Långvarig smärta hos barn

Förekomst

Långvarig smärta är sannolikt lika vanligt hos barn och ungdomar som hos vuxna – även om siffrorna varierar stort beroende på sjukdomsbild och smärtnivå samt tillämpliga definitioner. I ett internationellt perspektiv har cirka 20 procent av alla barn och ungdomar långvarig eller återkommande smärta av olika typer (för svenska barn finns inga motsvarande siffror tillgängliga).

Huvudvärk, buksmärta och muskuloskeletala smärttillstånd dominerar. Förekomsten ökar med åldern upp till 18 år. Flickor rapporterar oftare smärta än pojkar, vilket även gäller för vuxna.

Vad är speciellt med smärta hos barn?

Utgångspunkten är att barn upplever själva smärtan på samma sätt som vuxna. Skillnaden mellan barn och vuxna handlar främst om smärthanteringsförmåga och social kontext.

Smärthanteringsförmåga

Smärthanteringsförmåga är en egenskap som utvecklas med åldern. Från början, hos en nyfödd, går varje smärtimpuls oförmedlad över i en agiterad reaktion: spädbarnet spänner sig och gråter högljutt. I vissa situationer, till exempel vid långvariga smärtstimuli, kan också en apatisk reaktion inträda. Senare utvecklas smärthanteringsförmågan av framförallt två faktorer:

1.Den allmänna kognitiva mognadsprocessen gör det så småningom möjligt för barnet att distansera sig till känslan smärta, att relatera till sammanhanget och att ta in förklaringar från vuxna – och därmed kunna skapa kontroll. Detta gör det möjligt att reagera på ett individuellt och situationsanpassat sätt.

2.Erfarenheter av smärta summeras och präglar ett individuellt reaktionsmönster. Det tycks spela roll huruvida en smärtupplevelse ”traumatiserar” barnet psykiskt eller inte, förutom genom direkt skadeberoende mekanismer, där även psykosociala faktorer såsom känsla av kontroll, integritetskränkning och stöd från vuxna spelar in.

Att vara utsatt för smärta under en episod kan leda till ökad eller minskad smärthanteringsförmåga vid nästa smärttillfälle. Vad som avgör åt vilket håll utvecklingen går är ofta svårt att veta. Det verkar som om situationer med stark smärtstimulus, där barnet tappar kontrollen över situationen och sina egna (panikartade) reaktioner - och där även stödet från omgivningen saknas - leder till sämre smärthanteringsförmåga framöver. En sådan situation kan kallas psykiskt traumatiserande.

Sedan finns det den motsatta situationen, där ett barn utsätts för samma smärtstimulus som ovan, men under optimala förutsättningar (god förberedelse, bra stöd från omgivningen etc) och utan panikreaktion - där kan man se en ökning av smärthanteringsförmågan vid nästkommande tillfälle med smärta.

Det ovanstående är erfarenheter främst från den akuta smärtan, men de kan även överföras till den långvariga smärtan. Smärthanteringsförmågan kan, som sagt, variera mycket - ångest, brist på kontroll (till exempel oklar smärtorsak) och lågt stöd från omgivningen försämrar förutsättningarna. Akut smärta är oftast en del av bilden, antingen i början av den långvariga smärtan eller också som återkommande episoder i form av procedursmärta, postoperativ smärta, migrän, mensvärk, subileusattacker etc. Den långvariga smärtans hantering präglas då till stor del av hur de akuta smärtepisoderna förlöper och hanteras.

Social kontext

Barn är från början emotionellt ”sammanbundna” med sina föräldrar och eventuellt syskon. Det sociala sammanhanget har stor betydelse för hur ett barn upplever långvarig smärta. Föräldrar och andra närstående verkar som förebilder även i detta sammanhang. Exempelvis ses fibromyalgi i ökad frekvens hos barn där ena föräldern har den diagnosen, nästan som en ärftlighet. En allmän ängslighet med passivt reaktionsmönster vid påfrestningar av olika slag hos förälder som överförts till barnet eller som föräldrarna aktivt lär ut till barnet kan förstärka ”den onda smärtcirkeln” vid långvarig smärta: ett barn med exempelvis ont i ryggen ”ska sluta träna och stanna hemma” – barnet tappar det sociala umgänget, saknar framgångsupplevelser inom idrott och hamnar kanske efter i skolan, vilket kan leda till att barnet blir socialt utanför, fysiskt försvagat och får krav på sig att läsa in extra mycket i skolan, vilket i sin tur kan leda till att barnet blir deprimerat, stressad och rädd – och får mer ont…

Extra komplicerat kan situationen bli när vanliga tonårssvårigheter, såsom den naturliga separationsprocessen från föräldrarna, sammanträffar med långvarig smärta. Då kan smärtan få en komplicerad social roll för tonåringen, där så kallad sekundär sjukdomsvinst kan försämra prognosen. 

I det positiva fallet har barnet kunnat se hur föräldrarna hanterade smärta på ett bra och aktivt sätt – och får då stöd att leva sitt liv och utvecklas trots smärta.

