Stressyndrom

Definition och indelning

Att vara ”stressad” är ingen sjukdom, utan en naturlig psykologisk och biologisk reaktion på hot och yttre påfrestningar. Men stress kan leda till sjukdom, kroppslig såväl som psykisk.

Vårt nuvarande diagnos- och klassifikationssystem, ICD-10, grupperar stressrelaterad psykisk ohälsa under koden F43, som har fyra undergrupper: anpassningsstörning (F43.2), akut stressyndrom (F43.0), posttraumatiskt stressyndrom (F43.1), och utmattningssyndrom (F43.8).

Bakgrund och epidemiologi

Bakgrund utmattningssyndrom

Det förefaller osannolikt att ett syndrom som har så uppenbara fysiologiska komponenter, och som är förorsakat av långvarig stress, inte skulle ha uppkommit förrän i mitten på 1990-talet. Sannolikt har många utmattningssyndrom tidigare betecknats som depression eller inrymts bland de ospecifika stressreaktionerna, så som fortfarande är fallet i stora delar av västvärlden.

 

Utmattningssyndromet har dessutom kliniska likheter med den sjukdomsbild som kallas neurasteni, som var en ofta använd diagnos under slutet av 1800-talet och 1900-talets början. Termen neurasteni används numer mycket sällan, och den förekommer inte alls i de senare versionerna av det amerikanska diagnossystemet (DSM-III och DSM-IV). Begreppet asteni kan tolkas på olika sätt men användes oftast i betydelsen kraftlöshet, svaghet, sjuklig trötthet. 

Det har ibland hävdats att utmattningssyndromet snarare skulle vara en kulturell konstruktion, eller ett sätt att utnyttja ett alltför generöst sjukskrivningssystem, än en sjukdom i medicinsk bemärkelse. Det har spekulerats mycket om orsakerna till den ökning av långtidssjukskrivningar för psykisk ohälsa som skedde i Sverige 1997–2003. Somliga har hävdat att ändrade attityder till arbete, liksom minskad obehagstolerans och ökade krav på att få ta del av samhällets resurser, skulle vara en förklaring. Andra har pekat på den ökade förändringstakten i samhället, och det kraftigt ökade informationsflödet och kraven på ständig tillgänglighet. Man har också observerat att det förra sekelskiftet hade sin ohälsa, en våg av neurasteni, och det har föreslagits att det vi såg vid 1900-talets slut var en liknande ”sekelskiftesnostalgi”.

En förklaring som ter sig mer sannolik, och som hävdats av ledande stressforskare, är de kraftiga ekonomiska neddragningarna inom den offentliga sektorn som ägde rum i början av 1990-talet i Sverige, och som föregicks av rationaliseringar och nedskärningar i den privata sektorn. Tillsammans med den ökade kvinnliga förvärvsintensiteten orsakade detta en kraftig ökning av arbetsbelastningen för många kvinnor i början av 1990-talet. Denna ökade belastning tänker man sig sedan ha resulterat i sjukskrivningsepidemin några år senare. När arbetsstyrkan ”slimmats”, ”luften pressats ur”, och ”marginalerna skurits bort” finns mycket riktigt inga marginaler som kan utnyttjas om någon medarbetare skulle bli akut sjuk. Man inser lätt att detta kan leda till dominoeffekter med en våg av sjukskrivningar hos de medarbetare som tvingas överskrida sina egna marginaler för att ersätta den som sjuknat, samtidigt som de skall klara av sitt eget arbete. Det finns empiriskt stöd för denna tolkning i en studie av svenska landsting (1), där storleken på personalneddragningen i början av 1990-talet var signifikant relaterad till antalet långtidssjukskrivna för psykisk ohälsa fem år senare.

Intervjuer med patienter med utmattningssyndrom visar mycket tydligt att tillståndet ofta föregåtts av flera år av arbetsrelaterad stress, som ofta har haft samband med upprepade omorganisationer och nedskärningar av arbetsstyrkan. Akutfasen kan ha utlösts av en ytterligare börda i arbetet, men också av bekymmer i hemsituationen eller konflikter på jobbet. Ibland finner man ingen utlösande faktor alls, utan bara en mångårig överbelastning.

Prevalens

Statistik från Försäkringskassan över pågående sjukfall (på nationell nivå) i juni 2006 visar att de vanligaste diagnoserna är depressiv episod (10,8 procent) samt anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (10,5 procent). Andra vanliga sjukskrivningsorsaker är andra ångestsyndrom (3,3 procent), problem som har samband med svårigheter att kontrollera livssituationen (1,2 procent) samt recidiverande depressioner (1,1 procent). I samtliga av dessa är kvinnornas andel cirka 70 procent av de sjukskrivna.

