Fibromyalgi

Definition

Fibromyalgi är ett kroniskt smärtsyndrom som kännetecknas av långvarig, utbredd, oförklarad smärta samt nedsatt smärttröskel i form av hyperalgesi och ömhet. Det är vanligt att man även lider av morgonstelhet, sömnstörningar och uttalad trötthet, IBS-liknande symptom och kognitiva besvär.

[ReadMoreLinkBoxSecond]

Historik om fibromyalgi

[ReadMoreLinkBoxThird]

Prevalens

Prevalensen i befolkningen i olika europeiska länder, USA, Kanada och Israel är relativt likartad, cirka 2 procent varav cirka 80 procent är kvinnor. Den globala genomsnittliga prevalensen av fibromyalgi är 2,7 procent och varierar från 0,4 procent i Grekland till 9,3 procent i Tunisien. Sjukdomen är vanligare vid andra systemiska sjukdomar som reumatoid artrit (RA), SLE, Sjögrens Syndrom och psoriasisartrit (PsA) bland annat.

Fibromyalgi har ökat hos barn under 18 år. 25-40 procent av barn som söker på grund av olika former av utbredd, migrerande smärta har diagnosen fibromyalgi. Insjuknandet sker i dessa fall oftast mellan 13 och 15 års ålder.

Etiologi och patogenes

Fibromyalgins orsak är okänd. Sjukdomen anses vara delvis orsakad av en global dysfunktion i centrala nervsystemets bearbetning av smärta som resulterar i en central sensitisering. Troligen interagerar perifera och centralnervösa mekanismer genom en dubbelriktad kommunikation som även involverar immunsystemet och glia celler.
Fibromyalgipatienter har en generellt ökad smärtkänslighet för tryckutlöst smärta som varken begränsas till de så kallade ”tender points” eller till muskelvävnad. Vidare har en ökad smärtkänslighet för olika typer av kutan stimulering, till exempel värme och kyla, kunnat påvisas hos patientgruppen.

Centralnervös dysfunktion i form av ökad transmission eller ökad bearbetning av nociceptiva stimuli har konstaterats hos fibromyalgipatienter med en rad olika tekniker, och samstämmiga resultat har rapporterats från olika oberoende forskarsgrupper internationellt.

Sammantaget uppvisar fibromyalgipatienter en multimodal, djup såväl som ytlig, allodyni och hyperalgesi. Ökad temporal summation av nociceptivt inflöde och dysfunktion av kroppsegna smärthämmande system har observerats.

Analys av liqvor från fibromyalgipatienter uppvisar onormal höga halter av substans P (SP), vilket är svårt att tolka i neurofysiologiska termer. Man har även funnit låga halter av serotoninmetaboliten 5-hydroxi-indolättiksyra (5-HIAA). Serotoninbrist har bland annat förknippats med ökad smärtkänslighet och minskad mängd icke-REM-sömn. SP frisätts av primära nociceptiva afferenter, av interneuron i ryggmärgens bakhorn och av descenderande neuron som har sitt ursprung i hjärnstammen och som ingår i kroppsegna smärtkontrollerande system. Djupsömn är betydelsefull för adeqvat frisättning av tillväxthormon, och låga halter av somatomedin C (IGF-1) har rapporterats hos fibromyalgipatienter.

Det verkar finnas en annorlunda profil av immunocytokiner i centrala nervsystemet hos fibromyalgipatienter. Skillnader i uttryck av cytokiner i cerebrospinalvätskan observerades med en ökad koncentration av den pro-inflammatoriska cytokinen IL-8 jämfört med patienter med reumatoid artrit.

Man har kunnat påvisa en mer uttalad centralnervös respons vid tryck på tumnageln med SPECT. Respons var kopplad till smärtupplevelse.

Vidare har man i en fMRI-studie kunnat identifiera ett cerebralt område, ”rostral anterior cingulate cortex” (rACC), där fibromyalgipatienter uppvisar en bristande aktivering jämfört med friska i samband med smärtstimulering vilket skulle kunna tyda på en oförmåga att aktivera kroppsegna nedåtstigande smärthämmande system.
Neuroendokrina störningar såsom avvikande funktion i HPA-axeln och det sympatiska nervsystemet har rapporterats vid FM. Det är känt att det kroppsegna smärthämmande systemet är fysiologiskt intimt sammankopplat med det autonoma nervsystemet, varför en centralnervös dysfunktion skulle kunna påverka båda systemen. Symtomen vid fibromyalgi skulle då förklaras av en samverkan mellan perifera och centralnervösa faktorer med sensitisering av primära nociceptorer.

