Systemisk lupus erythematosus, SLE

Bakgrund

• Systemisk lupus erythematosus (SLE) är en kronisk, recidiverande, inflammatorisk bindvävssjukdom med symtom från många organsystem som hud, muskuloskeletala systemet, blodkärl, njurar och centrala nervsystemet.

Epidemiologi

• I Sverige lever 6 000–8 000 personer med SLE. Varje år insjuknar cirka 400 personer.
• Det är främst yngre och medelålders kvinnor som drabbas, normalt mellan 25–35 år.

Etiologi och patogenes

• SLE är en autoimmun sjukdom där vävnad och celler skadas av autoantikroppar och immunkomplex.
• Det finns ingen enkel orsaksförklaring, men faktorer som solljus, läkemedelsanvändning, infektioner och graviditet kan utlösa skov och det finns en komplex genetisk grund för sjukdomen.
• Autoantikroppar kan finnas i många år innan sjukdomen debuterar.

ICD-10

• M32 Systemisk lupus erythematosus (SLE)

Utredning av SLE

• Det finns ingen ensam diagnostisk markör och tillståndet diagnostiseras genom en kombination av kliniska och labmässiga kriterier.
• SLE kan misstänkas vid symtom från ≥2 organsystem utan annan rimlig förklaring. I dessa fall görs en klinisk bedömning och provtagning:
  • Blodstatus med differentialräkning, SR, CRP, njurstatus inklusive albumin och urinsticka samt ANA
• Vid förekomst av ANA och symtom från ≥2 organsystem utan annan rimlig förklaring rekommenderas remiss till reumatolog

Diagnoskriterier för SLE (EULAR och American College of Rheumatology)

Ingångskriterium: Positivt ANA-test (ANA ≥1:80 eller annat ekvivalent test) måste finnas för att övriga kriterier också ska prövas
Poängberäkning: I poängberäkning ingår inte kriterier som har en annan mer sannolik förklaring än SLE Förekomst av ett kriterium minst 1 gång är tillräckligt Kriterierna behöver inte förekomma samtidigt Inom varje domän räknas bara det kriterium med högst poäng om det föreligger >1 kriterium  Totalpoäng på ≥10 och ≥1 kliniskt kriterium krävs för diagnos SLE
Kliniska domäner och kriterier	Poäng
Konstitutionellt Feber	2
Hematologi Leukopeni Trombocytopeni Autoimmun hemolys	3 4 4
Neuropsykiatri Delirium Psykos Krampanfall	2 3 5
Hud/slemhinnor Icke ärrbildande alopeci Munsår Subakut kutan eller diskoid lupus Akut kutan lupus	2 2 4 6
Serosit Vätska i pleura eller perikard Akut perikardit	5 6
Muskuloskeletalt Synovit, ≥2 leder med svullnad eller ≥2 leder med ömhet och ≥30 minuters morgonstelhet	6
Njure: Proteinuri, >0,5 g/24 h, 4 poäng Njurbiopsi med lupusnefrit klass 2 eller 5 Njurbiopsi med lupusnefrit klass 3 eller 4	4 8 10
Immunologiska domäner och kriterier
Antifosfolipidantikroppar Antikroppar mot kardiolipin eller β2-glykoprotein eller lupus antikoagulans	2
Komplementfaktorer Låg C3 eller låg C4 Låg C3 och låg C4	3 4
SLE-specifika antikroppar Antikroppar mot dsDNA eller Smith	6

Anamnes och kliniska fynd

• SLE har en kronisk, skovvis karaktär med symtom från flera olika organsystem – symtomen kan därmed variera mycket.
• Allmänna symtom:
  • Trötthet är vanligt, även under perioder då sjukdomen knappt ger sig tillkänna
  • I svåra fall förekommer också feber och viktminskning
• Hud:
  • Fjärilsexantem – erytem över kindknotor som sparar nasolabialfåran – är vanligt vid SLE
  • Diskoida hudförändringar – erytem med keratotiska fjäll, ärrbildande, ofta på solutsatt hud
  • Subakut kutan lupus – typiskt utseende med multipla rodnade ringar med central uppklarning
  • Fotosensibilitet – onormala hudutslag vid solexposition
  • Slemhinneulcerationer – vanligen i gommen
  • Håravfall – diffust eller kala fläckar
• Rörelseorgan:
  • Artrit är vanligt, men sällan med skador på leder och skelett (som vid reumatoid artrit)
  • Även symtom från senor och senfästen kan förekomma
• Hjärta och lungor:
  • Perikardit och pleurit, ofta med påtaglig smärta i bröstkorgen, kan förekomma
  • Vid pleurit förvärras symtomen vid djupandning
  • Vid perikardit brukar andningskorrelationen inte vara lika påtaglig
  • Ibland utvecklas också alveolit
• Njurar:
  • Glomerulonefrit är relativt vanligt vid SLE och drabbar ungefär en fjärdedel.
  • Glomerulonefriten är ofta subklinisk
  • Ibland är enda symtomet att urinen blivit skummande
  • I svåra fall finns allmänsymtom som feber och trötthet
• Nervsystem/psykiatri:
  • Ofta ligger kärlengagemang bakom, men i allmänhet är den bakomliggande orsaken inte känd
  • Symtom i form av psykiatriska manifestationer, som psykos och depression, förekommer
  • Mildare symtom är nedsatt minne och försämrad inlärningsförmåga
  • Andra exempel på neurologiska symtom vid SLE är migrän och nervpåverkan som leder till smärta
  • Stroke är en allvarlig komplikation vid SLE och orsakas ofta av antifosfolipidantikroppar
• Blodkärl:
  • Vaskulit kan drabba blodkärl av olika storlek och typ – symtomen varierar beroende på vilka kärl som är engagerade
  • Ökad förekomst av ateroskleros är den huvudsakliga orsaken till hjärt-kärlsjukdom, vilket är mycket vanligare hos personer med SLE jämfört med befolkningen i stort
  • Antifosfolipidantikroppar kan orsaka både venös och arteriell trombos:
    • Stroke, hjärtinfarkt, lungemboli och djup ventrombos kan alla ha ett samband med antifosfolipidantikroppar
• Blod:
  • Anemi förekommer ofta vid SLE, liksom andra hematologiska avvikelser som leukopeni
  • Ibland kan hemolytisk anemi förekomma