Etiologi och patogenes

Att psykiska sjukdomar ofta förvärras av stress är välkänt. Men det finns också ett antal psykiatriska sjukdomstillstånd där stressen varit den viktigaste orsaken till sjukdomen. Hur stressreaktionen yttrar sig beror bland annat på stressorens art och på dess varaktighet.
Händelser och situationer som innebär en oönskad förändring i en människas livssituation, till exempel en förlust av en relation genom separation eller dödsfall, misslyckanden, sjukdom, svår kränkning eller andra livskriser, kan ge upphov till psykisk smärta, nedstämdhet och oro. En sådan sorg- eller krisreaktion kan påminna om sjukdom, men har endast i undantagsfall sjukdomsvalör. Det är först om reaktionen blir mycket djupare eller pågår mycket längre än förväntat som vi talar om sjukdom, närmare bestämt en anpassningsstörning.

Utmattningssyndromet kompliceras ofta av en depression. Betyder det att de fysiologiska störningarna är desamma vid depression och utmattningssyndrom?  Om så vore fallet, borde utmattningssyndromet kanske rentav uppfattas som en typ av depression.

Den bäst verifierade biokemiska avvikelsen vid egentlig depression är en överkänslighet i hypotalamus-hypofys-binjurebarkaxeln (stresshormonaxeln/HPA-axeln), som yttrar sig som förhöjda kortisolnivåer i olika kroppsvätskor vid vila, kvarstående höga kortisolnivåer efter dexametasontillförsel, och en ökad känslighet gentemot CRH, med ökad frisättning av ACTH och kortisol efter dexametason, det så kallade dexametason-CRH-testet.

Vid utmattningssyndrom är känsligheten i dexametason-CRH-test minskad, inte ökad som vid depression. En liknande minskad känslighet i stresshormonaxeln har beskrivits vid andra stressinducerade tillstånd, till exempel PTSD.

Akut livshotande stress kan ge upphov till ett akut stressyndrom (ASD) initialt och/eller resultera i långvariga psykiska störningar, till exempel ett posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), men även en icke livshotande stress kan ge upphov till sjukdom i form av ett utmattningssyndrom (UMS), om den är långvarig och inte ger möjlighet till tillräcklig återhämtning. All stressrelaterad psykisk ohälsa kan dessutom kompliceras av en egentlig depression, som i sin tur påverkar förloppet och arbetsförmågan.

Riskfaktorer

Allmänt kan sägas att arten och graden av stressorer på arbetet, i hemmet och på fritiden spelar in, samt sårbarhet i form av tidigare trauma, smärtbesvär, psykiska besvär och hereditet för depressiva symtom. Vidare har faktorer som copingkapacitet, personlighet, utbildning och arbetslivserfarenhet betydelse för risken att insjukna i stressjukdom. Risken att drabbas av PTSD varierar mellan olika undersökningar och beror inte bara på traumats natur utan också på den drabbade individens konstitution och tidigare erfarenheter.

Skyddande faktorer

Tillgång till arbete, sociala stödsystem, nätverk, en känsla av sammanhang, interpersonella och individuella faktorer kan vara hälsofrämjande. Aktiva bemästringsstrategier god återhämtningsförmåga, trygg anknytning och självreflektion kan modifiera stressens effekter. Som friskfaktorer för patienter inom vården kan nämnas att bli lyssnad på och bekräftad (validerad), att få tala i lugn och ro och att få hjälp att utveckla färdigheter.

Klinisk bild

Tabell 1. Klassifikation av stressrelaterad psykisk ohälsa

Typ av stress	Diagnos	Klinisk bild
Livskris, ”normal” psykisk påfrestning	Anpassningsstörning	Nedstämdhet, ångest, oro, sömnstörning, ibland självmordstankar
Livshotande trauma, akutskedet	Akut stressyndrom (ASD)	Starka, växlande affekter, dissociation, inadekvat beteende, förvirring, vegetativa symtom
Livshotande trauma, efterförloppet	Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)	Påträngandje, ovälkomna och ångestväckande minnesbilder (flashbacks), ångest, spänningssymtom, fobiskt undvikande
Icke livshotande långvarig stress utan återhämtning	Utmattningssyndrom (UMS)	Extrem psykisk och fysisk trötthet, kognitiva störningar, störd sömn, affektiva symtom

Diagnostik

Många patienter söker initialt för sömnsvårigheter, trötthet, mag- och tarmbesvär, koncentrationssvårigheter, huvud- och muskelvärk, oro och irritation.

Initialt görs en omfattande somatisk utredning som syftar till att utesluta andra sjukdomar som eventuell orsak till besvären och som kan vara möjliga hinder för en kommande rehabilitering. Detta är viktigt inte minst på grund av att stressrelaterade besvär initialt ofta manifesterar sig somatiskt. Det är också lättare för patienten att söka för somatiska besvär.