Predisponerande faktorer

Långvarig lokaliserad smärta är den största riskfaktorn för fibromyalgiutveckling och den generaliserade smärtan har hos fler av 80 procent av fibromyalgipatienterna har föregåtts av långvarig lokaliserad smärtproblematik (som till exempel whiplash skada).

Det verkar finnas en ärftlig komponent. Fibromyalgi är till exempel mer prevalent hos döttrar till patienter som själva lider av sjukdomen.

Några studier har hävdat att en tufft uppväxt med till exempel barnmisshandel, sexuella övergrepp, eller känslomässiga trauman kan leda till fibromyalgiutveckling, men det saknas studier med hög kvalitet för att bevisa detta.

Klinisk bild

 Smärta och ömhet

Patienter med fibromyalgi lider av långvarig utbredd oförklarad smärta. Ofta migrerar det maximalt smärtande området mellan olika delar av kroppen, och smärtintensiteten kan variera markant från dag till dag. Smärtan är dock alltid närvarande och patienter har sällan helt smärtfria dagar.

Fibromyalgipatienter kan beskriva ledsmärta men vanligen lokaliseras smärtan framför allt till muskulaturen. Man beskriver vilovärk som accentueras vid muskelarbete. Patienter upplever en muskulär uttröttbarhet som gör att de orkar mindre och de tvingas arbeta i långsammare takt. Ett stort antal patienter beskriver morgonstelhet och huvudvärk är ett vanligt symtom.
Ömheten som ett uttryck av en nedsatt smärttröskel utgör en av de mest kännetecknande symtomen. Allodyni och hyperalgesi är karakteristiska för fibromyalgi. Hyperpati (upprepade stimuli ger en försenad, förstärkt smärtsensation) kan också förekomma och kan utlösas vid en fysisk undersökning.

Smärta brukar accentueras efter fysisk aktivitet eller träning, vilket minskar och begränsar behandlingsalternativ. Risken finns att patienterna blir mer passiva och utvecklar rörelserädsla.

Trötthet och sömnsvårigheter

Cirka 70 procent av fibromyalgipatienter lider av trötthet, vilket kan utgöra ett lika betydande funktionshinder som smärtan. De anger en onaturlig trötthet, som inte kan förklaras av yttre belastningar och som inte går att vila bort.

Sömnstörningar är en del av syndromet och drabbar cirka 75 procent av patienterna. EEG-studier har verifierat en störning av den djupa icke-REM sömnen (stadium III och IV). Denna typ av sömnstörning är karakteristisk men inte specifik för fibromyalgi och ses inte heller hos alla fibromyalgipatienter. Patienterna beskriver ofta insomningssvårigheter, eller ytlig sömn med frekventa nattliga uppvaknanden. Patienterna vaknar sällan utvilade.

Psykiska manifestationer

Vid svårare former av fibromyalgi ses kognitiva symtom såsom koncentrationsvårigheter, minnesvårigheter och stressintolerans.

Depression och ångest är vanligt förekommande och detta bör utredas och behandlas separat. De flesta patienter med fibromyalgi lider dock inte av en aktuell psykisk sjukdom.

Andra symptom

Magbesvär som vid colon irritable (IBS), urinträngningar på grund av irritabel blåsa, känsla av ögon- och muntorrhet, domningar och svullnadskänsla är vanligt förekommande.

Diagnos och undersökning

Diagnosen är väsentligen klinisk. Förekomst av långvarig (>3 månader), utbredd smärta krävs för att fibromyalgidiagnosen ska kunna övervägas.

Status

En noggrann somatisk status bör göras, inklusive ledstatus och neurologisk undersökning. Artriter, muskelatrofier, pareser och reflexpåverkan kan inte förklaras med fibromyalgi. Notera att fibromyalgipatienter kan uppvisa sensibilitetsförändringar, utöver hyperalgesi och allodyni för tryck, vilka som regel är diskreta, variabla och har en utbredning som inte följer gränsen för perifera nerver, rötter etcetera. Det är lämplig att upprepa sensibilitetsundersökning om tveksamhet råder. Trots de nya klassifikationskriterierna lägger man fortfarande vikt vid undersökning av ömhet, och det görs genom systematisk palpation av samtliga 18 ”tender points”. Man bör tänka på att Tender points kan vara mindre uttalade hos män. En patient med multipla entesopatier kan verka ha positiva tender points vid fysisk undersökning.

