Temporalarterit, TA (Jättecellsarterit)

Definition

Bakgrund och epidemiologi

Temporalarterit beskrevs 1890 av Hutchinson, men det dröjde till 1932 innan Horton tydligt framhöll det systemiska inslaget. Forskare som letat efter tecken på reumatisk sjukdom i konstverk från äldre tider har spekulerat över om kanik Paele (1370–1443) vid slutet av sitt liv drabbades av temporalarterit, se bild nedan. Svensken Bengt Hamrin hör till pionjärerna i modern tid. I en klassisk avhandling 1972 beskrev han tillsammans med patologen Görel Östberg de kliniska och patologiska/morfologiska fynden vid TA och PMR. Han underströk vikten av noggrann stetoskopi över de stora kärlen. Blåsljud förekom signifikant oftare hos PMR/TA patienter än hos kontroller, vilket han tolkade som tecken på utbredd arterit.

Jämfört med andra geografiska områden är jättecellsarterit vanligare i Skandinavien. Här anges antalet nydiagnostiserade fall per år (incidensen) vara 20–31 per 100 000 invånare äldre än 50 år. Incidensen har under de senaste decennierna ökat, vilket sannolikt speglar såväl ökad diagnostisk medvetenhet, som faktisk ökning. I en obduktionsstudie på 1970-talet omfattande 20 000 avlidna, fann man en prevalens på 1,7 procent. Mortalitet är extremt ovanlig och förekommer bara sent i förloppet (aneurysmruptur, se nedan under komplikationer).

Etiologi och patogenes

Utlösande faktorer och orsaker till jättecellsarterit är okända. Det finns etniska skillnader liksom könsdifferens. Skandinaver drabbas oftare av sjukdomen än andra befolkningsgrupper och hos kvinnor är TA två till fyra gånger vanligare än hos män. Ålder är en klar riskfaktor för insjuknande. Sjukdomen förekommer inte hos personer under 50 år, men blir sedan allt vanligare med en frekvenstopp runt 80 år.

Vid biopsi finner man vanligen en panarterit, det vill säga samtliga vägglager (intima, media och adventitia) uppvisar inflammation. Cellinfiltratet domineras av T-celler, makrofager och i 40 procent hittar man också de klassiska flerkärniga jättecellerna. Ett flertal cytokiner är också aktiverade och det anses att interferon gamma (IFN-γ) attraherar makrofager och leder till bildandet av flerkärniga jätteceller.

Klinisk bild

Cornelia Weyand, en av experterna inom området, urskiljer fyra olika kliniska former av jättecellsarterit:

• Klassisk kranialarterit med tinninghuvudvärk, skalpömhet, tuggclaudicatio, optikusischemi (synpåverkan) och ofta också PMR-symtom.
• Storkärlsvaskulit (aortabågsaffektion) med armclaudicatio, förlust av radialispuls, Raynaudfenomen, eventuell aortainsufficiens och samtidiga PMR-symtom.
• Enbart uttalade allmänsymtom, feber, frosskänsla, anorexi, viktförlust, nattsvett och uttalad sjukdomskänsla.
• PMR-bild dominerar, kliniskt inga tecken på TA-affektion, men vid biopsi kan man finna inflammatoriska kärlväggsförändringar.

Den första formen är den vanligaste. Klassisk sjukhistoria har den äldre kvinna som söker, med några veckors anamnes, för tilltagande trötthetskänsla och allt intensivare tinningömhet/-smärta på ena sidan. Vid specifik fråga bejakas såväl tuggclaudicatio (käkmuskulaturen börjar ömma efter ett par tuggor) som skalpömhet (att kamma håret utlöser ömhet och känns obehagligt). Kliniskt finner man en lätt svullen och ömmande temporalartär på aktuell sida och laboratoriemässigt är såväl SR som CRP kraftigt förhöjda.

