Trikotillomani

Bakgrund

• Störning som karakteriseras av betydande hårförlust till följd ihållande oförmåga att motstå impulser att dra bort hårstrån.
• Hårdragningen föregås ofta av stigande spänning och åtföljs av en känsla av lättnad och tillfredsställelse.
• För att ställa diagnosen trikotillomani ska tillståndet leda till betydande stress/frustration eller funktionsnedsättning, exempelvis socialt eller yrkesmässigt.
• Diagnosen ska inte ställas om hårdragningen föregås av hudinflammationer eller beror på vanföreställningar eller hallucinationer. 

Epidemiologi

• Uppskattningar av punktprevalens bland vuxna är 0,5–2 %.
• Medianåldern för debut av tillståndet är 15 år bland kvinnor och 19 år bland män.

Etiologi och patogenes

• Hos barn:
  • Många barn med trikotillomani verkar bli lugna av taktil stimulering av fingertopparna, som då man rör vid en snuttefilt eller stryker handen över gräs; att plocka hår beskrivs som en njutning
  • En teori är därför att hårdragningen verkar som en motvikt genom att stimulera centrala nervsystemet att skicka ut behagliga signaler i stressade situationer
  • Kan förekomma i samband med andra vanemässiga beteenden, som att suga på tummen
• Psykologi:
  • Hårdragning kan vara ett sätt att hantera obehagliga känslor som stress/ångest eller att vara uttråkad
• Psykiatrisk samsjuklighet:
  • Tillstånd som ångest, tvångssyndrom, depression, ADHD och substansbruksssyndrom tycks vara associerade till trikotillomani
• Neurobiologiska faktorer:
  • Förändringar i hjärnans struktur och neurala aktivitet antas spela en roll i den underliggande mekanismen för trikotillomani
• Det tycks finnas en ärftlig komponent.

ICD-10

• F63.3 Trikotillomani

Anamnes

• Patienten kan berätta att håravfallet beror på hårdragning.
• Det är vanligt med förnekelse av problemet:
  • Ofta försöker patienten att dölja problemet genom att använda peruk eller särskilda kläder och frisyrer
• En del skäms och undviker sociala situationer.
• Sjukdomen innebär ofta ökade nivåer av stress eller ångest.
• Hårdragningen verkar följa två mönster:
  • Automatisk hårdragning, exempelvis vid tv-tittande eller bilkörning. Händer utan att personen är särskilt medveten om det
  • Fokuserad hårdragning – en mer viljemässig/tvångsmässig handling för att hantera stress och spänningar
• En del plockar hår från familjemedlemmar, husdjur, dockor, filtar och liknande.
• Barn:
  • Barn med trikotillomani tillbringar i genomsnitt mer än en timme om dagen med hårdragning³
  • Särskilt barn beskriver att hårstråna som de drar ut är annorlunda än de resterande (tjockare, lockigare, mörkare och så vidare)
• Trikofagi:
  • En del tuggar på hårstråna som de drar ut och spottar ut eller sväljer dem, vilket kallas för trikofagi

Kliniska fynd

• Det är oftast skalpen som som är utsatt. Utbredningen av hårförlusten saknar mönster och har oregelbundna kanter och vinklar.
• Det är vanligast att dra hår från toppen av huvudet, men de flesta är benägna att dra ut mer hår från sin dominanta sida. Det är också vanligt att plocka hår från flera områden på kroppen. Det är särskilt vanligt med ögonbryn och ögonfransar, men hårdragning förekommer från alla tänkbara lokalisationer.
• De plockade områdena är sällan helt hårlösa, utan innehåller korta och avbrutna hårstrån av varierande längd.
• Perifollikulärt erytem, hemorragiska områden och exkoriationer är inte heller ovanligt i det aktuella området.

Utredning av trikotillomani

• Diagnosen ställs vanligen på typisk klinisk bild. 
• Vid osäkerhet kring diagnosen kan biopsi från en plats där håret har försvunnit nyligen vara indicerat:
  • Vissa histologiska karakteristika talar för trikotillomani

Differentialdiagnoser

• Alopecia areata.
• Tinea capitis.
• Andra psykiatriska tillstånd (psykos, allvarlig affektiv sjukdom).
• Systemisk sjukdom (cancer, leukemi, levercirros, hypotyreos, tuberkulos).
• Sekundär syfilis.
• Kortvarig dålig vana hos barn.

Behandling av trikotillomani

• Beteendeterapi är första linjens behandling.
• Behandlingen kräver motivation och en stark relation mellan terapeut och patient/föräldrar är en fördel.
• Många personer med trikotillomani har även andra besvär som ångest och depression, och det är viktigt att utreda och behandla även dessa tillstånd.
• Läkemedelsbehandling har haft varierande till svaga resultat i studier.

Egenbehandling

• Det finns ett antal självhjälpsprogram och rådgivning, bland annat på Internet.
• Enkla tekniker, som att använda mössa eller plåster på fingertopparna i högrisksituationer kan vara effektivt. Detta förutsätter att man har rett ut i vilka situationer som hårdragningen är mest förekommande.

