Reumatoid artrit, RA
Reumatoid artrit (RA) är en kronisk polyartrit där inflammationen i allmänhet är symmetrisk. Den kan drabba stora och små leder, men ofta börjar sjukdomen i händer och fötter.
Bakgrund och epidemiologi
Historiken bakom reumatoid artrit är omdiskuterad, men troligen har sjukdomen RA funnits under mycket lång tid. Ett problem när man studerar reumatiska sjukdomars historik är att diagnostiken har ändrats, under lång tid skilde man inte på gikt och andra reumatiska ledsjukdomar.
Reumatoid artrit, RA, är en vanlig reumatisk sjukdom med en prevalens på ungefär 0,5–1 procent av befolkningen i västvärlden och Sverige, siffrorna varierar något i olika studier. I Sverige insjuknar cirka 25 personer per 100 000 i reumatoid artrit varje år. RA kan debutera i alla åldrar, dock ofta i 50–60 årsåldern. Sjukdomen förekommer i olika delar av världen men förekomsten varierar, troligen är reumatoid artrit mindre vanlig i till exempel Afrika och Kina men förekommer hos så många som 5 procent hos Pimaindianer. Förekomsten av reumatoid artrit tycks vara mycket låg hos befolkningsgrupper som lever ett traditionellt liv oberörda av västerländsk kultur, vilket knappast gäller Pimaindianer. Kvinnor drabbas cirka tre gånger oftare än män, en skillnad som dock minskar hos äldre. Troligen har förekomsten av RA minskat något på senare år, av oklara skäl. Den förväntade livslängden är något förkortad vid reumatoid artrit enligt ett flertal studier, och på senare år har ökad risk för hjärtkärlsjukdomar uppmärksammats som en väsentlig bidragande faktor. (1, 2)
Etiologi och patogenes
Orsaken till reumatoid artrit är inte känd. När det gäller riskmarkörer har rökning uppmärksammats. Immunologiska faktorer som anti-CCP, samt genetiska markörer har också uppmärksammats, och sjukdomen har en viss ärftlighet. Intensiv forskning pågår för att fastställa patogenesen, men än så länge är denna förvånansvärt okänd, även om man lärt sig mycket om hur sjukdomen ter sig både kliniskt och på molekylär nivå.
Vad vet du om biosimilarer?
Vi på NetdoktorPro vore tacksamma om du ville genomföra enkäten som bara tar några minuter. Du får samtidigt uppdaterade kunskaper om t ex vad som krävs för att en biosimilar ska godkännas, skillnaden mellan ett generiskt läkemedel och biosimilarer och vad som egentligen menas med en "switch".
Klinisk bild
Sjukdomen reumatoid artrit kan börja antingen smygande, eller mer akut. Värk, ledsvullnad och ömhet är typiska symtom vid RA. Händernas leder, utom den yttersta distala interfalangealleden, engageras, liksom tår, med belastningssmärtor som följd. Symtomen behöver inte vara symmetriska i början av sjukdomen, men blir det senare i sjukdomsförloppet. Även allmänna symtom på systemisk inflammation, som trötthet samt ökade inflammationsparametrar labmässigt är typiskt, liksom morgonstelhet.
Sjukdomsförloppet kan variera i hög grad, hos vissa kan de till och med spontant gå tillbaka, men en kroniskt progredierande utveckling utan behandling är vanlig. Vid extraartikulär reumatoid artrit drabbas andra organsystem än lederna, som till exempel kärl och ögon. Reumatiska noduli, alltså upphöjningar under huden – ofta på underarmarna, är vanliga vid RA.
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från den årliga kongressen ACR (American College of Rheumatology)? Lämna din e-postadress här »
Diagnostik
Som vid andra reumatiska sjukdomar (och många sjukdomar överhuvudtaget) finns inte några patognomona fynd, som ger diagnosen reumatoid artrit, RA. I stället grundas denna på anamnes, statusfynd samt labfynd, även om vare sig SR, CRP, RF eller anti-CCP säkerställer diagnosen.