Diagnostik

Diagnosen temporalarterit bör övervägas hos alla äldre personer som söker för nytillkomna allmänsymtom/sjukdomskänsla och samtidig tinninghuvudvärk. Klinisk undersökning av tinningregion och palpation av temporalartärer är obligat liksom temporalartärbiopsi. Lyssna också efter blåsljud över de stora artärerna (halskärl, axillaris- och femoralartärer) samt i hypokondrierna (under revbensbågarna). Notera eventuella skillnader i blodtryck mellan höger och vänster arm.

American College of Rheumatology (ACR) har 1990 angivit klassifikationskriterier för diagnos som också kan ge klinisk vägledning:

• Ålder 50 år eller äldre
• Lokaliserad nytillkommen huvudvärk
• Ömhet och/eller minskade pulsar över temporalartärerna
• SR ≥ 50 mm
• Artärbiopsi visar granulomatös arterit med mononukleära celler, jätteceller

TA föreligger om tre eller flera av dessa kriterier är uppfyllda. Vid misstanke om TA skall temporalartärbiopsi göras så snart som möjligt. Ultraljudsundersökning med Dopplerteknik används allt oftare för att identifiera inflammerade kärlavsnitt, vilket också ger god vägledning om från vilket område biopsin bör tas. Nya forskningsprojekt med sådan teknik bör också kunna ge hypoteser/tolkningsmöjligheter om bakgrunden till de blåsljud som inte så sällan kan höras vid noggrann auskultation över de stora kärlen.

Differentialdiagnoser

• Smärttillstånd av annan genes, som är lokaliserad till tinningregionen, och vissa former av spänningshuvudvärk misstolkas ibland som TA.
• Trigeminusneuralgi och postherpetisk neuralgi kan ge svåra smärtor i tinningregionen (SR dock normal i dessa fall).
• Palpabel arterioskleros i temporalartärer hos patient med SR-stegring av annan orsak kan initialt fördunkla diagnostiken.

Behandling

Vid måttlig till stark sannolikhet för temporalisarterit bör behandling omedelbart påbörjas (1). Steroider (Prednisolon) är ”the drug of choice”. Föreligger diagnostiska tveksamheter är det både rätt och klokt att avvakta med steroidinsättning, alternativt bör noggrann omprövning av diagnosen ske inom de närmaste 12–24 timmarna med ställningstagande till om det finns grund för att fortsätta steroidbehandlingen.

I normalfallet inleds behandlingen med Prednisolon 40–60 mg/dygn. Flertalet patienter rapporterar påtaglig symtomlindring inom två dygn och då avtar/elimineras också risken för synkomplikationer.

Nedtrappning kan oftast påbörjas efter 10–14 dagar med vägledning utifrån klinik och biopsisvar. De första stegen i ett nedtrappningsschema brukar innebära en minskning med 10 mg/dygn. Fjorton dagar senare ny sänkning med 5–10 mg. Ju lägre dos patienten kommit ned till desto mindre dosreduktion och längre tidsintervall för ny nedåtjustering. Tvådos-förfarande, se nedan, ger bättre möjlighet för dosjustering utifrån hur symtomen är fördelade över dygnet.

Som regel är patienten nere i en dygnsdos om 15 mg efter två månader och efter sex månader bör patienten ha nått ned till en dygnsdos om 5–7,5 mg (underhållsdos). Behandlingen kan oftast avslutas efter två år. Undantagsvis behövs bättre immunsuppression än vad kortison ger och då adderas ytterligare immunbromsande läkemedel, som regel Metotrexat (vid fall där det är svårt att få till stånd adekvat steroidminskning).

Vid högaktiv sjukdomsbild och/eller allvarliga symtom (synpåverkan, se under komplikationer) ges högre doser, eventuellt pulsinfusion, metylprednisolon 250–1000 mg/dygn under de tre första dagarna. Sedan övergång till tablettbehandling enligt ovan.

