Gikt, äkta (arthritis urica)
Akut artrit utlöst av uratkristaller. Kliniskt kännetecknas en akut artrit av plötsligt insättande smärta och ömhet, som åtföljs av de övriga klassiska inflammationstecknen. Framför sig har man alltså en patient med en ömmande, ibland lätt rodnad, varm och svullen led. Rörelse förvärrar påtagligt smärtan. Besvären är som regel uttalade och patienten söker snabbt sjukvårdskontakt.
Kristallartrit är den gemensamma beteckningen för en grupp sjukdomstillstånd som kännetecknas av att akut och/eller kronisk inflammation uppstår i leder när kristaller frisätts i ledhålan. Exempel på sådana kristaller är urat, pyrofosfat, apatit och kolesterol. Det klassiska giktanfallet, podagern, beror på att uratkristaller bildas och utfälls. Pyrofosfatkristaller kan ge liknande klinik, och detta tillstånd har därför kallats pseudogikt eller pyrofosfatartropati.
Bakgrund och epidemiologi
Det klassiska giktanfallet beskrevs redan i de hippokratiska skrifterna (400-talet f Kr). Kausal behandling med urinsyrasänkande farmaka blev först möjlig på 1910-talet (cinchopen). Män drabbas betydligt oftare än kvinnor, relationstal på 2:1–7:1 har angivits. Den manliga dominansen anses bero på att kvinnor i fertil ålder i genomsnitt har 50–100 µmol lägre serumuratnivå än män (östrogen främjar uratutsöndringen i njurarnas tubulisystem).
Gikt finns i alla folkgrupper. Insjuknandet sker vanligen i medelåldern. Det är sällsynt med gikt hos barn, premenopausala kvinnor och män under 30 år. Prevalensen hos män har uppskattats vara 0,5–2,8 procent och hos kvinnor 0,1–0,6 procent. Prevalensen ökar hos bägge könen och incidensen har fördubblats under de senaste decennierna, vilket har flera orsaker. Några sådana är stigande medelålder, ökande förekomst av övervikt och metabolt syndrom samt tilltagande användning av låg dos acetylsalicylsyra (ASA) (samtliga faktorer är hyperurikemidrivande, se nedan). Det tycks också bli allt vanligare med fall av refraktär gikt (treatment-failure gout), det vill säga patienter hos vilka man inte lyckats sänka urinsyranivåerna och som därför drabbas av återkommande giktattacker och tilltagande tofibildning.
Etiologi och patogenes
Hyperurikemin är den enskilt viktigaste riskfaktorn för att en giktattack ska utlösas. Risken för uratutfällning i leder är direkt korrelerad till graden av hyperurikemi. En serumuratnivå på 360 µmol/liter innebär att blodet är mättat med urat/urinsyra. Vid högre nivåer föreligger övermättnad (hyperurikemi) och risk för kristallisering. När uratkristaller utfälls triggas momentant ett flertal olika inflammatoriska mekanismer, framför allt IL-1β frisättning, med smärta och inflammation som följd.
Ökad mängd urinsyra i blod kan bero på antingen ökad tillförsel (purinrik föda) eller minskad avgång av urat (utsöndringen i urin), men också på en kombination av dessa förhållanden. Urat (svårlösligt) är hos människa slutsteget vid puriners omsättning och nedbrytning. Urikas är det enzym som omvandlar urinsyra till lättlösligt allantoin. Bland däggdjuren är det bara människan och enstaka apor som saknar urikas och som därför kan få gikt.
Vad vet du om biosimilarer?
Vi på NetdoktorPro vore tacksamma om du ville genomföra enkäten som bara tar några minuter. Du får samtidigt uppdaterade kunskaper om t ex vad som krävs för att en biosimilar ska godkännas, skillnaden mellan ett generiskt läkemedel och biosimilarer och vad som egentligen menas med en "switch".
Klinisk bild
I över 75 procent av fallen kommer den första giktattacken i stortåns grundled. Det finns dock andra kliniska bilder. Hos vissa utvecklas i stället en diffus inflammation och cellulit i mellanfoten. Denna är lätt rodnad, svullen, palpationsöm och intensivt ömmande vid belastning. Äldre kvinnor kan ibland efter mångårig tiazidbehandling få akuta giktattacker i någon av fingrarnas DIP-leder (se bild).
Giktattack, akut
Diagnostik
Diagnosen får stöd genom bestämning av förhöjt s-urat och bekräftas genom exsudatanalys med polarisationsmikroskop, där intracellulära, negativt dubbelbrytande kristaller påvisas. Modern bilddiagnostik kommer att avsevärt förbättra och underlätta diagnostiken. Med hjälp av ultraljud kan fria uratkristaller i ledvätska påvisas (”snöfallsliknande mönster”) och har uratkristaller fäst till ledytan ses en typisk dubbelkontur. Tolkningen av ultraljudsbilden kräver vana eftersom CPPD kristaller (se pyrofosfatartrit) kan ge en likande bild. DECT (dubbelenergidatortomografi) är än så länge bara möjlig på enstaka universitetsorter. Med sådan teknik påvisas och särskiljs lätt olika typer av utfällda kristaller då de färgas olika. Uratkristaller får som regel grön färg, och kalcium-innehållande kristaller lila färg.
Differentialdiagnoser
Vid förstagångsattack är det svårare att utifrån enbart anamnes och klinik ställa diagnos och förväxling kan ske med flegmone och septisk artrit. Exudatanalys och s-uratnivåer ger god diagnostisk vägledning, se ovan.
