Många smärtpatienter lider i onödan – Nya behandlingsrekommendationer
Uppskattningsvis lever40 procent av alla svenskarmed långvarig eller återkommande smärta i varierande grad.Omkringen fjärdedel av demhar smärtor som leder till sänkt livskvalitet med svårigheter att utföra sitt arbete eller sina studier, sjukskrivning, vårdsökandeoch social isolering.Många av de smärtdrabbade lider i onödan då de går obehandlade.
Långvarig smärta drabbar vuxna och barn i princip lika hög grad och dessa patienter tar stor plats i väntrummen på Sveriges vårdmottagningar. Epidemiologiska studie visar att vissa diagnoser, så som fibromyalgi, migrän, irritable bowel syndrome (IBS) och käkledsmärta, är vanligare bland kvinnor. Den svenska smärtvården är främst organiserad för att i ta hand om just organiska sjukdomar. Samtidigt går över hälften av smärtfallen inte att associera till något organiskt. Orsaken är istället stressrelaterad eller helt okänd.
– Det kan bero på en störning i smärtsystemet alternativt att vi inte förstår smärtan. Smärtvård kräver kunniga läkare som tänker brett och har tid avsatt för att utreda både organiska och icke organiska spår, säger Gösta Alfvén, överläkare i pediatrik vid Karolinska universitetssjukhuset.
Han menar att diagnostiken av långvarig smärta är svår och ofta kräver upprepade besök hos en och samma läkare.
Annons
Annons
– Många barn har smärta i över två år innan de får diagnos. Det orsakar mycket lidande och i det långa loppet höga kostnader för samhället, säger han.
Nya behandlingsrekommendationer vid långvarig smärta
– Det går inte att bedriva forskning på samma sätt som på vuxna individer. Men även om läkemedlen inte är testade av läkemedelsföretagen stödjer de sig i många fall på gedigna erfarenheter, säger Jan Persson, överläkare i anestesi och smärtlindring vid Karolinska Universitetssjukhuset.
Att öka kunskapen om läkemedel till barn ligger därför i regeringens uppdrag. I oktober 2016 arrangerade Läkemedelsverket ett expertmöte, med representanter för berörda medicinska specialiteter tillsammans med experter från Läkemedelsverket, för att diskutera läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos vuxna och barn. Något som resulterade i nya rekommendationer, vilka riktar sig till alla som behandlar patienter med långvarig smärta utanför den specialiserade smärtsjukvården för denna grupp.
Annons
Annons
Behandlingsrekommendationer av långvarig smärta hos barn
Långvarig, icke-malign smärta är vanligt förekommande bland barn och ungdomar. Huvudvärk, buksmärta och muskuloskeletal smärta är vanligast. Hos en mindre grupp förekommer smärtan i flera kroppsdelar.
Problematiken vid långvarig smärta hos barn och ungdomar är komplex och därför bör multimodal behandling eftersträvas.
Bakomliggande behandlingsbar sjukdom som orsak till långvarig smärta ska vid behov utredas och/eller behandlas på adekvat vårdnivå. Det är dock viktigt att utredning inte fortgår längre än nödvändigt.
Oavsett om orsaken till långvarig smärta är känd eller inte är det viktigt att: 1. Bekräfta att smärtan är verklig och förklara att långvarig smärta saknar funktion som varningssignal, för att barnet och familjen ska våga ändra fokus. 2. Uppmuntra patienten och familjen till hanteringsstrategier som bidrar till att öka eller behålla fysiska och sociala aktiviteter även i närvaro av smärta.
Läkemedelsbehandling bör prövas när det finns en underliggande nociceptiv eller neuropatisk etiologi och ska, som all behandling, utvärderas avseende effekt på smärta, funktionsnivå och biverkningar. Ineffektiv behandling avslutas.
Nociceptiv smärta behandlas i första hand med paracetamol och/eller COX-hämmare (NSAID).
Vid långvarig smärta finns ytterst sällan indikation för opioider. De få fall då indikation föreligger ska alltid skötas av specialist med vana av långvarig smärta hos barn och/eller i samråd med smärtspecialist.
Läkemedelsbehandling vid neuropatiska smärttillstånd hos barn bör initieras av och handläggas i samråd med smärtspecialist eller annan specialist med vana av behandling av neuropatisk smärta hos barn.
Källa: Läkemedelsverket
Behandlingsrekommendationer av långvarig smärta hos vuxna
Med långvarig smärta avses smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp.
För patienter med långvarig smärta är ett multimodalt omhändertagande och ett biopsykosocialt synsätt det viktigaste. Målet är att med hjälp av strukturerade psykologiska och fysioterapeutiska metoder stärka patientens friska sidor, uppmuntra fysisk och ändamålsenlig aktivitet, stödja normala sysslor och tona ner den livsstörning som den långvariga smärtan medför.
Läkemedelsbehandling är inte en självklar del i behandlingen av långvarig smärta. När läkemedel används ska de ses som en del i det multimodala omhändertagandet och ska i möjligaste mån väljas utifrån smärtmekanism och smärtgenererande strukturer.
Insatt läkemedelsbehandling av långvarig smärta ska alltid noggrant utvärderas. Vid utebliven eller otillräcklig effekt på smärtlindring, funktion och livskvalitet ska behandlingen omprövas.
Vid nociceptiv smärta baseras läkemedelsvalet på ett stegvist förfarande som innebär att behandling av lindrig nociceptiv smärta påbörjas med paracetamol och/eller COX-hämmare (NSAID). I nästa steg, vid måttlig smärta, övervägs kodein, tramadol eller buprenorfinplåster, och vid svår smärta kan morfin eller andra opioider övervägas.
Vid perifer och central neuropatisk smärta rekommenderas i första hand gabapentinoider, tricykliska antidepressiva eller SNRI. I andra hand finns en svag rekommendation för tramadol och i tredje hand en svag rekommendation för morfin eller oxikodon. I vissa fall är lokalbehandling med plåster innehållande kapsaicin eller lokalbedövning att föredra.
Nociplastisk smärta uppstår till följd av förändrad nociception orsakad av störd smärtmodulering, och i avsaknad av tecken på vävnadsskada eller skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Den farmakologiska behandlingen liknar den vid neuropatisk smärta, det vill säga SNRI och gabapentinoider, medan opioider bör undvikas.
Innan behandling med opioider inleds ska risken för beroendeutveckling och problematiskt bruk värderas och en vårdplan upprättas. Den förskrivare som påbörjar opioidbehandling är skyldig att följa upp medicineringen till dess att den formellt överlämnas och accepteras av annan förskrivare.
