Polymyalgia reumatika, PMR

Definition av PMR

Polymyalgia reumatika (PMR) kännetecknas av rörelse- och belastningssmärtor i proximal muskulatur (axel/skulder- och höftregion). Insjuknandet är ofta halvakut och förenat med allmänsymtom och laboratoriemässig aktivitet (CRP och SR är klart förhöjda).

Bakgrund och epidemiologi

Flertalet experter är överens om att polymyalgia reumatika (PMR) och temporalarterit (TA) är olika facetter av samma komplexa grundsjukdom, se även medicinsk översikt om temporalarterit (TA). Vissa förordar termen jättecellsarterit som ett överordnat samlingsbegrepp för dessa skilda sjukdomsformer, som på varierande vis kan vara sammanflätade, men också kan uppvisa mycket växlande klinik. Beteckningen PMR föreslogs 1957 av Barber. Tillståndet hade dessförinnan beskrivits under flera olika namn, tidigast av Bruce (1888) som använde termen ”senile rheumatic gout”.

Polymyalgia reumatika och temporalarterit förekommer var för sig men också tillsammans. PMR utan temporalarterit är två till tre gånger vanligare än både PMR med TA och isolerad TA. De finns etniska skillnader liksom könsdifferens. Kvinnor drabbas två till fyra gånger oftare än män och skandinaver frekventare än andra befolkningsgrupper. För personer 50 år eller äldre finns från Göteborg rapporterat en årlig incidens av PMR om minst 50 per 100 000 invånare. Säkra uppgifter om prevalens saknas.

Etiologi och patogenes

Utlösande faktorer och orsaker är okända. Vid insjuknandet är det vanligt med subfebrillitet/feber, allmänsymtom och proximala muskelsmärtor. Mikrobiell genes har dock aldrig kunnat påvisas och mekanismerna bakom de inflammatoriska smärtorna är oklara.

Klinisk bild av PMR

Insjuknandet i polymyalgia reumatika är ofta halvakut med allmänsymtom och snabbt tilltagande proximala muskelsmärtor av typiskt inflammatoriskt slag (uttalade rörelse- och belastningssmärtor men avsevärt mindre smärtförnimmelser i absolut vila/avlastning). Att resa sig från stol, gå i trappor och klä på sig kan alltså vara förenat med svåra smärtor, men är patienten helt stilla är smärtupplevandet förhållandevis obetydligt.

Diagnostik

Kriterier för diagnostik av polymyalgia reumatika, PMR (Healey/McCarty 1979)

1. Proximala muskelsmärtor > 1 månad utan atrofi eller svaghet
2. Ålder > 55 år
3. SR > 50 mm, ofta > 100 mm
4. Påtaglig symtomlindring inom fyra dagar på Prednisolon 10 mg/dag

Differentialdiagnoser till PMR

Klassisk sjukhistoria, som uppfyller Healey/McCartys kriterier, gör PMR-diagnosen säker. Den snabba symtomlindringen efter insatt kortison är mycket karakteristiskt och kan ses som en form av ex juvantibusdiagnostik. PMR-fall med normal SR och CRP förekommer definitionsmässigt aldrig, utan PMR-diagnos förutsätter att drabbad person har förhöjda nivåer av SR och CRP.

Det finns PMR-former/jättecellssyndrom hos äldre där uttalade allmänsymtom, subfebillitet/feber och hög laboratoriemässig akutfasaktivitet är de enda symtomen. PMR blir här uteslutningsdiagnos och god effekt av insatt kortison styrker diagnosen.

Klassisk PMR är inte associerad med malignitet, men PMR-liknande symtom och kvarstående besvär/symtom trots steroidbehandling kan signalera att det är fråga om paramaligna fenomen och att malignitetsutredning bör göras.

Polymyosit är sällan något differentialdiagnostiskt problem. Muskulaturen drabbas mera generellt och inte bara proximalt, ofta föreligger också muskelsvaghet, muskelenzymerna är förhöjda (aldrig vid PMR) och muskelbiopsi och EMG visar relativt specifika fynd (sådana saknas vid PMR).

Influensa och andra virusutlösta myalgier har inte samma markerade proximala lokalisation och är som regel åtföljda av ÖLI-symtom (med översikt om ÖLI, övre luftvägsinfektion). Påtaglig spontan förbättring inträder dessutom förhållandevis snabbt (inom fyra veckor), vilket inte är fallet vid PMR.

Fibromyalgi och andra generella smärttillstånd kan periodvis ha proximala smärtor. Frånvaron av laboratoriemässig akutfasaktivitet (hög SR och CRP) och smärtor av icke-inflammatoriskt slag gör att det sällan föreligger differentialdiagnostiska problem.

Reumatoid artrit och andra kroniska artriter kännetecknas av tidig klinisk synovitförekomst, vilket saknas vid PMR.

Behandling av PMR

Steroider skall användas vid behandling av polymyalgia reumatika, men konsensus saknas om initial dos. Enligt Healey bör man inleda behandlingen med prednisolon 10 mg/dag. Ge gärna delad dos 5 mg morgon och kväll med samtidigt tillägg av kalcium-D-vitaminpreparat. Tvådos-förfarandet ger sannolikt högre binjurebarksuppression än endos, men i gengäld bättre immunsuppression.

Patienterna blir som regel i stort sett besvärsfria inom två veckor. Patienterna får ha denna dos tills SR och CRP blivit normala, vilket brukar inträffa efter 4–8 veckor. Då inleds långsam steroidnedtrappning med 4(–6) veckors intervall enligt modellen 2,5 mg + 5 mg varannan dag och 5 mg + 5 mg varannan dag. Nästa steg 2,5 mg + 5 mg dagligen och så vidare, ned till 2,5 mg + 2,5 mg dagligen där nedtrappningen upphör.

