Tvångssyndrom

Bakgrund

• Tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) kännetecknas av upprepade eller ihållande tvångstankar och/eller tvångshandlingar.
• Tvångstankar (obsessioner):
  • Upprepade obehagliga tankar, känslor, idéer eller förnimmelser
  • Dessa kan vara mycket skrämmande och handlar ofta om rädsla för smitta, sjukdom och våld
• Tvångshandlingar (kompulsioner):
  • Handlingarna är en reaktion på tvångstankarna och har som mål att minska obehag och förhindra vissa inbillade och fruktade händelser, och är betydligt överdrivna i sitt sammanhang
  • Det kan handla om att tvätta sig (tvättvång), kontrollera dörrar, lås eller spisplattor (kontrolltvång), eller göra saker på ett särskilt sätt (ritualer), även mentala ritualer som exempelvis att räkna vissa saker
• Tillståndet kan medföra betydande funktionsnedsättning och sänkt livskvalitet.
• Symtomen orsakar betydande obehag, är tidskrävande (≥1 timme/dag) eller stör dagliga rutiner eller sociala aktiviteter.

Epidemiologi

• Livstidsprevalensen uppges vara cirka 2,3 %.
• Studier visar en punktprevalens på 0,8 % bland vuxna och 0,25 % bland barn i åldern 5–15 år.
• Genomsnittsåldern för debut av tvångssyndrom är 19,5 år och debut efter 30 årsåldern är ovanligt.
• En undergrupp, oftast män, debuterar före 10 års ålder och kvinnor debuterar oftast under ungdomsåren.
• Under graviditet och postpartum är risken för tvångssyndrom fördubblad jämfört med den generella kvinnliga befolkningen.

Etiologi och patogenes

• Ärftlighet och miljö samspelar troligen.
• Tvilling- och familjestudier har visat att ärftligheten är 45–65 % bland barn och 27–45 % bland vuxna.
• Hjärnavbildningsstudier har visat ökad aktivitet i kortiko-striato-thalamo-kortikala banor vid tvångssyndrom.
• Genetiska studier talar för att gener som påverkar serotonerga, dopaminerga och glutaminerga system och samspelet mellan dessa spelar en viktig roll för funktionen i kortiko-striato-thalamo-kortikala banor:
  • Miljöfaktorer som perinatala händelser, psykologiska och neurologiska trauman kan möjligen påverka uttryck av sådana riskgener och därmed trigga utveckling av tvångssyndrom

ICD-10

• F42- Tvångssyndrom

Anamnes

• Patienterna söker sällan läkare på grund av tvångstankar eller tvångshandlingar.
• En del kommer efter påtryckningar från omgivningen, familj eller vänner.
• En del söker läkare för torr hud och handeksem som beror på överdrivet tvättande, och den del söker för depression eller sömnproblem.
• Screeningfrågor:
  • Följande 5 frågor med eventuell 6:e tilläggsfråga om ja på någon av frågorna 1–5, kan ställas för att screena för tvångssyndrom:
    1. Tvättar eller städar du mycket?
    2. Kontrollerar du vissa saker mycket?
    3. Finns det någon tanke som fortsätter att störa dig som du skulle vilja bli av med men inte kan?
    4. Tar dina dagliga aktiviteter lång tid att avsluta?
    5. Är det viktigt för dig att ställa saker i en speciell ordning, eller är du mycket upprörd över röran?
    6. Besvärar dessa problem dig?
• Frågor om patientens tvångssyndrom:
  • Be patienten beskriva sina tvångstankar och/eller -handlingar:
  • Typ av tvångstankar/-handlingar?
  • När började besvären?
  • Vad utlöser symtomen?
  • Vad gör patienten för att slippa symtomen?
  • Hur påverkas arbete, studier, socialt liv, familj eller närstående?
  • Finns tecken på tvångssyndrom hos andra i familjen/nära släkt?
  • Tidigare och nuvarande psykiatrisk sjuklighet och behandling?
  • Substansbruk?
• Anhöriganamnes är ofta värdefullt.

Kliniska fynd

• Den kliniska undersökningen av patienter med tvångssyndrom bör leda fram till en klar och tydlig diagnos som meddelas patienten:
  • Till hjälp kan Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) användas
  • Andra psykiatriska tillstånd kan finnas samtidigt, men symtomen vid tvångssyndrom ska inte kunna förklaras av dessa

Utredning av tvångssyndrom

• Blodstatus, kreatinin, TSH, b-glukos och elektrolyter. På klinisk indikation kan prover för alkoholöverkonsumtion och vitamin B12-brist övervägas.
• Vid misstanke om expansiv process i hjärnan är det indicerat att beställa DT- eller MR-undersökning av hjärnan.
• Bedömning av suicidrisk, exempelvis med hjälp av M.I.N.I.
• Eventuellt görs symtomskattning med självskattningsskala Brown Obsessive Compulsive Scale (BOCS).