Behandling
Det är väsentligt att skillnad görs mellan behandling av det akuta giktanfallet och den långsiktiga behandling som avser att förebygga utfällning av uratkristaller. I akutskedet är det som regel enbart indicerat att lindra den akuta smärtan. I lugn fas konfirmeras diagnosen och ställning tas till om och när urinsyrasänkande behandling ska inledas.
Akut behandling
NSAID dämpar effektivt den akuta giktsmärtan liksom lokala kortisoninjektioner. Peroral behandling med Prednisolon 30 mg en gång per dygn i fem dagar har i studier visat likvärdig effekt med NSAID, men är empiriskt ofta överlägset. Det klassiska medlet är kolkicin, som numera finns i tabletter om 0,5 mg. Rekommenderad behandling är uppladdningsdos på 1 mg följt av 0,5 mg en timme senare. Därefter skall inget yttrligare kolkicin ges de närmaste 12 timmarna. Om fortsatt behov föreligger kan 0,5 mg ges var 8:e vaken timme tills den akuta attacken upphört. Mer än 6 mg totalt bör inte ges i det akuta skedet.
Upptäckten av att IL-1 frisättning är en patogenetisk nyckelfaktor har initierat pilotstudier med IL-1-hämmare som bekräftat grundforskningsfynden och visat att sådana preparat snabbt kan blockera smärta och inflammation vid akuta giktattacker och flares vid kronisk tofös gikt. Kanakinumab (specialistpreparat) är ett sådant läkemedel, men det ingår än så länge inte i högkostnadsskyddet.
Långsiktig och förebyggande behandling
Denna behandling ges med urinsyrasänkande farmaka. För behandlingsstart har man som tumregel att patienten ska ha haft minst två akuta giktanfall under ett år. Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer skall serumuratnivån hållas konstant ≤ 360 µmol/l (vid svårare fall, tofiförekomst, ≤ 300 µmol/l). Under lång tid har insättande av urikostatika (allopurinol) eller urikourika (probenecid) varit den dominerande åtgärden, men i pipeline finns nu helt nya läkemedel (urikolytika) för svårbehandlade fall. Peglotikas är ett urikas, alltså det enzym som omvandlar urinsyra till lättlösligt allantoin. Det är för närvande (våren 2016) inte tillgängligt i Sverige. Ett annat nytt nyligen registrerat läkemedel är lesinurad, som ökar utsöndringen av urinsyra genom att hämma URAT1, en urat-transportör i proximala tubuli.
Kostrekommendationer är som regel inte nödvändiga. Endast i de fall patienten regelbundet intar inälvsmat kan det finnas anledning att föreslå ändring. Eventuell övervikt och alkoholvanor kan också diskuteras och vid behov regleras. I faser där uratsänkande terapi inleds bör patienten rekommenderas rikligt vätskeintag för att minska risken för bildning av njursten.
Prognos
Prognosen är god. I flertalet fall kan den akuta attacken lätt kuperas och framtida anfall förebyggas genom adekvat sänkning av urinsyranivåerna i blod, se ovan.
Komplikationer
Giktsjukdomens naturalförlopp är välkänt från de tidsperioder då urinsyrasänkande terapi saknades. Efter i medeltal tio år utvecklas i obehandlade fall ett kroniskt toföst stadium som kännetecknas av uratutfällningar i mjukdelar (tofi), leder och inre organ (njurar). Progredierande urinsyrenefropati var förr en inte ovanlig dödsorsak hos giktsjuka.
Särskilda och/eller förebyggande råd
Alla är välförtrogna med hur den klassiska kliniska bilden vid gikt ter sig, det vill säga podagerattacken som drabbar stortåns grundled ofta på efternatten. Ändå sker ibland misstag när man i diagnostiskt trångmål inför patient med spridda, diffusa, svårtolkade led-muskelsmärtor ”skjutit med laboratoriekanonen” i fåfängt hopp om att få klinisk vägledning. Så ter sig aldrig gikt! En eventuell s-uratförhöjning kan i sådana fall inte förklara led-muskelbesvären!
Övriga tips
Vid alla fall av akut artrit är ledpunktion i kombination med exsudatanalys den mest angelägna åtgärden för snabb diagnos och behandling. Undvik upprepade, täta ledpunktioner. Det är meningslöst att enbart evakuera exsudat – aktuell led blir snabbt åter svullen och smärtande. Ge därför alltid steroider lokalt när inte misstanke om septisk artrit föreligger. Om grumligt/opalescent ledexsudat evakueras och septisk artrit är en tänkbar diagnos – skicka exsudat för direktmikroskopi, odling, glukos i plasma/exsudat och bestämning av totalantalet vita blodkroppar.
Vidare information
Information från Läkemedelsverket nummer 2016:3 (specialutgåva om gikt och giktbehandling med riktlinjer för handläggning och uppföljning).
Guideline, British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology
ICD-10
M 10.0 - Äkta gikt
Referenser
- Leden I, Ingvarsson T. Akuta artriter (bidrag till Läkartidnigens serie: Medicinens ABC). Läkartidningen 2004; 101: 2724-27.
- Leden I. Kristallartriter. I: Klareskog L, Saxne T, Enman Y red. Reumatologi. Lund: Studentlitteratur, 2005: 109-16. (Uppdaterad utgåva beräknas utkomma hösten 2010).
- Rider T, Jordan K. The modern management of gout. Review. Rheumatology 2010; 49: 5-14.
- Vinge E. Kolchisin – ett tidlöst läkemedel