Erfarenhetsmässigt krävs i genomsnitt två års kortisonbehandling vid PMR innan steroiderna kan avvecklas.

Det är en stor fördel om uppföljning och utvärdering av kortisonbehandlingens effekt sköts av de initiala handläggarna.

2015 publicerade de amerikanska (ACR) och europeiska (EULAR) reumatologsällskapen gemensamma rekommendationer för behandling av PMR. Inledningsvis framhålls att det finns olika subgrupper av PMR som ännu inte definierats och att lägsta möjliga initialdos av prednisolon bör användas. Aggressiva former kräver högre startdos. Fall med befarad risk för kortisonbiverkningar (exempelvis patienter med diabetes, glaukom och osteoporos) skall ha lägre dos. Man föreslår därför individualiserad startdos i intervallet 12,5 –25 mg/dag. Man framhåller att endosförfarande sannolikt ger lägre biverkningar och att det ännu inte är klarlagt om denna vinst är ringa i förhållande till effektvinsten med tvådos regim. Steroidsänkning skall snabbt inledas så att man inom fyra till åtta veckor är nere i en prednisolondos om 10 mg/dag. Därefter sänkning med 1 mg per fyraveckors period. Vid problem att sänka steroiddosen (otillräcklig smärtlindring och/eller kvarstående laboratoriemässig aktivitet) rekommenderas metotrexat.

Prognos

Mycket god, besvärsfrihet kan förväntas inom några dagar/veckor.

Komplikationer

Inga vid rätt skött steroidbehandling. Då är risken för signifikanta kortisonbiverkningar minimal.

Särskilda råd

Fördelarna med att tillämpa Healey/McCartys diagnoskriterier  vid misstanke om PMR är:

• Diagnostiken skärps. Patienterna blir som regel besvärsfria inom två veckor. ”Halvbra” svar föranleder omprövande av diagnos (sorterar exempelvis ut de få fallen där PMR är ett paramalignt fenomen).*
• Cushinghabitus utvecklas aldrig och risken för att inducera fragilitetsfrakturer minimeras.
• Steroidresistens, steroidmyopati och with-drawal symtom uppträder aldrig. Detta är tyvärr inga ovanliga symtom vid höga steroiddoser och alltför snabb nedtrappning (ofta misstolkas också dessa symtom, vilket bidrar till att katastrofala biverkningar ibland utvecklas).

* Om behandlingssvaret inte är tillfredsställande/följer ”läroboken”, rådgör med erfaren kollega innan steroiddosen höjs. Detsamma gäller vid misstanke om recidiv i samband med nedtrappning av den initiala steroiddosen.

Övriga tips kring PMR

• En god tumregel är att polymyalgia reumatika (PMR) / temporalarterit (TA) aldrig förekommer hos personer under 50 år. Det är däremot en relativt vanlig åkomma hos 75-åringar och äldre. Ju mer och oftare man tummar på diagnoskriterierna desto större risk föreligger att hamna diagnostiskt fel, med ibland katastrofala följder (fragilitetsfrakturer) för berörd patient. En patient i 50-årsåldern med, vad man tycker, typiska proximala led-muskelsmärtor och SR 35 mm bör hos den lyhörde få ”varningsklockorna att ringa”. Är detta verkligen PMR? (Här föreligger ringa SR förhöjning hos person i ålder med låg sannolikhet för PMR. OBS! Hos äldre kan detta vara normal SR!) Rådgör i första hand med erfaren kollega.

• PMR-recidiv förekommer aldrig hos patient som varit symtomfri och steroidfri i flera år. Återkommer sådan patient med symtom påminnande om symtomen vid insjuknandet har han eller hon drabbats av annan/ny reumatisk systemsjukdom där man bland annat bör överväga småkärlsvaskulit (p-ANCA då positiv).

• Led-muskelbesvären vid PMR är proximalt förlagda och kliniska småledsynoviter förkommer inte. RA kan debutera polymyalgiskt, men då uppträder mycket snart synoviter i fingrarnas MP- eller PIP-leder, som ger diagnostisk vägledning.Vidare information

Vidare information

ACR och EULAR recommendations for the management of polymyalgia rheumatic. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1799-1807.

Svensk Reumatologisk förenings hemsida

Polymyalgica Rheumatica på eMedicine

ICD-10

M35.3 PMR utan TA

Referenser

Andersson R, Nordborg E, Bengtsson B-Å. Polymyalgia rheumatica och temporalisarterit- olika symtom men samma sjukdom. Läkartidningen 1991; 88: 1957-9.

Healey LA. Polymyalgia rheumatica. I: McCarty (ed), Arthritis and allied conditions (9th ed). Philadelphia: Lea & Febiger 1979: 681-84.

Hedfors E, Lundberg I. Lägre steroiddoser under kort tid att föredra vid polymyalgia rheumatica och temporalisarterit. Läkartidningen 1991; 88: 1577-9.

Leden I. Kortikosteroider och polymyalgia rheumatica. Läkartidningen  1980; 77: 4844.

Leden I. Muskuloskeletala smärttillstånd. I: Werner M, Leden I (red), Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber 2010: 488-505.

Nordborg E, Nordborg C, Uddhammar A. Temporalarterit och polymyalgia reumatika. I: Klareskog L, Saxne T, Enman Y (red), Reumatologi. Lund: Studentlitteratur 2011: 221-31 (ny upplaga beräknas utkomma hösten 2017).

Weyand C, Goronzy J. Vasculitides. A. Giant cell arteritis, polymyalgia rheumatica and Takayasu’s arteritis. I: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH (Eds), Primer of the Rheumatic diseases (13th ed). New York: Springer 2008: 398-409.