen ger mindre smärta vid injektion.
-
Behandling med hjälp av sexologiskt utbildad terapeut är ibland av värde genom att patienten erbjuds hjälp att integrera sexualiteten i sin livssituation. Denna behandling kan ske bland annat genom så kallad sensualitetsträning som syftar till att minska patientens/parets prestationsångest. Hos unga män är ”sexterapi” ofta ett bättre alternativ än att slentrianmässigt ordinera läkemedel, framför allt hos män med störd kroppsuppfattning.
-
Med hjälp av pubisring och vakuumerektionspump kan patienten få en förbättrad erektion. Den ökade rigiditeten åstadkommes genom en lätt venös stas av penis med hjälp av att en elastisk gummisnodd (pubisring) träs över penisbasen. Pubisringen kan med fördel kombineras med vakuumerektionspump eller injektionsbehandling. En vakuumpump består av en plastcylinder som appliceras runt penis och där vakuum kan fås med en pump. Genom undertryck blodfylls penis och blodet kan sedan hållas kvar med hjälp av den stas som åstadkommes med pubisringen.
-
Kirurgisk behandling av erektil dysfunktion är numera mycket sällsynt och reserveras enbart till patienter där alla andra metoder misslyckats. Behandlingen utgörs i första hand av inläggning av penisimplantat vilka finns i två typer: semirigida och hydrauliska penisimplantat. Semirigida implantat placeras i svällkropparna och erektionen blir kontinuerlig, men kan positioneras stabilt i olika lägen, till exempel böjd nedåt eller rakt upp. Hydrauliska implantat består av två cylindrar som placeras i vardera svällkroppen. Dessa implantat är förbundna till en vätskereservoar och en pumpmekanism som gör det möjligt att förflytta vätskan mellan cylindrar (erektion) och reservoar. Vid all implantationskirurgi är infektionsrisken relativt stor. Ganska ofta leder infektioner till att implantatet måste avlägsnas.
Prognos
Prognosen förbättras om bakomliggande orsak till patientens erektil dysfunktion kan uppdagas och behandlas optimalt.
Komplikationer
Sjukdomen som sådan ger inga egentliga komplikationer förutom oförmågan till erektion och samlag samt de psykogena/psykiatriska diagnoser som kan uppstå som en följd av patientens ED. Komplikationer är snarare sekundära till behandlingen såsom priapism, överdoseringar, läkemedelsrelaterade biverkningar, komplikationer till inplantat, injektioner etc.
Läs mer
Behandlingsrekommendation från Läkemedelsverket
Guidelines från European Association of Urology, 2010
ICD-10
N48.4 - Erektil Dysfunktion
Referenser
Arver S, DamberJ-E, Giwercman A /RED.) Andrologi, 2017, Studentlitteratur.
Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters (EDS) Campbell-Walsh Urology, ninth edition, vol 1-4, 2007, Saunders Company.
Damber J-E, Peeker R (RED.) Urologi, 2006, Studentlitteratur
Borgquist R, Gudmundsson P, Winter R, Nilsson P, Willenheimer R. Erectile dysfunction in healthy subjects predicts reduced coronary flow velocity reserve.Int J Cardiol 2006;112(2):166-70.
Borgquist R, Leosdottir M, Nilsson P, Willenheimer R. Self-rated health and classical risk factors for coronary heart disease predict development of erectile dysfunction 25 years later. Int J Clin Pract 2008;62(2):206-13.
Greco EA, Spera G, Aversa A. Combining testosterone and PDE5 inhibitors in erectile dysfunction: basic rationale and clinical evidences. Eur Urol 2006;50(5):940-7.
Heidelbaugh JJ. Management of erectile dysfunction. Am Fam Physician. 2010;81(3):305-12.
Eardley I, Donatucci C, Corbin J, El-Meliegy A, Hatzimouratidis K, McVary K, Munarriz R, Lee SW. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med. 2010 Jan;7(1):524-40.
Hedelin H, Stroberg P. Treatment for erectile dysfunction based on patient-reported outcomes: to every man the PDE5 inhibitor that he finds superior. Drugs 2005;65(16):2245-51.
