Lumbago

Definition

Lumbago är egentligen en rent deskriptiv diagnos (översatt: smärta i ländryggen). Vanligast används beteckningen på akut lumbago, ryggskott, oftast övergående inom 1-2 veckor. Om besvären bestått i 2 veckor – 3 månader betecknas de som subakuta. Som kronisk lumbago brukar ländryggssmärta som varat > 3 månader betecknas. Lumbago-ischias innefattar ländryggssmärta med utstrålning till benet/n (se rubr Diskbråck).

Bakgrund och epidemologi

Den akuta lumbagoattacken kommer oftast i samband med en (inte alltid excessiv) rörelse och upplevs som en låsning i ryggen med kraftig smärta i nedre ländryggen, ibland strålande ner i övre delen av låret. Låsningen skapar oftast ett framåtböjt (och ibland sidoböjt) läge. Man kan ha så ont att man inte kan ta sig ur sängen ett par dagar men oftast minskar den akuta smärtan snabbt, och försvinner mer eller mindre inom 1-2 veckor. För en del blir ländryggssmärtan bestående som kronisk lumbago och för en del kan återfall i akut lumbago uppträda med likartad symtombild. Alla söker inte sjukvård så incidens- och prevalenssiffror finns inte men studier har visat att mellan 70 och 80 procent av alla individer i västvärlden kommer att få minst en episod med uttalad ländryggssmärta under sin livstid.

Etiologi och patogenes

Exakt symtomutlösande struktur är svårt att bestämma i det enskilda fallet. För en del individer betingas ryggskottet av en ruptur i anulus fibrosus, som då kan vara första steget i en diskbråcksutveckling (se rubrik Diskbråck i ländryggen) och efterhand följas av ischiassmärta men majoriteten drabbas enbart av ryggsmärta. Andra strukturer som postulerats som smärtmotorer vid lumbago är facettleder, ligament och muskulatur. I den kliniska bilden förekommer i praktiken nästan alltid en kramp/spasm i ryggmuskulaturen/paravertebralmuskulaturen.  

Klinik

Akut lumbago, det akuta ryggskottet, utlöses alltså från ett ländryggssegment eller från muskulatur/ligament, och som förklaring till eller som bidragande orsak till den kraftiga smärtan och låsningen finns alltså en förhöjd muskeltonus. Eftersom besvären oftast är snabbt självläkande finns inte så mycken forskning angående åkomman men en undersökning där magnetkameraundersökning utfördes under pågående lumbagoattack kunde inte påvisa några underliggande abnormiteter som förklaring till symtombilden. Hos den mindre grupp där besvären går över i kronisk lumbago finns det i många, men inte alla, fall en koppling till diskdegeneration +- facettledsartros. En subgrupp av patienter med kronisk ländryggssmärta har det som numera betecknas som segmentell eller diskdegenerativ smärta, vilken i typfallet kommer vid belastning av ryggen och minskar/försvinner i liggande och också är förenad med huggande instabilitetsliknande smärta vid feltramp eller annan oförberedd rörelse av ländryggen. Individer med kroniskt rygglidande har även visat (på gruppnivå) tecken på depression, stress och låg trivsel på arbetsplatsen.

Diagnostik och undersökning

Akut lumbago: Med typisk anamnes – helt smärtfri innan en vrid/böjrörelse utlöste en kraftig smärta i ländryggen - är diagnosen i princip klar. Objektivt en smärtpåverkad person som är blockstel i ländryggen och inte har radierande symtom. Ofta svårundersökt pga smärtan. Urinprov för att utesluta hämaturi pga njursten samt CRP för att utesluta infektiös genes kan vara rimligt i akutskedet liksom kontroll av kroppstemperatur. Varningsflaggor som kan föranleda snabb utredning: Ålder >65 år och/eller känd osteoporos eller långvarig cortisonmedicinering (kan vara spontankompressionsfraktur i kota), feber (kan tyda på infektion i disk/kota), malignitet i anamnesen (kan röra sig om metastas), barn. Kronisk lumbago: Långdragen ländryggssmärta (>2-3 månader). Anamnestiska ledtrådar: Belastningsrelaterad ländryggssmärta och instabilitetskänsla i ryggen med smärtreduktion/frihet i liggande talar för segmentell smärtproblematik. Uttalad morgonstelhet kan bero på sacroiliit, tex Mb Bechterew. Dygnet-runt värk/nattvärk kan tala för allvarligare genes. Klinisk undersökning av ryggen inklusive palpation efter maximal ömhet. Sacro-iliacaledstester. Undersökningar: Magnetkameraundersökning. Hb, SR, CRP, ev reumaprover och HlA-B27 (om den kliniska bilden eller hereditär belastning ger misstanke på inflammatorisk ryggsjukdom).

