Schizofreni

Bakgrund

• Schizofreni är en allvarlig psykisk sjukdom som präglas av:
  1. Psykotiska symtom:
     • Hallucinationer, vanföreställningar, och tankeförloppsstörningar som påverkar tankar, känslor och handlingar
  2. Negativa symtom:
     • Inskränkningar framförallt i känslolivet som leder till social undandragenhet och sviktande social funktion1-2
  3. Kognitiva symtom:
     • Grundläggande brister i uppmärksamhet, planerings- och problemslösningsförmåga samt i arbetsminne och episodiskt minne

Epidemiologi

• Livstidsprevalensen har beräknats till cirka 0,4–0,7 % i systematiska översikter, men det kan finnas variation mellan olika geografiska områden.
• Man räknar med att 30 000–40 000 personer i Sverige har schizofreni.
• Män insjuknar vanligen i 20–25 årsåldern, och kvinnor oftast mellan 25–30 årsåldern.

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Individer som lider av schizofreni tycks ha en medfödd sårbarhet för sjukdomen som samverkar med stressorer under livet (exempelvis infektioner, under forsterlivet, trauma under uppväxten och missbruk) för att utveckla sjukdomen.
• Enäggstvillingar har en risk på cirka 45–60 % för schizofreni om den andra tvillingen har sjukdomen, hos tvåäggstvillingar är risken cirka 10 %.

Sjukdomsutveckling

• Schizofreni utvecklas ofta i stadier.
• I den premorbida fasen har patienten per definition inga tydliga symtom på sjukdomen.
• I prodromalfasen får patienten ospecifika symtom, ofta ur gruppen negativa och kognitiva symtom, men vanligt är även förekomst av märkliga idéer och diffusa somatiska besvär. I denna fas noteras ofta ett signifikant funktionstapp, socialt, på jobbet eller i skolan. Ofta är det dock först i akutfasen, när de psykotiska symtomen blommar ut och beteendet blir mer påtagligt stört, som sjukdomen blir uppenbar för omgivningen och patienten kommer under vård.

ICD-10

• F20 Schizofreni

Anamnes

Diagnoskriterier

• Kriterier för att ställa diagnosen schizofreni baseras enligt DSM 5 på följande symtom:
  • Vanföreställningar
  • Hallucinationer
  • Desorganiserat tal
  • Desorganiserat eller katatont beteende
  • Negativa symtom
• Minst två av symtomen måste ha funnits under större delen av tiden under minst en månad, varav minst ett av symtomen 1–3. Social eller yrkesmässig funktion ska ha varit sänkt under minst sex månader och funktionsnedsättningen ska inte kunna förklaras av depression, bipolär sjukdom, kroppslig sjukdom, drogmissbruk eller läkemedelsbiverkning.
• Beskrivning av symtom för diagnos:
  • Vanföreställningar – personen feltolkar verkligheten och kan exempelvis uppleva sig vara förföljd, att någon vill en illa, eller att man styrs av utomstående personer eller makter
  • Hallucinationer – personen upplever sinnesintryck som inte har någon förankring i verkligheten och kan se, höra eller känna saker som inte finns
  • Desorganiserat tal – personen kan inte hålla en begriplig kommunikation
  • Desorganiserat beteende – personen beter sig ändamålslöst
  • Katatont beteende – persoenn är orörlig, stel eller rör sig mycket långsamt
  • Negativa symtom – brist på känslor, viljelöshet, fattigt tankeliv och mental "tomhet"

Frågor vid misstanke om psykos

• Hallucinationer:
  • Hör du eller ser du saker som andra inte hör eller ser?
• Vanföreställningar:
  • Har du känt dig övervakad eller förföljd?
  • Har du speciella förmågor som andra inte har?
  • Får du meddelanden eller budskap från tidningar, radio eller TV?
• Tankestörningar:
  • Har du problem med tänkandet?
  • Upplever du att tankar plötsligt försvinner, att det blir stopp?
  • Kan jag läsa dina tankar?
  • Kan du läsa mina tankar?
  • Har folk tillgång till dina tankar?