Fram till nyligen har diagnoskriterier från 1987 används. En uppdatering diskuteras eftersom de inte anses kunna fånga tidig RA tillräckligt bra, vilket är en nackdel då just tidig diagnostik är viktig för att behandling ska kunna sättas in snabbt.
Reumatoid artrit är en kriteriediagnos, vilket vittnar om att orsaken till sjukdomen RA inte är väl känd. Av sju kriterier krävs att patienten uppfyller fyra för att få diagnosen reumatoid artrit, de första fyra symtomen ska ha haft en duration på mer än sex veckor.
De traditionella kriterierna för reumatoid artrit är:
- Morgonstelhet som varar i minst en timme
- Artrit i tre eller fler leder
- Artrit i händernas leder
- Symmetrisk artrit
- Reumatiska noduli
- Positiv reumatoid faktor, RF
- Typiska röntgenförändringar i handens skelett
Enligt de nya diagnostiska kriterierna som föreslagits utgår man från fyra områden eller domäner: ledengagemang, serologi (RF, anti-CCP), systemisk inflammation (SR, CRP) samt symtomduration (mindre eller mer än sex veckor). Poäng sätts inom vardera och summeras sedan. Man kan ta ställning till reumatoid artrit enligt dessa kriterier om det föreligger så lite som en artrit, om det inte finns någon annan förklaring. (3) Det pågår en internationell diskussion om tillämpningen av de nya kriterierna.
Vad gäller utredning av misstänkt RA är klinisk praxis noggrann status där artriter kartläggs en självklar grund liksom anamnesen, som ger sjukdomsdurationen men även information avseende differentialdiagnoser. Övrig labutredning innefattar anti-CCP, RF och i övrigt blodstatus brett.
Differentialdiagnoser
En viktig differentialdiagnos hos äldre är polymyalgia reumatica, PMR, som liksom reumatoid artrit har morgonstelhet och värk som typiska symtom (mestadels i stora muskelgrupper vid PMR men även lättare artritbesvär kan förekomma). Om kortisonbehandling sätts in vid misstänkt PMR där diagnosen i själva verket är RA, maskeras symtomen och korrekt behandling kan försenas under det att sjukdomen progredierar. I vissa fall kan det vara svårt att ställa rätt diagnos vid tidig RA.
Andra artritsjukdomar som kan likna RA är psoriasartropati, reaktiv artrit, spondartrit och även viroser. Även SLE kan påminna om RA. En noggrann utredning ger säkrare diagnos, men det är inte alltid möjligt att direkt säkerställa denna, diagnoser är ju som indikeras av de ändrade kriterierna inte något som är hugget i sten. Det är viktigt att komma ihåg att diagnoskriterierna är till för klassifikation, och inte för klinisk verksamhet.
Behandling av RA
Symtomlindrande behandling som syftar till att avlasta men inte immobilisera leder, NSAID-preparat när detta är möjligt, kan sättas in direkt, även innan säkerställd diagnos.
På senare år har en dramatisk förändring i synen på behandling inträffat; numera är man mycket aktiv tidigt med läkemedel som har dokumenterad effekt på både symtom och ledskador. Behandling med biologiska läkemedel (biologics), först i form av TNF-hämmare, sedan med tillskott av B-cellshämmare, T-cellshämmare samt IL-6 hämmare med mera. Utvecklingen är snabb, kostnaderna och vinsterna är höga.
Efter diagnos (och i vissa fall även när diagnos inte är säker) påbörjas behandling med antireumatiska läkemedel. Den rekommenderade behandlingen skiljer sig åt från patient till patient och rekommenderas utifrån grad av sjukdomsaktivitet (låg, medelhög och hög sjukdomsaktivitet). Oftast är det metotrexat som kommer ifråga, men det finns alternativ, som sulfasalazin. Kombinationsbehandling kan vara effektiv. Denna typ av läkemedel kallas DMARD (Disease modified anti-rheumatic drugs). Inom den gruppen av läkemedel finns nya målinriktade behandlingar som för närvarande håller på att introduceras.