Differentialdiagnoser

Njursten, sacroiliit, diskit/spondylit, tumörsjukdom, kotkompression, spondylolys+-spondylolistes,

Behandling

Akut lumbago: Noggrann undersökning och information om det vanligen godartade förloppet. Vid mycket uttalad smärta möjligen vila 1-2 dagar men information om att ryggen mår bäst av att vara i rörelse är essentiell. Analgetika efter behov, ryggsmärtan är i regel ingen varningssignal på allvarligt fel utan ryggen mår bättre om smärtstillande medicin ökar möjligheten till rörelse och aktivitet. I första hand paracetamol upp till 4 g per dag, ev NSAID preparat som tillägg (Naproxen, Brufen, Diklofenak etc) om inga kontraindikationer. Muskelavslappnande (typ Paraflex) upp till tre gånger dagligen kan vara till hjälp om muskalkrampen är uttalad. Är denna behandling otillräcklig kan starkare preparat (Citodon eller kortverkande morfinpreparat) övervägas tillfälligt.  Obs att Citodon innehåller paracetamol så denna dosering måste då halveras. Ny uppföljning på mottagningen inom 10-14 dagar om inte smärtorna är på väg i regress. Vid typiska lumbagobesvär kan både sjukgymnast och ev chiropraktor eller naprapat vara till hjälp.                                          

Kronisk lumbago: Förnyad undersökning av patienten + noggrann smärtanalys. Sjukgymnastkontakt (har oftast redan initierats).Magnetkameraundersökning av ländryggen.  Om patienten fortfarande har uttalade (ev arbetsförhindrande) besvär finns följande möjligheter:

Multimodal smärtbehandling (genomgång och behandling av team med läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut och kurator eller psykolog). Innefattar information, behandling, individualiserad träning, genomgång av smärt- och stresshanteringsstrategier etc.

Kognitiv beteendeterapi, KBT: Behandling (enskilt eller i grupp) av psykolog som strävar till att lära hur man lever med och hanterar sin smärta och bearbetar rörelserädsla.                             Operativ behandling: Om övriga vägar inte varit framgångsrika och om det rör sig om en mekanisk, segmentell, smärta, och magnetkameraundersökningen påvisat en kotbågsdefekt, spondylolys, med eller utan kotglidning, spondylolistes, eller en uttalad disksammansjunkning på en eller två nivåer (drabbar oftast de nedersta segmenten i ländryggen) så kan kontakt med ryggkirurgisk specialist etableras för att diskutera en steloperation (eller, i lämpade fall, en diskprotesoperation). Det är en ganska omfattande operation som kräver förståelse, motivation och flitig rehabträning från patientens sida. I vårt land utför 600-800 sådana operationer årligen och c:a 70 procent av dessa patienter blir nöjda och upplever uttalad smärtreduktion.

Prognos

Prognosen för akut lumbago är som nämnts god beträffande tillfrisknande. Beträffande kronisk lumbago, som då kan stå för olika anatomiska förändringar, är prognosen avsevärt mera variabel, och blir sämre ju längre smärtproblematiken pågått. Primära psykiska pålagringar disponerar för ryggbesvär och långvariga ryggbesvär kan ge sekundära psykiska och/eller psykologiska pålagringar och man riskerar landa i en etablerad sjukroll. Av dessa skäl har relativt tidig intervention med MMS och KBT, ovan nämnda, initierats med målsättning att erbjudas efter tre månaders problem. Även för operativ behandling blir prognosen betydligt sämre om besvären har pågått i åratal.

Särskilda och/eller förbyggande råd

I viss omfattning är dispositionen för ryggbesvär ärftligt betingad men det man själv kan påverka inom sina givna förutsättningar är att leva ett fysiskt aktivt liv, gärna med riktad rygg- och bukmuskelträning och undvika övervikt och avstå från rökning. Detta garanterar inte befrielse från ryggbesvär men då har man själv gjort det som är möjligt för att minska risken. Om man genomgår operativ behandling av typ steloperation så efterföljs denna av lång tids rehabträning. Många som gjort detta fortsätter med det under kommande år och upplever att de både ryggmässigt och allmänt mår mycket väl av det.

Vidare information

Svensk Ryggkirurgisk Förening

Swespine, det svenska ryggkirurgiregistret

Degenerativ ryggsjukdom

ICD-10

M54.5 M99.1K

Referenser

Choi HK,  Gwon HJ , Kim SR, Park CS, Cho BJ: Effects of active rehabilitation therapy on muscular back strength and subjective pain degree in chronic lower back patients. J Phys Ter Sci 2016: 28(10) 2700-02

Chou  R, Huffman LH, American Pain Society: Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence. Ann Intern Med 2007: 147(7): 505-14

Gaudin D, Krafcik BM, Mansour TR, Alnemari A: Considerations in spinal fusion surgery for chronic lumbar pain: Psychosocial factors, rating scales, and perioperative patient education. A review of the literature. World Neurosurg 2016: DOI 10.1016/j.wneu.2016 10 124 (e-pub ahead of print)

Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RJWG, Guzman J, van Tulder MW: Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014:9

SBU. Ont i ryggen, ont i nacken. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2000. SBU-rapport 145/1-2

Strömqvist B, Fritzell,P, Hägg O, Knutsson B, Gerdhem P, Abbott A, Songsong A: Uppföljning av ryggkirurgi i Sverige. 2015: 1-54. ISBN 978-91-88017-06-2

Verhagen AP, Downie A, Popal JN, Maher C, Koes BW: Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. Eur Spine J 2016: 25(9) 2788-802