Somatoforma syndrom

Bakgrund

• Somatisering föreligger när psykologiskt eller emotionellt obehag manifesterar sig i form av fysiska symtom som inte kan förklaras medicinskt.
• Man skiljer mellan flera undergrupper av somatoforma syndrom:
  • Somatiseringssyndrom:
    • Är den allvarligaste undergruppen. Är polysymtomatisk och präglas av ett kroniskt förlopp och skiftande symtomatologi över tid
  • Hypokondri, hälsoångest:
    • Präglas av ihållande upptagenhet och ängslan över att ha en eller flera allvarliga somatiska sjukdomar
    • Patienten klagar ihållande över somatiska besvär där oskyldiga och vanliga förnimmelser uppfattas som uttryck för (allvarlig) sjukdom
    • Symtomen är ofta koncentrerade kring ett organsystem
  • Somatoform autonom dysfunktion:
    • Somatiska symtom som tyder på stimulering av ett helt eller delvis autonomt kontrollerat organ (hjärtklappning, svettningar, darrningar och liknande), eller där patienten tillskriver ett subjektivt besvär till ett bestämt organ (som uppblåsthet eller klump i halsen )
  • Kroniskt somatoformt smärtsyndrom:
    • Karaktäriseras av ihållande, allvarlig smärta som inte på något rimligt sätt kan förklaras med någon fysiologisk eller patologisk process, startar i samband med psykosociala belastningar av så omfattande karaktär att de måste betraktas som orsaksfaktorer

Epidemiologi

• Prevalens av somatoforma syndrom i befolkningen är beräknats till 5–7 %.
• Sjukdomstypen diagnostiseras oftast hos kvinnor (10:1) och kan debutera i barndomen, under tonåren eller i vuxen ålder.

Etiologi och patogenes

• Individuella faktorer har betydelse: genetiska faktorer, personlighetsdrag, livshändelser, kroppsuppmärksamhet och åtföljande somatiska sjukdomar.
• Symtomen påverkas också av sociokulturella förhållanden.
• Utifrån en psykobiologisk modell talas det om två centrala processer:
  • En ökning av sensorisk aktivitet, ofta med biologisk grund
  • Störningar i systemet för signalfiltrering så att den normala hämningen av impulser är nedsatt, vilket ger ökad medvetenhet om stimuli
• Psykosocial belastning verkar ofta ligga till grund vid starten för tillstånden.
• I en del fall finns komorbida tillstånd som affektiva sjukdomar, ångestsyndrom, personlighetsstörningar, ätstörningar och psykoser.

ICD-10

• F45 Somatoforma syndrom

Anamnes

Kliniska presentationsformer

• Kroniska idiopatiska smärtor.
• Huvudvärk.
• Matintolerans.
• Bröstsmärtor och andra kardiella symtom.
• Yrsel.
• Impotens och dyspareuni.

Anamnes

• Patienten framstår som ovanligt mycket upptagen av bekymmer för de somatiska symtomen, som är hämmande för vardagsaktiviteter.
• Anamnesen bör vara tillräckligt noggrann för att avslöja eventuellt bakomliggande somatiska eller psykiatriska sjukdomar/besvär.
• Fråga om ångest, depression eller symtom som tyder på psykiska trauman.
• Gå igenom tidigare diagnostiska och behandlingsmässiga åtgärder.
• Det är viktigt att få ett intryck av hur patienten tacklar sina symtom och få tydliggjort patientens egen sjukdomsmodell och eventuella oro (till exempel cancer).
• Har patienten tänkt på möjliga alternativa orsaker till sina besvär?
• Livshändelser under tiden före och under besvärens debut bör kartläggas efter hand.

Kliniska fynd

• Antingen hittas ingen somatisk förklaring på symtomen, eller så påvisas förändringar som inte står i rimlig proportion till det som patienten klagar över.

Utredning av somatoforma syndrom

• Utredningen av dessa patienter är svår och kräver insikt, erfarenhet och tålamod.
• Patienterna utsätts ofta för diagnostik och upprepade behandlingsåtgärder med bristande effekt, vilket leder till besvikelse och frekventa läkarbyten.
• Ändå måste man, i rimlig grad, genom utredningar försäkra sig om att man inte missar somatisk sjukdom. Gränsdragningen är inte enkel och kräver god dialog och förtroende mellan läkare och patient, pedagogisk skicklighet och goda medicinska kunskaper.
• Screening för psykiatrisk sjukdom, eventuellt med frågeinstrument som M.I.N.I.
• Eventuellt smärtteckning.