Barn

• Förändring av vanor:
  • Öka medvetenheten om den dåliga vanan
  • Lär barnet att tillämpa andra beteenden som kan konkurrera ut hårdragningen i situationer där hårdragning vanligen praktiseras, eller under 1 minut efter att barnet har utfört hårdragning
  • Ett sådant konkurrerande beteende bör ha följande egenskaper:
    • Vara oförenlig med den dåliga hårdragning, exempelvis att knyta händerna eller ta ett fast grepp om något
    • Kunna utföras i flera minuter utan att verka iögonfallande
    • Inte störa normala aktiviteter
    • Hjälpa till att göra personen mer medveten om den dåliga vanan
• Egenkontroll:
  • Detta innebär att systematiskt notera i vilka situationer som beteendet inträffar och utvärdera sitt eget beteende
• Avslappningsövningar:
  • Barnet lär sig att identifiera inre stress och övningar för att motverka denna
• Eliminering av samtidiga beteenden:
  • Om hårdragning uppstår automatiskt tillsammans med en annan vana kan det hjälpa om bägge beteenden tas bort samtidigt (till exempel om barnet suger på en snuttefilt samtidigt som hårdragningen sker)
• Att raka eller klippa bort hår kan vara effektivt.

Vuxna

• En behandlingsplan för egenbehandling av nervösa ovanor kan se ut så här:
  • Notera förekomsten av ovanan varje dag under en period innan du börjar träna på alternativa beteenden
  • Gör en lista över alla besvär och nackdelar som ovanan för med sig
  • Identifiera och gör en lista över saker som du i typfallet gör innan du ägnar dig åt ovanan
  • Beskriv noga hur och när du utför ovanan
  • Lär dig att slappna av när du blir lite nervös genom att ändra ställning och andningsmönster
  • Identifiera de situationer, aktiviteter och personer som oftast orsakar ovanan
  • Träna på och tillämpa andra beteenden som kan konkurrera ut ovanan, prova till exempel att knyta händerna eller ta ett fast grepp om något
  • Tänk igenom och öva på hur du ska tackla ovanan i olika situationer
  • Be vänner att kommentera dina framgångar och att påminna dig om ovanan om den förekommer
  • Uppsök situationer som du tidigare har undvikit på grund av ovanan
  • Praktisera den konkurrerande reaktionsformen varje dag och tänk noga igenom hur du ska tillämpa den i olika situationer

Beteendeterapi

• Beteendeterapi i form av habit reversal training (HRT) anses vara den mest effektiva.
• Ibland kombineras HRT med komponenter av acceptance and comitment therapy (ACT) och dialektisk beteendeterapi (DBT).

Läkemedelsbehandling

• Bör endast tillämpas som adjuvant behandling och inte enda behandling.
• Både SSRI, neuroleptika och stimulantia har provats som behandling utan att man har kunnat dra tydliga slutsatser:
  • Venlafaxin och klomipramin verkar ha en viss effekt
  • Dopaminblockerande neuroleptika har också provats, men dosen bör vara låg för att undvika biverkningar
• N-acetylcystein:
  • Jämfördes i en studie med placebo: 56 % förbättrades mycket eller väldigt mycket i behandlingsgruppen, jämfört med 16 % i placebogruppen
  • Doser på 1 200–2 400 mg/dag användes, signifikant förbättring visades först efter 9 veckor
  • Hypotesen är att detta fungerar genom att normalisera koncentrationen av extracellulärt glutamat
  • En senare studie visade ingen effekt hos barn och ungdomar 

Förebyggande åtgärder

• Stresshantering som metod kan vara effektivt för vissa för att undvika hårdragning.

Komplikationer

• Trikofagi kan leda till att det bildas trikobesoarer/trikofytobezoarer ("hårbollar") i matsmältningssystemet, vilket även kallas "Rapunzelsyndromet".
  • Rapunzelsyndromet/bezoarer kan i sig leda till en rad olika komplikationer som anemi, förstoppning, tarminvagination, magsår och perforation
• De upprepade och ibland ovanliga rörelserna i samband med hårdragningen kan leda till belastningsskador.
• Skam, dålig självbild och depressioner är vanligt vid trikotillomani.

Prognos

• Hårdragning som uppstår i tidig barndom har ofta kort varaktighet och upphör av sig själv eller efter en enkel intervention.
• Om hårdragningen varar längre än sex månader kan ett mer kroniskt förlopp förväntas om ingen behandling ges.

Källor

• Grant JE, Chamberlain SR. Trichotillomania. Am J Psychiatry. 2016 Sep 1;173(9):868-74. doi: 10.1176/appi.ajp.2016.15111432. PMID: 27581696 PubMed
• Christensen RE, Tan I, Jafferany M. Recent advances in trichotillomania: a narrative review. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2023 Dec;32(4):151-157. PMID: 38126097 PubMed
• 6B25.0 Trichotillomania. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics, WHO. Hämtad 2024-07-25 icd.who.int
• Grant JE, Odlaug BL, Won Kim S. N-acetylcysteine, a glutamat modulator, in the treatment of trichotillomania: a double blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 756-63. PubMed
• Bloch MH, Panza KE, Grant JE, et al. N-Acetylcysteine in the treatment of pediatric trichotillomania: a randomized, double-blind, placebo-controlled add-on trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52: 231-40. PMID: 23452680 PubMed