Vid otillräcklig effekt omprövas behandlingen och det kan bli aktuellt med hämmare av TNF, som är hämmar den viktiga inflammatoriska cytokinen Tumor Necrosis Factor (TNF). Behandlingen förutsätter utredning för att ta ställning till, risken för bland annat tuberkulos utredas eftersom TNF-hämmare ökar mottagligheten och risken för denna sjukdom. Vid terapisvikt prövas nyare biologics som kan verka genom att hämma andra cytokiner än TNF eller genom att hämma vissa B-celler, som kan vara bidragande till sjukdom. Flera nya biologics är under utveckling. Eftersom flera av de biologiska läkemedlen funnits under lång tid har i vissa fall patenter utgått och kopior utvecklats, så kallade biosimilarer med samma specificitet som ett befintliga biologics.
Behandlingsstrategiernan kan variera något och är med all säkerhet i snabb förändring. Prednisolon kan ofta vara lämpligt som kombinationspreparat och givet i lägre doser, under 7,5 milligram, har det inte som man ofta tidigare trott, en negativ effekt på endotelfunktion och åderförkalkning (4).
Biverkningsrisken är relativt hög när det gäller biologics, och kan innefatta risk för olika typer av organpåverkan, samt även ökad infektionsrisk. Behandlingen måste därför följas upp utifrån ett väl angivet systematiskt sätt, med regelbunden blodprovskontroll och läkarbesök. (2).
Komplikationer
Fruktade komplikationer med svåra ledskador och deformiteter ses inte lika ofta som förr. I takt med att behandlingen förbättrats och eventuellt också som en konsekvens av sjukdomens utveckling i stort, har komplikationer som en ökad risk för hjärtkärlsjukdom kommit mer i fokus än tidigare. Troligen är aktiv behandling av grundsjukdomen viktig för att minska risken för hjärtkärlsjukdom. En diskussion pågår om bästa sättet i övrigt att förebygga hjärtkärlsjukdom vid reumatoid artrit, och etablerade riskfaktorer som rökning, högt blodtryck, diabetes och kraftigt förhöjda blodfetter ska behandlas för att risken ska minska.
Särskilda och/eller förebyggande råd
Motion och rökstopp bör rekommenderas. När det gäller kost finns det studier som visar att denna kan påverka RA (glutenfri kost, vegetarisk kost och medelhavskost är exempel på studerade kosttyper), men kunskaperna är inte tillräckliga för att ge mer specifika råd, här kan patienten få prova sig fram.
Vidare information
Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid RA, Svensk Reumatologisk Förening
State of the Art, Svensk Reumatologisk Förening
ACR (American college of Rheumatogy)
EULAR (The European League against Rheumatism)
ICD-10
M05.9 - Seropositiv RA
M06.0 - Seronegativ RA
M06.9 - RA, ospecificerad
Referenser
- Frostegard J. Atherosclerosis in patients with autoimmune disorders. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25(9):1776-1785.
- van Vollenhoven RF. Treatment of rheumatoid arthritis: state of the art 2009. Nat Rev Rheumatol. 2009;5(10):531-541.
- Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO, 3rd, Birnbaum NS, Burmester GR, Bykerk VP, Cohen MD, Combe B, Costenbader KH, Dougados M, Emery P, Ferraccioli G, Hazes JM, Hobbs K, Huizinga TW, Kavanaugh A, Kay J, Kvien TK, Laing T, Mease P, Menard HA, Moreland LW, Naden RL, Pincus T, Smolen JS, Stanislawska-Biernat E, Symmons D, Tak PP, Upchurch KS, Vencovsky J, Wolfe F, Hawker G. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis.69(9):1580-1588.
- Hafstrom I, Rohani M, Deneberg S, Wornert M, Jogestrand T, Frostegard J. Effects of low-dose prednisolone on endothelial function, atherosclerosis, and traditional risk factors for atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis--a randomized study. J Rheumatol. 2007;34(9):1810-1816.
