Polyarteritis nodosa

Bakgrund

• Nekrotiserande arterit i små eller medelstora artärer.
• Klassisk polyarteritis nodosa (PAN):
• Heterogen klinisk bild, men drabbar ofta hud, nervsystem, njurar och mag-tarmkanal
• Även andra organ kan drabbas som hjärta och testikel
• Frånvaro av granulom, glomerulonefrit och ANCA skiljer PAN från andra vaskuliter
• Kutan polyarteritis nodosa:
  • Begränsad till huden och eventuellt tvärstrimmig muskulatur och har god prognos
  • Histologiska förändringar som vid klassisk polyarteritis nodosa

Epidemiologi

• Prevalensen i Europa är 2–31 fall per miljon invånare.
• Medelåldern för insjuknande var i en studie 51 ± 17 år.

Etiologi och patogenes

 

• Etiologi:
  • Många fall är idiopatiska, men virala antigener kan sannolikt spela en roll, särskilt hepatit B- och C-virus och hiv
  • I vissa fall finns hållpunkter för immunkomplexsjukdom med deposition av immunglobuliner och komplement i kärlväggen
  • Även genetiska syndrom (exempelvis familjär medelhavsfeber) och vissa maligniteter (hårcellsleukemi och myelodysplastiskt syndrom) är kopplade till PAN
  • Vaskulit som inte kan skiljas från polyarteritis nodosa har setts hos patienter med serumsjuka, läkemedelsallergi, systemisk lupus erythematosus (SLE) och reumatoid artrit

• Patofysiologi:
  • Den patogenetiska mekanismen är inte klarlagd
  • Oftast drabbas artärer i hjärta, lever, mag-tarmkanal, njurar, muskler, perifera nerver och hud
  • Ofta involveras också artärer i centrala nervsystemet, ögonen, pankreas och testiklar
  • PAN kännetecknas av segmentell, transmural inflammation i muskelartärerna

ICD-10

• M30.0 Polyarteritis nodosa

Anamnes

• Ett sammansatt komplex av manifestationer utan inbördes koppling.
• Allmänsymtom:
  • Feber, viktnedgång, trötthet, huvudvärk, artralgier, myalgier, diffusa extremitetssmärtor eller buksmärtor
• Hudförändringar:
  • Röda knölar, purpura, sår och blåsor, oftast på vaderna med ödem³
  • Hudförändringar är av stor diagnostisk betydelse eftersom de är tillgängliga för biopsi
• Muskler och leder:
  • Smärta och ömhet i muskulaturen, särskilt i tidiga stadier
  • Artralgier och artrit 
• Nervsystemet:
  • Perifer neuropati ses ofta tidigt i sjukdomsförloppet
  • Stroke är sällsynt
• Mag-tarmkanalen:
  • Buksmärtor som kan åtföljas av kräkningar, gasspänningar och diarrétendens, kan ha karaktär av akut buk
• Njurar:
  • Njurinfarkter med flanksmärtor och hematuri
  • Njursvikt och högt blodtryck kan förekomma
• Hjärta och kretslopp:
  
  • Vanligast är symtom på hjärtsvikt till följd av vaskulit i koronarkärl eller arteriell hypertension
  • Koronar kärlocklusion är sällsynt
  • Symtom på arteriell insufficiens och perifera gangrän på fingrar och tår kan förekomma
• Ögon:
  • Symtomen beror ofta på samtidig arteriell hypertension
  • Retinal vaskulit kan ge plötslig ensidig synnedsättning, övergående eller permanenta synsfältsdefekter, amaurosis fugax och ögonmuskelpareser
  • Synnedsättning kan också bero på centralnervös vaskulit

Kliniska fynd

• Hudförändringar:
  • Hudförändringarna kan vara fokala eller diffusa
  • Icke-nekrotiserande vaskuliter – palpabel purpura, urtikaria och livedo reticularis (rödcyanotisk marmorering)
  • Nekrotiserande lesioner – erytem med central nekros och blödning eller större och mindre isolerade ulcerationer som föregås av ömma nodulära infiltrat
  • Mindre ofta finns noduli i storlek från ett par mm upp till 1 cm längs större artärer, särskilt på benen, som representerar lokala inflammatoriska förändringar i artärerna med sekundära aneurysm
  • Vid progression kan det uppstå infarkt och gangrän i fingrar, tår eller andra områden samt sår som går ner i den subkutana vävnaden
• Hjärta och kärl:
  • Hypertoni är vanligt
• Muskler och leder:
  • I sällsynta fall utvecklas muskelatrofi
  • Icke-deformerande asymmetrisk oligoartrit kan ses särskilt i de nedre extremiteterna
• Nervsystemet:
  • Perifer neuropati som ofta är symmetriska, motoriska och/eller sensoriska
  • Cerebrala infarkter är sällsynta
• Mag-tarmkanalen:
  • Mesenteriell arterit
  • Blödningar och perforationer, särskilt i jejunum, kan förekomma
  • Leverpåverkan, akut pankreatit och kolecystit är sällsynta vaskulitmanifestationer
  • Malabsorption och viktminskning över tid
• Njurar:
  • Renovaskulär hypertoni
  • Glomerulär ischemi, men inte inflammation eller nekros
• Ögon:
  • Vid oftalmoskopi kan man se blödningar och exsudat (följer av ocklusion i centralartären i retina) och tecken på ischemisk optikusneurit (ensidigt papillödem)

Utredning av polyarteritis nodosa

• Vävnadsbiopsi är den viktigaste diagnostiska undersökningen:
  • Det vanligaste biopsistället är hud, ömma muskler och perifera sensoriska nerver med tecken på neuropati
• Angiografi, särskilt renal angiografi och mesenteriell angiografi kan påvisa karakteristiska fynd med multipla aneurysm som varierar från ett par mm upp till 1 cm i storlek.

Differentialdiagnoser

• Granulomatös polyangit (GPA).
• Mikroskopisk polyangit (MP).
• Eosinofil granulomatos med polyangit (Churg-Strauss).

Behandling av polyarteritis nodosa

• Polyarteritis nodosa ska utredas och behandlas av, eller i samråd med, en reumatolog.
• Behandlingsstrategin beror på sjukdomens utbredning och allvarlighetsgrad, samt reversibiliteten av sjukdomens manifestationer.
• I aktiva faser ges glukokortikoidbehandling, eventuellt i kombination med andra immunhämmande läkemedel.
• Behandlingen i övrigt är symtomatisk och beror på organmanifestationerna – hypertoni, hjärtsvikt, komplicerande bakteriella infektioner.

Komplikationer

• Hjärtsvikt.
• Gastrointestinal perforation eller blödning.
• Påverkan på centrala nervsystemet.
• Behandlingskomplikationer.
• Uremi (sällsynt).

Prognos

• Prognosen är i allmänhet god om behandling påbörjas, men dålig utan behandling.

Källor

• Wolff L, Horisberger A, Moi L, Karampetsou MP, Comte D. Polyarteritis Nodosa: Old Disease, New Etiologies. Int J Mol Sci. 2023 Nov 23;24(23):16668. doi: 10.3390/ijms242316668. PMID: 38068989 PubMed
• Merkel PA. Clinical manifestations and diagnosis of polyarteritis nodosa in adults. UpToDate, last updated Jan 04, 2024. www.uptodate.com
• Merkel PA. Treatment and prognosis of polyarteritis nodosa. UpToDate, last updated Aug 09, 2023. www.uptodate.com