Undersökningar

Patienten bör vid något tillfälle undersökas med SR, CRP, blodstatus (inklusive differentialräkning av vita blodkroppar och trombocyter), tyroideastatus, ANA, RF, S-Krea, ASAT, ALAT, LD, CK, S-Ca, S-albumin, urinsticka samt ev. B12 och i vissa fall borrelia serologi. Folat och Homocystein. FM ger inte upphov till avvikande värden.

Röntgenundersökningar, EMG/ENeG, muskelbiopsier, etc. görs endast vid specifika frågeställningar avseende andra sjukdomstillstånd.

Diagnoskriterier

1990 ACR kriterier

De nuvarande diagnostiska kriterierna togs fram för klassifikation och forskningsändamål och är inte alltid optimala i den kliniska bedömnings- och behandlingssituationen.
Vid fibromyalgi är det typiskt med ett flertal andra symtom förutom smärtan. Dessa kan innefatta sömnproblem, magbesvär, trötthet, huvudvärk, yrsel, svullnadskänsla i leder samt känslighet för väderomslag.

Olika diagnoskriterier för fibromyalgi har använts under åren, gemensamt för dem alla har dock varit kravet på utbredd smärta och förekomst av ”tender points”. Idag används diagnostiska kriterier som föreslagits av American College of Rheumatology 1990 (ACR 1990). För att ställa diagnosen med dessa kriterier krävs:

• Utbredd smärta i minst 3 månader; smärtan ska finnas i höger och vänster kroppshalva och ovan och nedom midjan samt axialt, det vill säga i halsrygg, främre bröstrygg, bröstrygg eller ländrygg.
• Smärta vid digital palpationav minst 11 av 18 punkter med en kraft motsvarande cirka 40 N/cm2 (cirka 4 kg).

Lokalisation av ”tenderpoints” bilateralt:

• Suboccipitala muskelfästen
• Lågt cervikalt, transversalutskotten vid C5-C7 framifrån.
• Musculus trapezius, mitten av pars descendens.
• Musculus supraspinatus, vis ursprunget nära mediala randen av scapula.
• 2:a revbenet, strax lateralt om andra kostokondrala övergången.
• Laterala epikondylen, 2 cm distalt om denna.
• Glutealt, övre yttre kvadranten.
• Trochanter major, baksidan.
• Knät, medialt-proximalt om ledspringan.

"Tender point”-testet innebär också en könsvinkling eftersom män kan rapportera om utbredd smärta, men generellt sett inte besväras av ömhet lika mycket som kvinnor. Fibromyalgi kan underdiagnostiseras hos båda könen på grund av man förlitar sig så starkt på dessa 11 ömma punkter, men även på grund av att man misslyckas med att förklara de andra centrala dragen hos sjukdomen”

2010 nya fibromyalgikriterierna

För att uppfylla kriterierna för fibromyalgi måste en patient antingen ha 7 eller fler smärtområden (Widespread Pain Index, WPI) och ett värde på 5 eller högre vad gäller symptomens svårighetsgrad (Symptom Severity Scale, SSS) eller 3-6 smärtområden och ett värde på 9 eller högre för symptomens svårighetsgrad.
Symptomen måste ha funnits i minst 3 månader och det krävs att patienten inte lider av någon annan sjukdom som skulle kunna förklara smärtan.
Skalan över symptomens svårighetsgrad bestäms genom att man gör en värdering av svårighetsgraden hos tre vanliga symptom; utmattning/trötthet, att vakna upp och inte känna sig utvilad samt kognitiva symptom. Man använder sig av en skala från 0 till 3, där 3 står för den starkaste svårighetsgraden. Ytterligare 3 poäng kan läggas till för att ta med omfattningen av ytterligare symptom som till exempel domningar, yrsel, illamående, IBS syndrom eller depression i beräkningen. Det slutliga värdet hamnar någonstans mellan 0 och 12.