Behandling

Läkemedelsbehandling

Barn är under utveckling och har hela livet framför sig, vilket innebär att all typ av läkemedelsbehandling på lång sikt bör ifrågasättas. Samtidigt måste detta vägas mot smärtans konsekvenser. I likhet med andra läkemedel kan analgetika sakna godkännande/indikation för barn. Paracetamol, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) samt opioider är i princip godkända för barn. De är dock främst meningsfulla vid kortvariga smärttillstånd och tappar betydelse vid långvarig smärta. Paracetamol har förmodligen minst biverkningar vid långvarig användning. NSAID med sina potentiella gastrointestinala biverkningar är inte indicerade längre än några veckor i taget. Opioider uppvisar på lång sikt biverkningar främst i form av minnes- och koncentrationsstörningar, hormonstörningar, tarmmotilitetsrubbningar och effektförlust – bortsett från fysiskt och psykiskt beroende.

Antidepressiva läkemedel saknar godkännande för barn, men i litteraturen finns det positiva erfarenheter med amitriptylin och duloxetin på barn från skolåldern. Doseringen får ske i enlighet med vuxenbehandlingen men med dosreduktion i förhållande till aktuell vikt. Fortlöpande omprövning av indikationen med hänsyn till effekt och biverkningar krävs. Överväg utsättning senast efter sex månaders behandling, bland annat genom effektkontroll.

Gabapentinoider (gabapentin och pregabalin) är enbart godkända för smärtbehandling hos vuxna. Erfarenheter (fallbeskrivningar) finns dock för gabapentin vid neuropatisk smärta hos barn.

Den långverkande alfa-2-receptoragonisten klonidin kan vara bra som komplement, på grund av effektförlust (tachyfylaxi), främst vid behov eller upp till någon vecka i taget. Den centrala sympatomimetiska effekten leder till viss smärtreduktion samtidigt som det är sederande, minskar illamående och ångest. Blodtryckssänkningen och bradykardin som kan uppträda brukar inte påverka mindre barn. Ungdomar däremot kan få vissa ortostatiska problem. Doseringen är 1-2 µg/kg åt gången, max två till fyra gånger per dygn. Klonidin finns som tablett (Catapresan® 75 eller 150 µg, licenspreparat) och som oral lösning (klonidinhydroklorid 20 micg/ml, extemporeberedning).

Icke-farmakologisk behandling

Behandling utan läkemedel är grundläggande för barn, som kanske måste leva med smärta hela livet. Den principiellt bästa behandlingen är den som ökar förmågan till smärthantering. Beteendemedicinen i form av ”Acceptance and Commitment Therapy” (ACT) har rönt framgångar och har utvecklats till en etablerad multiprofessionell terapiform. Mycket förenklat går ACT ut på att betona patientens långsiktiga livsmålsättningar i förhållande till den kortsiktiga smärthanteringen, för att öva upp en ökad psykologisk flexibilitet och funktion för att inte fastna i onda smärtcirklar. Optimalt är att skapa ett team som tillsammans kan hantera de flesta faktorer kring långvarig smärta: smärtläkare, psykolog och sjukgymnast genomför behandlingsprogram i både individuell och gruppform (finns bland annat på Karolinska Universitetssjukhuset, Smärtcentrum Solna, Beteendemedicinska enheten).

Har man inte tillgång till ett sådant etablerat behandlingsteam kan, beroende på situationen, de enskilda yrkeskategorierna involveras: kurator och/eller psykolog för sociala och psykologiska dimensioner, smärtläkare för bedömning och läkemedelsbehandling, sjukgymnastik för upprätthållande eller förbättring av konditionen etc.

Fysikaliska terapier som badterapi, massage eller transkutan elektrisk nervstimulering kan ha positiva kortsiktiga effekter bland annat beroende på smärtdiagnosen. De ska om så önskat integreras i en långsiktig strategi.

Referenser

1. Global Burden of Disease Pediatrics Collaboration, Kyu HH et al: Global and National Burden of Diseases and Injuries among Children and Adolescents Between 1990 and 2013: Findings from the Global Burden of Disease 2013 Study. JAMA Pediatr. 2016 Mar 1;170(3):267-8

2. Harker J, Reid KJ, Bekkering GE, Kellen E, Bala MM, Riemsma R, Worthy G, Misso K, Kleijnen J: Epidemiology of chronic pain in Denmark and Sweden. Pain Res Treat. 2012;2012:371248.

3. Kashikar-Zuck S, Ting TV: Juvenile fibromyalgia: current status of research and future developments. Nat Rev Rheumatol. 2014 Feb;10(2):89-96.

4. King S, Chambers CT, Huguet A, MacNevin RC, McGrath PJ, Parker L, MacDonald AJ: The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: a systematic review. Pain. 2011 Dec;152(12):2729-38.

5. Reid KJ, Harker J, Bala MM, Truyers C, Kellen E, Bekkering GE, Kleijnen J: Epidemiology of chronic non-cancer pain in Europe: narrative review of prevalence, pain treatments and pain impact. Curr Med Res Opin. 2011 Feb; 27(2):449-62.

6. Yu L, McCracken LM: Model and Processes of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Chronic Pain Including a Closer Look at the Self. Curr Pain Headache Rep. 2016 Feb;20(2):12