Specifika fobier

Bakgrund

• Specifik fobi kännetecknas av en svår och överdriven rädsla eller ångest som konsekvent uppstår när man utsätts för ett eller flera specifika objekt eller situationer (exempelvis närhet till vissa djur, flygning, höjder, stängda utrymmen eller blod) och som inte är proportionerlig till den faktiska faran.
• Fobin leder till undvikande, och symtomen är så svåra att de ger betydande lidande eller betydande försämring socialt, studie- eller yrkesmässigt eller i andra viktiga funktionsområden.

Epidemiologi

• Specifik fobi förekommer hos 3–15 % av befolkningen någon gång under livet.
• Specifika fobier är vanligare bland kvinnor än män:
  • I en svensk kohort, representativ för alla 70-åringar i Sverige, hade 13,8 % av kvinnorna och 4,5 % av männen specifika fobier
• Specifika fobier debuterar ofta i åldrarna 7–10 år, men det kan gå många år innan diagnosen ställs.

Etiologi och patogenes

• Orsaker till specifika fobier är sammansatta – biologiska och psykologiska orsaker, liksom förhållanden kopplade till arv och miljö spelar roll:
  • Många menar att fobier bäst förklaras av evolutionära teorier med tillägg av inlärningsteori och genetik/socialt arv
• Evolutionära teorier som kan underlätta för patienten att acceptera ångesten:
  • Att känna rädsla i specifika situationer där man kan tappa kontrollen (exempelvis hög höjd, okända djur eller djupt vatten) har varit en mycket användbar instinkt under människans historia
  • Dessa starka, instinktiva känslor var nödvändiga för överlevnad när människor levde i små grupper och försökte överleva farorna runtomkring:
  • Miljön runt oss har förändrats, men hur vårt varningssystem fungerar är ungefär detsamma i dag
  • Kroppens reaktioner (ångest och kamp/flygreaktioner) är ett försök från "kroppen" att hjälpa. I fobin tolkar "kroppen" ofarliga situationer som farliga
  • Dessa instinkter kan påverkas till förändring genom upplevelser som bekräftar att fobin inte är farlig

ICD-10

• F40 Fobiska syndrom
  • F40.2 Specifika (avgränsade) fobier
  • F40.8 Andra specificerade fobier
  • F40.9 Fobi, ospecificerad

Anamnes

• Fobiattacker utlöses av exponering:
  • Patienter som söker hjälp för detta problem vet ofta exakt vad som utlöser anfallen (exempelvis en specifik person, objekt eller situation)
  • Situationerna utlöser autonoma ångestreaktioner som hjärtklappning, andnöd, svettningar, skakningar, och yrsel.
• Patienten inser att ångestproblemets storlek inte är proportionerligt.
• Ett inslag av förväntansångest ("ångest inför ångesten") utvecklas ofta över tid.
• Patienter med fobi försöker undvika det ångestframkallande objektet eller situationen med olika grader av undvikande och social isolering:
  • Undvikande kan vara så totalt att personen aldrig utsätts för situationen och därför inte upplever sin fobiska ångest, till exempel aldrig går in i en hiss (vid hissfobi) eller aldrig går i skogen (av ormfobi)
• Många människor skäms för ångesten och vägrar söka läkare eller ta itu med problemet.
• Andra skäl till att patienten inte söker för sina besvär kan vara:
  • Att patienten upplever sin rädsla som så stark att den inte kan behandlas
  • Att patienten har hört talas om hur behandling kan gå till (exponering) och inte kan tänka sig att utsätta sig för ett sådant obehag. Ofta har patienterna också missuppfattningar om att de ska tvingas in i skrämmande situationer

Differentialdiagnoser

• Specifik fobi kan ibland förväxlas med andra ångestsyndrom till exempel paniksyndrom/agorafobi, social fobi eller tvångssyndrom. Specifik fobi skiljer sig från de andra ångesttillstånden genom att rädslan är avgränsad till en eller några få olika situationer, medan rädslan och undvikandet ter sig mer generaliserat till exempel vid agorafobi.
• Depression.
• Posttraumatiskt stresssyndrom (PTSD).
• Generalsierat ångestsyndrom (GAD).
• Schizofreni/psykos.
• Bipolär sjukdom.
• Specifika fobier förekommer också som delproblem i mer komplex problematik som PTSD, GAD och hypokondri.

Behandling av specifika fobier

• Ge patienten en orientering om kroppens ångestreaktioner och kunskap om sjukdomen och dess behandling.
• Rekommenderad behandling vid specifik fobi är kognitiv beteendeterapi (KBT) med fokus på exponering.
• Specifika fobier, särskilt hos barn och ungdomar, är en riskfaktor för senare utveckling av psykiatriska problem framför allt depression och andra ångestsyndrom. Det är därför av stor vikt att förebygga en negativ utveckling genom tidig upptäckt och intervention vid specifika fobier.

Egenbehandling

• Vissa patienter kan själva genomföra ett träningsprogram efter att ha fått instruktioner.
• Avråd från att använda alkohol för att dämpa ångesten.

Läkemedelsbehandling

• Det saknas i stort sett läkemedelsstudier av god kvalitet vid specifika fobier.
• Bensodiazepiner:
  • Ger både risk för beroende och saknar dokumentation för effekt, och bör inte användas vid behandling av specifik fobi
• Antidepressiva:
  • Vid kroniska och invalidiserande tillstånd, eller när patienten av olika anledningar inte kan eller vill pröva exponeringsterapi, kan antidepressiva (exempelvis escitalopram eller paroxetin) prövas
• Beta-receptorblockerare:
  • Vid "rampfeber" – det vill säga vid kortvarig och sällan exponering för fobisituationer med kroppsliga reaktioner
  • En liten dos icke-selektiv beta-receptorblockerare kan prövas, men evidens för effekt är sparsam:
    • Exempelvis propranolol 20–40 mg peroralt vid behov en timme före uppträdandet/situationen

Förlopp

• Utan rätt behandling tenderar tillståndet att bli långvarigt.
• De flesta klarar att leva ett i det närmaste normalt liv förutsatt att de situationer som utlöser fobin kan undvikas utan påtagliga besvär.
• Specifika fobier kan leda till betydligt försämrad livskvalitet och/eller funktion.

Prognos

• KBT med fokus på exponering har bra långtidseffekter. Många upplever ytterligare förbättring med tiden.

Källor

• Eaton WW, Bienvenu OJ, Miloyan B. Specific phobias. Lancet Psychiatry 2018; 5: 678-686. pmid:30060873
• Sigström R, Östling S, Karlsson B et al. A population-based study on phobic fears and DSM-IV specific phobia in 70-year olds. J Anxiety Disord. 2011;25(1):148–153. PMID: 20869844
• WHO: ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. 6B03 Specific phobia. Hämtad 2020-02-05
• UpToDate: Pharmacotherapy for specific phobia in adults. Literature review current through: Jan 2019.