2016 kriterierna

På grund av problem som de ovannämnda klassifikationskriterierna hade, utvecklade man en (2016) revision av 2010/2011 fibromyalgi kriterier. Fibromyalgi kan nu diagnostiseras hos vuxna när alla följande kriterier är uppfyllda:

1. Utbrett smärtindex (Widespread Pain Index, WPI) ≥7 och SSS-poäng (Symptom Severity Scale, SSS) ≥5 ELLER WPI 4-6 och SSS-poäng ≥9.
2. Förekomst av generell smärta, definierad som smärta i minst 4 av 5 regioner.
3. Symtom har varit närvarande på en liknande nivå i minst 3 månader.
4. En diagnos av fibromyalgi är giltig oavsett andra diagnoser. En diagnos av fibromyalgi utesluter inte förekomsten av andra sjukdomar.

Differentialdiagnoser

Även om fibromyalgidiagnosen inte längre betraktas som en uteslutningsdiagnos, finns det en rad olika tillstånd som skulle kunna ge likartade kliniska manifestationer och ska övervägas. Man bör vara noggrann med att inte diagnostisera fibromyalgi när det handlar om någon annan sjukdom. Att missa andra tillstånd som kan härma fibromyalgi skulle negativt kunna påverka patientens svar på behandling och prognos, särskilt för sjukdomstillstånd som har specifika behandlingar.
På samma sätt kan vissa patienter få fel diagnos när i själva verket handlar det om fibromyalgi. Det finns också en risk för överdiagnostisering av fibromyalgi på grund av hög prevalens och med stegrande uppmärksamhet av sjukdomen bland doktorer.

Differentialdiagnos är därför av enorm vikt vid kroniska smärttillstånd.

Samsjuklighet

Även om en primär diagnos har ställts, såsom inflammatoriska reumatiska tillstånd eller neurologiska tillstånd, kan fibromyalgi finnas som samsjuklighet och detta behöver uppmärksamhet.

Det är viktigt att urskilja vilka symtom som beror på vilken sjukdom. Det brukar vara svårt och kräver nära kontakt med patienten och täta uppföljningar. Risken finns att attribuera smärtsamma symtom till förekomst att fibromyalgi och missa manifestationer orsakade av samtidiga sjukdomar som skulle kunna vara botbara eller svara positivt på en viss behandling. Eftersom fibromyalgipatienter har en ökad smärtkänslighet är det sannolikt att de kommer att känna intensivare smärtor orsakade av andra sjukdomar (till exempel artrit) och uppvisa högre behov att smärtlindring.

Det är av största vikt att diagnostisera och behandla även andra symptomgivande sjukdomar. Bland annat, reumatiska sjukdomar, hypotyreos, hyperparatyreos och depression. Men även odifferentierad spondylartrit med låggradig inflammation, Ehlers Danlos syndrom av överrörlighets typ, Myalgisk Encefalomyelit. Differentialdiagnos mot Kronisk trötthetssyndrom/ME kan vara svår, det förekommer patienter som uppfyller kriterier för båda tillstånden.

Hos patienter med bisarra smärtförnimmelser där psykologiska/psykiatriska problem är framträdande bör psykiatrisk undersökning göras.

Behandling

Många patienter har nytta av att få en korrekt diagnos samt information om sjukdomen. Många har levt i flera år med smärta som inte kunnat förklaras trots kontakt med sjukvården. Många känner sig ifrågasatta och missförstådda.

Syftet med informationen är att förmedla att patientens smärtsyndrom är känt och relativt vanligt och att eliminera rädsla för andra bakomliggande sjukdomar. Man ska informera patienten att ökad smärtkänslighet är ett symtom vid fibromyalgi, men inte utgör en varningssignal för hotande vävnadskada och att acceptera viss smärtaccentuering i samband med olika aktiviteter i vardagslivet.

I de flesta fall rekommenderas multiprofessionellt, multimodalt omhändertagande som individualiseras efter varje patients behov. Behandlingen bygger på information enligt ovan, adekvat fysisk aktivitet, kontakt med sjukgymnast, farmakologisk behandling, psykologiska interventioner (kognitiv beteende terapi) och multimodala rehabiliteringsprogram.
Lågintensiv aktivitet såsom promenader, cykling och simning har visat sig kunna förbättra konditionen samt minska smärtutbredningen och ömheten hos människor med fibromyalgi. All träning vid fibromyalgi ska starta med låg intensitet med försiktig, gradvis ökning.

