Thoracic outlet syndrome

Definition

• Thoracic outlet syndrome (TOS): thoraxapertursyndrom.
• TOS är ett samlingsnamn för olika tillstånd som är kopplade till kompression av en eller flera neurovaskulära strukturer i thoraxaperturen. Beroende på vilken struktur som är påverkad så delas TOS ofta in i en neurogen, venös eller arteriell variant.

Bakgrund och epidemiologi

• Den neurogena varianten är vanligast och utgör cirka 95 % av alla TOS.
• Arteriellt TOS och venöst TOS är betydligt ovanligare.
• Neurogent och venöst TOS är vanligast förekommande i åldern 14–50 år, medan patienter med arteriellt TOS ofta är något äldre.

Orsak och sjukdomsmekanism

• Nervstrukturer och kärl passerar ut från bröstkorgen mot armen i thoraxaperturen. 
• Kompression kan förekomma i tre olika områden:
  • Skalenustriangeln
  • Kostoklavikulära rummet
  • Pectoralis minors område
• Vid neurogent TOS är det ofta den distala delen av plexus brachialis som är påverkad, medan v.subclavia eller a.subclavia är komprimerad vid de respektive vaskulära varianterna.
• Underliggande orsaker till att utrymmet är trångt kan vara förvärvade eller medfödda, samt dynamiska eller statiska. Exempel är förekomst av cervikala revben, skada på nyckelbenet, kronisk inflammation och variationer i muskelanatomin. 

ICD-10

• G54 Sjukdomar i nervrötter och nervplexus
  • G54.0 Sjukdomar i brakialplexus

Anamnes och kliniska fynd

• Symtomen kan debutera smygande efter repetitiva aktiviteter, som till exempel arbete med armarna över axelnivå, eller uppkomma mer plötsligt, till exempel efter ett trauma mot nacken.
• I status bedöms neurolog- och kärlstatus i armarna, nacken bör också undersökas. 
• De mest framträdande symtomen beror på vilken typ av TOS som föreligger:
  • Smärtor, domningar, parestesier och tyngdkänsla i den påverkade armen är vanliga symtom
  • Vid neurogent TOS kan symtomen vara vaga och ibland generaliserade till hela armen 
  • Symtom på tromboemboliska komplikationer som ensidig armsvullnad eller distal ischemi är ibland den första sökorsaken vid venöst respektive arteriellt TOS 

Utredning av thoracic outlet syndrome

• Diagnosen baseras i första hand på anamnes och kliniska fynd.
• Slätröntgen av halsrygg och thorax rekommenderas i de flesta fall i första hand.
• Beroende på vilken typ av TOS som misstänks kan olika undersökningar vara indicerade, såsom MRT/DT, neurofysiologisk undersökning och/eller ultraljud med duplex. 
• Vid misstanke om tromboemboliska komplikationer bör patienten utredas akut.

Differentialdiagnoser

• Axeltendinopatier.
• Fibromyalgi.
• Cervikalt diskbråck/radikulopati.
• Spinal stenos.
• Karpaltunnelsyndrom.
• Epikondylalgi.
• Angina pectoris.
• Somatoformt syndrom.

Behandling av thoracic outlet syndrome

• Beror på underliggande orsak och är enbart relevant hos symtomatiska patienter.

Fysioterapi

• Vid neurogent TOS rekommenderas ofta fysioterapi i första hand. 

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt smärtstillande.
• Vid trombos bör trombolys ske så snart som möjligt. 

Kirurgi

• Med kirurgi avses någon variant av så kallad dekompression där utrymmet i thoraxaperturen utökas. 
• Vilken typ av dekompression som utförs och vilka strukturer som åtgärdas beror bland annat på vilken bakomliggande patologi som har identifierats. 
• Vid de vaskulära varianterna minskar recidivrisken med kirurgi, medan effekten vid neurogen TOS är betydligt mer tveksam.

Förlopp

• Kan debutera akut efter en skada, men vanligtvis är utvecklingen smygande.

Prognos

• Prognosen vid neurogent TOS varierar stort mellan olika studier.
• Vid vaskulärt TOS är prognosen efter kirurgi i regel god.

Komplikationer

• Tromboembolier vid vaskulärt TOS.
• Postoperativa komplikationer med bland annat nervskador förekommer. 

Källor

• Cavanna AC, Giovanis A et al. Thoracic outlet syndrome: a review for the primary care provider. J Osteopath Med. 2022 Aug 29;122(11):587-599. doi: 10.1515/jom-2021-0276. PMID: 36018621 PubMed
• Povlsen B, Hansson T el al. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 26;2014(11):CD007218. doi: 10.1002/14651858.CD007218.pub3. PMID: 25427003 PubMed
• Goshima K. Overview of thoracic outlet syndromes. UpToDate, last updated Mar 20, 2023. www.uptodate.com