Utredning bör innehålla noggrant anamnesupptagande innehållande bland annat tidigare sjukdomar, organanamnes och aktuella mediciner, sömn, alkohol och drogvanor samt eventuell exposition för fästingar och toxiska produkter. Undersökningar utöver sedvanlig status är EKG- och hjärtlungröntgen. I laboratorieprovtagning ska förutom blod- och elektrolytstatus också leverstatus, blodglukos och tyreoideastatus ingå.

Utredning av stressorer på arbetet, i hemmet och på fritiden, tecken på ökad sårbarhet i form av tidigare trauma, smärtbesvär, psykiska besvär och familjeanamnes för depressiva symtom ingår i anamnesupptagningen. Kartläggning av resurser i form av copingkapacitet, personlighet, utbildning och arbetslivserfarenhet är önskvärda delar för att förstå patientens problematik. En sådan kartläggning kan göras av de kuratorer eller psykologer som ingår i primärvårdens psykosociala team. Uppgifterna kan även ha ett prognostiskt värde.

Differentialdiagnoser

Hypertyreos, hypotyreos, hyperparatyreoidism, diabetes, missbruk, depression, feokromocytom, KOL, demens.

Behandling

Behandling av lindrig stressreaktion och maladaptiv (måttlig) stressreaktion:

På grund av den stora variationen i problembilden hos patienterna bör omhändertagandet initialt anpassas till den enskildes behov. För att förebygga utveckling till utmattningssyndrom/depression eller annan mer allvarlig sjukdom bör patienternas livsstil och levnadsvanor uppmärksammas.

Tillsammans med en läkare, psykolog eller kurator kan personen med hjälp av det ”goda samtalet” få möjligheter att uttrycka sina känslor och reaktioner och förstå vad som kan ligga till grund för problemen och därigenom finna lösningar.

För att fånga upp patienter tidigt i processen bör följande frågor ställas:

• Vad tror du själv är orsaken till dina problem?
• Hur har du det med sömnen?
• Hur har du det hemma?
• Trivs du på din arbetsplats?

För patienter med lättare stressrelaterade problem kan man dels diskutera livsstilsråd, samt ge fysisk aktivitet på recept medan det vid maladaptiv stressreaktion kan vara nödvändigt med samtal med psykolog/kurator samt psykologisk eller fokuserande behandling i grupp enligt KBT, kognitiv beteendeterapi. Även sjukskrivning kan bli aktuellt samt kontakt med Försäkringskassan och arbetsgivaren, till exempel i samband med avstämningsmöten.

Det har visat sig att livsstilsrelaterade frågor och råd från sjukvårdspersonal kan påverka människor till ett mer hälsosamt beteende och med god samtalsteknik kan patienterna få hjälp med att bryta en ond cirkel.

Eftersom upplevelsen av stress kan vara en bidragande orsak till att välja bort de sunda vanorna bör rådgivning rörande egenvård inkludera betydelsen av:

• Regelbunden fysisk aktivitet
• Regelbundna matvanor
• Regelbundna sömnvanor

Kunskapen om fördelarna med fysisk aktivitet vid stressrelaterad psykisk ohälsa är inte vetenskapligt bevisad men det finns evidens för behandling av sjukdomar som hjärtkärlsjukdom, diabetes, osteoporos samt depression – vilka kan bli konsekvenser av ett under-/obehandlat utmattningssyndrom.

Behandling av utmattningssyndrom:

Akut

Patienterna i det mest akuta läget är oftast både kroppsligt och psykiskt utmattade med en nedsatt kognitiv funktionsförmåga och rädsla för vad som händer med dem. I denna fas behövs grundlig somatisk undersökning och ofta sjukskrivning initialt med varierande sjukskrivningsgrad upp till 2–4 veckor, varefter man bör göra en ny bedömning vid ett återbesök. Det behövs modifiering av livsföring; till exempel att minska stressen, äta regelbundet, ta dagliga promenader, försöka nå balans mellan vila och aktivitet samt eventuell medicinering. Samtalsbehandling kan påbörjas även i det akuta läget men måste då givetvis anpassas till patientens status.

Fortsatt behandling

När patienten har börjat återhämta sig och sover bättre kan psykologisk behandling påbörjas individuellt eller i grupp.