Farmakologisk behandling

Den farmakologiska behandlingen av fibromyalgi bygger på ett antal läkemedel som visat sig ha positiv effekt på fibromyalgisymtom i randomiserade placebokontrollerade studier och som kliniskt används vid behandling av fibromyalgi.

Tricykliska antidepressiva läkemedel i lågdos, till exempel amitryptilin 25-50 mg till kvällen har visat sig ha positiv effekt i flera placebokontrollerade studier och ger cirka 30 procent av fibromyalgipatienterna en meningsfull symtomlindring.

SNRI-preparat såsom duloxetin, milnacipran (ej registrerat i Sverige) och venlafaxin har rapporterad positiv effekt på smärta och trötthet vid fibromyalgi. Patienter med fibromyalgi behandlade med duloxetin (60-120 mg/dygn) uppvisade minskad smärta, ömhet, stelhet och förbättrad funktion och livskvalitet jämfört med placebobehandlade patienter. Smärtlindringen rapporteras beroende av eventuell förekomst av depressiva besvär och var inte relaterad till eventuell positiv effekt på stämningsläget.

Tramadol, ensamt eller i kombination med paracetamol, har visat en smärtlindrande och funktionshöjande effekt hos patienter med fibromyalgi jämfört med placebo.
NSAID har ingen indikation vid fibromyalgi, men kan vara effektiva för att behandla den inflammatoriska komponenten vid samsjuklighet med andra systemiska sjukdomar.

Den antikonvulsiva substansen pregabalin har i doser på 300-450 mg/dygn rapporterat positiv effekt (jämfört med placebo) på smärta, sömn och trötthet vid fibromyalgi. Denna effekt var oberoende av patienternas stämningsläge vid behandlingens början och även oberoende av preparatets eventuella effekt på ångest/depressivitet. Nyligen har även en studie med gabapentin (1200-2400 mg/dygn) visat att preparatet har positiv effekt på smärta, sömn och vitalitet hos patienter med fibromyalgi. Andra antikonvulsiva, som Topiramate upp till 100 mg dagligen kan övervägas.

Multimodala smärtrehabiliteringsprogram

För patienter med svårare former av sjukdomen har multimodala rehabiliteringsprogram som innehåller olika kombinationer av kroppskännedomsövningar, avslappning, träning i varmvattenbassäng, lågintensitet fysisk träning och kognitiv beteendeterapi visat sig ha viss positiv effekt. Kognitiv beteendeterapi kan även vara av värde för fibromyalgipatienter som behöver hjälp för att minska katastroftankar eller med stresshantering och gränssättning och prioritering av aktiviteter.

Patienter med långvarig sjukskrivning eller med återkommande kortare sjukskrivningsperioder på grund av fibromyalgi bör erbjudas yrkesrehabiliterande insatser. Därvid görs en bedömning av patientens arbetsförmåga och en individuell rehabiliteringsplan upprättas (åter till aktuellt arbete heltid/deltid, behov av information om fibromyalgi på arbetsplatsen, anpassnings av arbetsplats/arbetsuppgifter, omplacering, omskolning, remiss till arbetsvårdande instans).

Multiprofessionella rehabiliteringsprogram som baseras på ett kognitivt beteendeterapeutiskt synsätt utgör det mest vedertagna behandlingsalternativet när man önskar en kombination av smärtlindrande, funktionshöjande och arbetslivsinriktade åtgärder. Denna typ av rehabiliteringsprogram har i olika metaanalyser visat sig ha positiv effekt på olika variabler även vid långtidsuppföljningar.

Prognos

Fibromyalgi är en kronisk, obotlig sjukdom. Trots detta kan man i ett antal patienter ha en viss framgång genom att identifiera och behandla de mest besvärliga manifestationerna samt justera och anpassa behandlingen till patientens symtomkonstellation och egenskaper. Det finns även enstaka patienter som tillfrisknar helt, särskilt bland dem med kort smärtduration.

Det är viktigt att informera patienter att trots att det för de flesta rör sig om ett långvarigt smärtsyndrom med ett skovvist förlopp, är fibromyalgi ingen progressiv eller degenerativ sjukdom vilket betyder att de sannolikt inte kommer att uppleva en successiv försämring av prestationsförmåga eller kapacitet om inte andra samsjukligheter förekommer.