Prognos

Prognosen är god vid rätt genomförd behandling, då uppnås symtomlindring/-frihet mycket snabbt och risken för synpåverkan elimineras.

Komplikationer

Vid missad diagnos finns risk för synpåverkan/synförlust och i värsta fall blindhet, på grund av optikusischemi. Symtom som ljusblixtar och övergående synförlust (amauros) skall ses som varningssignaler och tecken på ischemi med risk för permanenta skador.

Kärlväggsinflammationen kan i sällsynta fall leda till aneurysmutveckling i exempelvis aorta med senkomplikationen ruptur och de allvarliga symtom/komplikationer detta i sin tur kan leda till.

Ovan angivet schema för steroidminskning ger sällan bestående kortisonutlösta biverkningar. Vid problem att reducera kortisondosen ökar risken för biverkningar, varför man inte bär vänta allt för länge med att addera steroidsparande läkemedel, vanligen Metotrexat, se ovan.

Särskilda råd

• Noggrann undersökning av tinningregionen och temporalartärer är obligat och fynden skall noga dokumenteras.
• Kärlväggsinflammationen kvarstår i många dagar varför steroidbehandling omgående kan inledas vid säker diagnos och det är fullt tillräckligt om biopsi görs de följande tre till fem dagarna.
• Ultraljudsundersökning kan inte bara ge besked om misstänkt kärlväggsinflammation utan också användas för att med färgpenna markera platsen för biopsi, som bör resultera i ett flera centimeter långt kärlavsnitt för mikroskopi.
• Ge gärna Prednisolon i delad dos (morgon och kväll). Två-dosförfarandet ger sannolikt högre binjurebarksuppression än en-dos, men i gengäld bättre immunsuppression. Addera alltid ett kalcium-D-vitamin-preparat.
• TATA utan SR-stegring är sällsynt. TA-diagnos bör vara mycket väl underbyggd i de fall där akutfasaktiviteten är ringa eller obefintlig. Andra parametrar än de vanliga för uppföljning måste också bestämmas/följas.

Övrigt

Alla känner väl till diagnosen TA och risken för allvarliga ögonkomplikationer. Dock krävs besinning och lyhördhet för fallgropar. Gärna att patienter med inte helt klassisk sjukhistoria informeras om att fortsatta undersökningar och konsultationer kan leda till snabb omvärdering av diagnos och ändrad eller eventuellt helt utsatt steroidmedicinering. Om annan instans eller person än initial handläggare skall stå för uppföljning och fortsatt steroidbehandling är det en fördel om rutiner utarbetats för logistik och övertagning.

Vidare information

Svensk Reumatologisk förenings hemsida

Giant cell arteritis på eMedicine

ICD-10

M31.5 - Jättecellsarterit med polymyalgia rheumatica (TA med PMR)

M31.6 - Annan jättecellsarterit (TA utan PMR)

Referenser

1. Bornefalk E, Lundberg I. ABC om Temporalisarterit. Läkartidningen 2005; 102: 950-4.

Hamrin B. Polymyalgia Arteritica (Avhandling). Växjö: Davidsons boktryckeri, 1972. (Även publicerat som supplement Nr. 533 till Acta Medica Scandinavica.)

Leden I. Kortikosteroider och polymyalgia rheumatica. Läkartidningen 1980; 77: 4844.

Leden I. Muskuloskeletala smärttillstånd. I: Werner M, Leden I (red), Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber 2010: 488-505.

Nordborg E, Nordborg C, Uddhammar A. Temporalarterit och polymyalgia reumatika. I: Klareskog L, Saxne T, Enman Y (red), Reumatologi. Lund: Studentlitteratur 2011: 221-31 (ny upplaga beräknas utkomma hösten 2017).

Weyand C, Goronzy J. Vasculitides. A. Giant cell arteritis, polymyalgia rheumatica and Takayasu’s arteritis. I: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH (Eds), Primer of the Rheumatic diseases (13th ed). New York: Springer 2008: 398-409.