För den utmattningsrelaterade ohälsan har en konsensus efterhand uppnåtts i Sverige. Den uttrycks i behandlingsprogrammen vid de olika rehabiliteringsinstituten i Sverige, liksom i behandlingsutbudet vid intresserade vårdcentraler. Riktlinjer i form av regionala vårdprogram har getts ut av flera landsting (till exempel Stockholm och Västra Götalandsregionen). I allmänhet rekommenderas en multimodal ansats bestående av psykologisk behandling – gärna i grupp, stressreduktion med sjukskrivning, regelbunden livsföring och fysisk motion, ibland österländska metoder som meditation eller qigong, samt åtgärder på arbetsplatsen för att främja snar återgång i arbete. Rekommendationerna bygger nästan uteslutande på klinisk erfarenhet och någon vetenskaplig evidens hänvisar man inte till i dessa skrifter.

Översiktligt utifrån nivåindelning:

• Stressreaktion (lindrig)
  Samtal, våga ställa frågorna, ge livsstilsråd, hälsoremiss, fysisk aktivitet på recept, skriftlig information, självhjälpsråd, stresshantering på internet. Eventuell kontakt med psykolog, kurator eller sjuksköterska för samtal.

• Maladaptiv stressreaktion (måttlig)
  Samtal, våga ställa frågorna, ge livsstilsråd, fysisk aktivitet på recept, skriftlig information, självhjälpsråd. Kontakt med psykolog, kurator eller sjuksköterska för samtal. Psykologisk fokuserande behandling i grupp. Eventuell sjukskrivning (deltid), tidig kontakt med arbetsgivare och Försäkringskassa.

• Utmattningssyndrom
  Ge livsstilsråd enligt 1 och 2. Samtal med psykolog eller psykoterapeut. Eventuell remiss till psykiatrisk mottagning beroende på svårighetsgrad. Psykologisk fokuserande behandling i grupp (när patienten är redo). Eventuell farmakologisk behandling. Sjukskrivning initialt upp till fyra veckor med uppföljning. Kontakt med försäkringskassa och med arbetsgivare, när patienten är redo för gradvis återgång i arbete.

Prognos

Anpassningsstörning: I normalfallet och i frånvaro av annan psykisk störning eller kroppslig sjukdom är arbetsförmågan inte eller endast obetydligt nedsatt och sjukskrivning är som regel inte aktuell.

Maladaptiv stressreaktion: För individer med risk för allvarliga tillstånd, med påtagliga sömnstörningar och viss kognitiv svikt, kan sjukskrivning, 2–4 veckor, gärna på deltid, övervägas. Sjukskrivning ska ske med tät uppföljning och adekvat behandling.

Utmattningssyndrom: För individer med ett uttalat och väldiagnostiserat utmattningssyndrom kan arbetsförmågan vara nedsatt under avsevärd tid. Återhämtning, med hjälp av aktiv specialiserad rehabilitering, och successiv återgång i arbete, tar inte sällan mer än sex månader och i vissa fall upp till ett år eller längre.

Komplikationer

Det finns ett välbelagt samband mellan psykosocial stress och ökad dödlighet i kardiovaskulär sjukdom, både på kort och på lång sikt. Många andra kroppsliga sjukdomar påverkas också till förlopp och symtombild av yttre påfrestningar.

Ett obehandlat utmattningssyndrom övergår inte sällan i en depression, särskilt om tillståndet innefattar en personlig förlust eller kränkning.

Vidare information

Regionalt vårdprogram Stressrelaterad psykisk ohälsa, SLL 2007

Utmattningssyndrom – en kunskapsöversikt om stressrelaterad psykisk ohälsa, Socialstyrelsen 2003

ICD-10

F43.2 - Anpassningsstörning
F43.0 - Akut stressyndrom
F43.1 - Posttraumatiskt stressyndrom
F43.8 - Utmattningssyndrom

Referenser

1. Theorell T, I spåren av 90-talet, Stockholm: Karolinska Institutet University Press; 2006
2. Åsberg, Grape, Krakau, Nygren, Rodhe, Wahlberg och Währborg; Läkartidningen 2010, Stress som orsak till psykisk ohälsa
3. Försäkringsmedicinskt beslutstöd, Socialstyrelsen
4. Regionalt vårdprogram Stressrelaterad psykisk ohälsa, SLL 2007
5. Utmattningssyndrom – en kunskapsöversikt om stressrelaterad psykisk ohälsa, Socialstyrelsen, 2003
6. Holsboer F, The corticosteroid receptor hypothesis of depression, Neuropsychopharmacology, 2000;23:477-501
7. Rydmark I, Wahlberg K, Ghatan P, Modell S, Nygren Å, Ingvar M, et al. Neuroendocrine, cognitive and structural imaging characteristics of women on longterm sickleave with job stress–induced depression. Biological Psychiatry. 2006;60:867-73.
8. Rasmusson A, Vythilingam M, Morgan C. The neuroendocrinology of posttraumatic stress disorder: new directions. CNS Specturm. 2003;8(9):651-6.