Komplikationer

Fysisk ansträngning ger en övergående smärtaccentuering hos patienter med fibromyalgi, vilket ökar risken för överdriven rörelserädsla och inaktivitet. Inaktiviteten leder i sin tur till en funktionsförsämring (minskad styrka, kondition uthållighet).

Fibromyalgi har visat sig inverka negativt på arbetsförmåga, hushållsarbete, fritidsaktiviteter, förmåga att ta hand om barnen och familjen samt livskvalitet hos många av de drabbade. Det finns också en ökad risk för att utveckla depression och ångesttillstånd.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Hos mer än 80 procent av fibromyalgipatienterna har långvarig lokaliserad smärtproblematik föregått den generaliserade fibromyalgismärtan. Det finns klinisk erfarenhet och viss evidens talande för att behandlingseffekterna blir bättre ju tidigare de sätts in 20.

Patienter med lokaliserade smärttillstånd i rörelseapparaten som rapporterar en begynnande smärtspridning bör därför tas på allvar och åtgärder initieras tidigt i förloppet. Det kan röra sig om livsstilsförändringar i form av fysisk aktivitet, bättre balans mellan aktivitet och återhämtning, behandling av ev. sömnstörning eller stressproblematik. Farmakologisk smärtlindrande behandling kan vara indicerad.

Nya europeiska behandlingsrekommendationer avseende fibromyalgi har nyligen publicerats i EULARs regi (the European League Against Rheumatism). Det finns kraftiga rekommendationer för en tidig diagnos som ska följas av muntlig och skriftlig information om sjukdomen. Patientens smärta bör bedömas på ett omfattande, multimodalt sätt. 

Behandlingen bör ske gradvis men syftet att förbättra hälsorelaterad livskvalitet. Icke-farmakologiska behandlingar bör övervägas i första hand, med kraftig rekommendation för gradvis fysisk träning. Vid kraftig smärta eller sömnsvårigheter, farmakologiska behandlingar kan övervägas, och det finns rekommendationer för duloxetin, pregabalin, tramadol, amitryptilin och cyklobenzaprin. NSAID, SSRI, MAOI, steroider och starka opioider avrådas på grund av otillräcklig effekt eller risk för biverkningar eller beroendeutveckling.

Övrigt

Formulär och skattningskalor:

Fibromyalgia Impact Questionnaire

Fibro Fatigue Scale

2010 Klassifikation Kriterier

Länkar till nationella riktlinjer

Långvarig smärta i rörelseorganen inkl. fibromyalgi - M79, R52

Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta

ICD10

M79.7 Fibromyalgi

Referenser

1. Häuser W, Kossewa M, Üceyler N, et al. Emotional, physical, and sexual abuse in fibromyalgia syndrome: a systematic review with meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Jun;63(6):808-20.
2. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2016;0:1–11.
3. Zachrisson O, Regland B, Jahreskog M, Kron M, Gottfries CG. A rating scale for fibromyalgia and chronic fatigue syndrome (the FibroFatigue scale). J Psychosom Res. 2002 Jun;52(6):501-9.
4. Burckhardt CS1, Clark SR, Bennett RM.The fibromyalgia impact questionnaire: development and validation. J Rheumatol. 1991 May;18(5):728-33.
5. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016 Dec;46(3):319-329.
6. Ther. Häuser W, Walitt B, Fitzcharles Mari-Ann, et al. Review of pharmacological therapies in fibromyalgia síndrome. Arthritis Res. 2014, 16:201.
7. Kosek E, Altawil R, Kadetoff D, et al. Evidence of different mediators of central inflammation in dysfunctional and inflammatory pain--interleukin-8 in fibromyalgia and interleukin-1 β in rheumatoid arthritis. J Neuroimmunol. 2015 Mar 15;280:49-55. doi: 10.1016/j.jneuroim.2015.02.002. Epub 2015 Feb 19.
8. Fibromyalgi och långvariga smärttillstånd i mjukdelarna. In: Smärta och inflammation vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten. Kosek E, Lampa J, Nisell R, et al. Studentlitteratur; 2014 (83-108). ISBN: 978-91-44-05635-7