Differentialdiagnoser

• Somatiskt syndrom.
• Ångesttillstånd och depression.
• Dissociativa syndrom.
• ME/CFS eller utmattningssyndrom med ökad psykisk och/eller fysisk uttröttbarhet.
• Simulering (medveten) eller Münchhausens syndrom (omedveten), eller förstärkning av somatiska symtom med psykogen pålagring.
• Vanföreställningsstörning av monosymtomatisk typ kan åtföljas av somatiska vanföreställningar, ofta av något bisarr typ. Patienten har ofta en låst uppfattning av diagnos och behandling.
• Schizofreni:
  • Har av och till somatiska vanföreställningar och hallucinationer
  • Innehållet är oftast orimligt
  • Vaga somatiska besvär är ibland ett debutsymtom för schizofreni

Behandling av somatoforma syndrom

• Grundlig information om symtom och sjukdomar som patienten är rädd för samt om resultaten av de genomförda undersökningarna.
• Över tid måste man arbeta med att flytta fokus från somatiska symtom till livshändelser, acceptans av den egna oron för sjukdom samt problemhantering.
• En viktig förutsättning för att lyckas är att uppnå en form av gemensam förståelse för sjukdomskomplexet.
• I primärvården är det ofta bra med en fast läkare som har regelbunden kontakt med patienten.
• Somatisering vid andra psykiatriska tillstånd behandlas genom att behandla det grundläggande psykiatriska tillståndet.

Egenbehandling

• Successivt ökad fysisk aktivitet är generellt mer gynnsam än vila och undvikande av aktivitet vid somatoforma syndrom.
• Eventuellt bör ökad social aktivitet uppmuntras.

Psykoterapi

• Kognitiv beteendeterapi (KBT) är den huvudsakliga behandlingen för de flesta patienter, och en positiv effekt har visats i ett stort antal studier:
  • Minskar fysiska symtom, psykologiska besvär och funktionshinder
  • Effekten varar i flera år
• Psykodynamisk känslofokuserad korttidsterapi har enligt metaanalyser också påvisad effekt.

Läkemedelsbehandling

• Generellt sett är läkemedelsbehandling av lite värde vid somatoforma syndrom.
• Ångest eller depression behandlas efter vanliga riktlinjer.
• Antidepressiva läkemedell, i första hand SSRI i låg dos, kan ha viss effekt vid behandling av somatoforma tillstånd och funktionella syndrom, men kvaliteten på de utförda studierna är genomgående dålig.
• Beroendeframkallande läkemedel bör inte ges.

Komplikationer

• Patienterna utsätts ofta för diagnostik och upprepade behandlingsåtgärder med bristande effekt, vilket leder till besvikelse och frekventa läkarbyten.
• Negativa konsekvenser av onödig medicinsk och kirurgisk behandling kan vara betydande.
• Det är vanligt att behandlingskrävande depressiva problem uppstår under förloppet.
• Tillvänjning till smärtlindrande och lugnande medel förekommer, särskilt vid tillstånd där smärta är huvudsymtomet.

Prognos

• Prognosen är okänd för fall som fångas upp tidigt.
• I en studie fann man att 50–70 % över tid upplever förbättring, medan 10–30 % upplever försämring.

Källor

• Oyama O, Paltoo C, Greengold J. Somatoform disorders. Am Fam Physician 2007; 76: 1333-8. PMID: 18019877
• Rosendal M, Blankenstein AH, Morriss R, Fink P, Sharpe M, Burton C. Enhanced care by generalists for functional somatic symptoms and disorders in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD008142. PMID: 24142886
• Kleinstäuber M, Witthöft M, Steffanowski A, van Marwijk H, Hiller W, Lambert MJ. Pharmacological interventions for somatoform disorders in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD010628. PMID: 25379990
  
• Maroti D, Dehdari B, von Below C. Funktionella somatiska symtom och nya behandlingsperspektiv Functional somatic symptoms - short-term psychodynamic therapy can be helpful. Lakartidningen. 2023 Sep 18;120:23073. Swedish. PMID: 37721392