Differentialdiagnoser

• Autoimmuna sjukdomar:
  • Reumatoid artrit, Sjögrens syndrom, polymyosit och sklerodermi
• Vaskulit.
• Neurologiska sjukdomar:
  • Epilepsi och multipel skleros
• Psykiatriska sjukdomar.
• Hematologiska sjukdomar:
  • Idiopatisk trombocytopenisk purpura
• Hudsjukdomar:
  • Urtikaria, erytema multiforme, rosacea, psoriasis och lichen planus

Behandling av SLE

• Behandling och uppföljning sker vanligen av en reumatolog. Många gånger i nära samarbete med allmänläkare, hudläkare och andra aktuella specialister.

Egenbehandling

• Hälsosam kost och goda levnadsvanor kan medverka till förbättrad livskvalitet och minskade riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom.
• Försiktighet med direkt solljus.

Läkemedelsbehandling

• Paracetamol:
  • Bör föredras som smärtstillande läkemedel
• NSAID:
  • Är användbart vid ledsmärtor, men bör endast användas under en kort period:
    • Till exempel: Naproxen tbl 250 mg: 1–2 tabletter morgon och kväll
  • Kontraindicerat för gravida kvinnor under sista trimestern
  • Bör undvikas vid hypertoni och njursjukdom
  • Cox-2-hämmare är kontraindicerade på grund av ökad risk för kardiovaskulär sjukdom
• Hydroxyklorokin:
  • Är en bas i behandlingen och har effekt på hud- och ledsymtom och kan skydda mot nya skov av SLE
  • Användning av hydroxiklorokin under graviditet kan minska nivån av antiSSA/SSB-antikroppar och förekomsten av störningar i hjärtats retledningssystem hos fostret, men inte andra former av neonatal lupus hos barnet
  • Förutom att ha en gynnsam effekt på sjukdomen har hydroxyklorokin även en glukos- och lipidsänkande effekt, i kombination med en antitrombotisk effekt
  • Kan användas i kombination med NSAID och/eller kortikosteroider vid behov
• ASA-behandling:
  • ASA-behandling är aktuellt som profylax mot tromboemboliska komplikationer
  • Lågdos ASA bör ges inför planerad graviditet för att förebygga missfall
• Steroidkrämer/-salvor:
  • Används mot utslag
  • Eventuellt tacrolimus eller pimekrolimus
• Systemiska kortikosteroider:
  • Används ofta vid allvarlig sjukdom, trappas ned gradvis beroende på klinisk respons
  • Snabb insättning av behandling vid tecken på ökad sjukdomsaktivitet
• Cytostatika:
  • Används vid allvarlig SLE och eventuellt i kombination med kortikosteroider
  • Azatioprin, ciklosporin, metotrexat, mykofenolat mofetil/natriummykofenolat, cyklofosfamid
• Biologiska läkemedel:
  • Belimumab eller rituximab är behandlingsalternativ vid hög grad av sjukdomsaktivitet

Annan behandling

• Behandling av hypertoni och dyslipidemi med läkemedel vid behov.
• Vaccin mot säsongsinfluensa och pneumokocker bör ges.
• Plasmaferes, intravenöst gammaglobulin och stamcellstransplantation.

Komplikationer

• Infektioner.
• Osteoporos.
• Komplikationer på längre sikt är främst kopplade till hjärt-kärlsjukdom. 

Prognos

• Ökad mortalitet, framförallt på grund av hjärt-kärlsjukdom och infektioner.
• Prognosen är numera klart förbättrad vid SLE, även om det fortfarande finns ett stort behov av förbättrad behandling.

Källor

• Nationellt kliniskt kunskapsstöd. SLE. Hämtad 2022-11-15.
• Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019; 78:1151.
• Fava A, Petri M. Systemic lupus erythematosus: Diagnosis and clinical management. J Autoimmun. 2019 Jan;96:1-13. doi: 10.1016/j.jaut.2018.11.001. Epub 2018 Nov 16. PMID: 3044829