Differentialdiagnoser

• Adhd:
  • Prokrastinering, att inte kunna avsluta uppgifter och koncentrationssvårigheter ses vid adhd, men kan också finnas vid tvångssyndrom till följd av ritualer som tar tid och koncentration
• Depression:
  • Att "fastna" och grubbla på saker vid depression kan ibland misstas för tvångssyndrom
• Generaliserat ångestsyndrom (GAD):
  • Ångest vid GAD fokuserar vanligtvis på problem i det verkliga livet som ekonomi, hälsa, nära och kära
  • Vid tvångssyndrom är problemområdena irrationella
• Autismspektrumtillstånd:
  • Personer med autismspektrumtillstånd uppvisar ihållande brister i sociala interaktioner och kan engagera sig i repetitiva beteenden som uppfattas som naturliga och rimliga
  • Tvångssyndrom kan leda till social isolering, men social kommunikationsförmåga är vanligtvis bevarad och personer med tvångssyndrom ser vanligtvis sina tvångsmässiga repetitiva beteenden som överdrivna och orimliga
• Psykotisk sjukdom:
  • Till skillnad från personer med psykos som har vanföreställningar, vet personer med tvångssyndrom ofta att tvångstankarna är irrationella, men de kan inte kontrollera dem
• Alzheimers sjukdom:
  • Har ofta tvångssymtom tidigt i förloppet
• Personlighetssyndrom (tvångsmässig):1
  • Tvångsmässig personlighetsstörning karakteriseras inte av påträngande tankar och tvångshandlingar, utan av ett ihållande mönster av beteende där organistaion, perfektionism och en känsla av kontroll är viktigt för personen
• Tourettes syndrom:
  • Det är vanligt med samsjuklighet Tourettes syndrom och tvångssyndrom
  • Vid Tourettes syndrom är motoriska eller vokala tics i ofrivilliga
  • Repetitiva beteenden vid tvångssyndrom har ett kognitivt ursprung, exempelvis stark önskan om symmetri eller behov av att utföra en åtgärd tills den görs "precis rätt"

Behandling av tvångssyndrom

• KBT med exponering och responsprevention (ERP) är förstahandsval:
  • Patienten får utsätta sig för tvångstanken men utan att utföra den neutraliserande tvångshandlingen
• Vid behov av läkemedel rekommenderas i första hand SSRI.
• Behandling med SSRI i kombination med ERP har större effekt än de olika behandlingmetoderna var och en för sig.
• Om tvångshandlingar dominerar:
  • KBT med exponering och responsprevention är förstahandsval, men läkemedel ger också god effekt
• Om tvångstankar utan tvångshandlingar dominerar:
  • Läkemedel uppges ha den bästa effekten
• Oftast föreligger både tvångstankar och tvångshandlingar:
  • Terapivalet avgörs ofta av patientens önskemål och tillgängliga resurser

Egenbehandling

• Ett fåtal patienter kan genomföra exponeringsbehandling på egen hand efter att ha fått noggranna instruktioner om hur det går till.
• Allmänna ångestdämpande rekommendationer:
  • Vara fysiskt aktiv
  • Undvika social isolering
  • Undvika alkohol och narkotika
  • Ha god dygnsrytm vad gäller sömn och mat

Psykoterapi

• KBT med exponering och responsprevention (ERP):
  • Exponering för platser, personer, föremål, bilder och inre reaktioner som väcker ångest och obehag
  • Responsprevention innebär att gradvis lära sig avstå från att utföra tvångshandlingarna och undvikande i samband med exponeringen
  • Patienten kan få göra en lista över tvångstankar, tvångshandlingar och saker som han eller hon undviker
    • Listan rangordnas från minst ångestframkallande till mest ångestframkallande
    • Patienten börjar sedan med måttligt ångestframkallande stimuli och exponerar sig för detta upprepade gånger tills situationen framkallar minimal ångest
  • Därefter fortsätter man med nästa stimulus på listan, sedan nästa och så vidare tills den mest fruktade situationen framkallar liten eller ingen ångest
• Behandlingen består vanligen av 12–20 sessioner, med hemläxor mellan sessionerna.
• God effekt hos majoriteten och goda långtidseffekter.
• Alla klarar dock inte att genomföra behandlingen.

Läkemedelsbehandling

• Behandling med SSRI för tvångssyndrom kan ske inom primärvården, men gärna i samarbete med psykiater.
• Ett behandlingsförsök med SSRI bör vara minst sex veckor på maximal tolerabel dos eftersom effekten kan dröja – innebär, med upptrappningen av dos, i praktiken minst tre månaders behandling.
• Behandlingssvaret ökar gradvis under veckor till månader. Forskning visar ökad förbättring under minst sex månader och troligen längre.
• Om SSRI-behandlingen är framgångsrik bör patienten fortsätta med behandlingen under lång tid, minst ett år – en del menar på livstid.
• Eventuell utsättning av SSRI bör ske långsamt och vid restsymtom bör långtidsbehandling övervägas.
• Exempel på dosering:
  • Fluoxetin 20 mg: 1 tablett dagligen
  • Sertralin 50 mg: 1 tablett dagligen, ökas till 100 mg efter 2 veckor och till 150 mg efter ytterligare 2 veckor
• Tilläggsbehandling till SSRI med bäst evidens är antipsykotika, exempelvis risperidon i låg dos, men effekten verkar vara liten.

Komplikationer

• Depression är en vanlig komplikation vid långvarigt tvångssyndrom.

Prognos

• Med ERP och/eller SSRI kan man räkna med stor förbättring i de flesta fall.
• Många patienter får återfall en tid efter utsättning av SSRI.

Källor

• Fenske JN, Petersen K. Obsessive-Compulsive Disorder: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2015 Nov 15;92(10):896-903. PMID: 26554283.
• Chacon P, Bernardes E, Faggian L, Batistuzzo M, Moriyama T, Miguel EC, Polanczyk GV. Obsessive-compulsive symptoms in children with first degree relatives diagnosed with obsessive-compulsive disorder. Braz J Psychiatry. 2018 Oct-Dec;40(4):388-393. doi: 10.1590/1516-4446-2017-2321. Epub 2018 Jun 11. PMID: 29898190.
• Läkemedel vid depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna - behandlings­rekommendation. Läkemedelsverket 2016.