Utredning av schizofreni

• Vid förstagångspsykos bör patienten utredas grundligt.
• Standardiserade diagnostiska intervjuer:
  • Structured clinical interview for DSM-IV disorders (SCID-I)
  • Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)
  • PANSS (Positive and negative syndrome scale for schizophrenia)
• Psykiatrisk bedömning:
  • Bedöm alla aspekter av den psykiska hälsan
  • Bedöm om det finns risk för självskada eller fara för andra
  • Kartlägg alkoholförbrukning och användning av läkemedel, särskilt läkemedel som kan leda till psykos
• Somatisk undersökning:
  • Fullständig somatisk undersökning, inklusive neurologisk undersökning
  • Kartlägg allmäntillstånd inklusive BMI
  • Kartlägg tobaksvanor, kosthållning och fysisk aktivitet
• Blodprover:
  • Blodfetter, B-glukos, Hb, LPK med diff, trombocyter, ASAT, ALAT, bilirubin, ALP, gamma-GT, Na, K, Ca, kreatinin och TSH
• Alkohol- och drogscreening
• Vid särskild misstanke eventuellt även hiv, lues, borrelia, endokrinologiska avvikelser samt undantagsvis kromosomundersökning (fragil-X)
• DT eller MRT är aktuellt vid förstagångspsykos i första hand för att utesluta somatisk sjukdom
• EEG för att bland annat utesluta epilepsi, som kan ge psykiatriska symtom
• Utveckling, utbildning och yrke:
  • Kartlägg social, kognitiv och motorisk utveckling och färdigheter
  • Skolgång, eventuella problem i skolan, yrkeserfarenhet, funktionsnivå i skolan och/eller på arbetet
  • Ekonomi

Differentialdiagnoser

• Drogutlös psykos
• Delirium tremens
• Bipolär sjukdom
• Depression med psykossymtom
• Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD med psykossymtom
• Autismspektrumtillstånd med psykossymtom
• Schizoid eller schizotyp personlighetsstörning
• Emotionellt instabil personlighetsstörning (borderline) med psykossymtom
• Hjärntumör
• Korsakoffpsykos
• Infektionstillstånd hos äldre
• Demens

Behandling av schizofreni

• Behandlingen bygger i grova drag på tre olika behandlingsformer:
  • Läkemedelsbehandling
  • Psykoterapi
  • Psykosociala insatser

Egenbehandling

• Fysisk aktivitet och kosthållning:
  • Det är ytterst viktigt att stimulera till fysisk aktivitet och sund kosthållning, inte minst eftersom antipsykotika medför tendens till viktökning och ökad risk för hjärt-kärlsjukdom
  • Det finns vetenskapligt stöd för att fysisk aktivitet kan minska symtomen och öka livskvaliteten vid schizofreni
• Läkemedel för rökavvänjning:
  • Nikotinersättningsmedel, bupropion och vareniklin har effekt hos patienter med schizofreni, men studier med uppföljning längre än sex månader saknas

Läkemedelsbehandling

• Se Schizofreni – Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska psykiatriska föreningen (2009) för mer detaljerad beskrivning av läkemedelsbehandling vid schizofreni.

Antipsykotika

• Upp till 15 % får ingen eller endast mycket liten hjälp av läkemedel, prognostiskt gynnsamt är om patienten svarar bra på den först givna behandlingen, om det inte finns samtidigt missbruk och om det är god följsamhet till ordinationen.
• Hälften av patienterna klarar inte att följa behandlingen på kort sikt och ännu färre på längre sikt:
  • Information, motivering och regelbunden uppföljning är därför viktig även om patienten har få symtom
• Andra generationens antipsykotika:
  • Har fördelar framför första generationens antipsykotikaa genom att de ger färre motoriska biverkningar och ofta tolereras bättre av patienterna
  • Var observant på viktökning, sexuella biverkningar och trötthet
• För underhållsbehandling eftersträvas minsta effektiva dos:
  • Om patienten har haft ≥2 episoder behövs i regel flera års behandling
• Var uppmärksam på extrapyramidala biverkningar:
  • Ses vid behandling med första generationens antipsykotika, men även vid första generationens antipsykotika, särskilt om dosen är hög.
  • Patienter med akatisi (kan inte sitta stilla, inre oro) – dosreduktion eller byte
  • Tardiva dyskinesier. Kommer efter en längre tids användning av antipsykotika. Eventuellt dosreduktion
• Långtidsverkande injektionsbehandling (depåinjektionsbehandling):
  • Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2018) bör personer som föredrar depåinjektionsbehandling, som ofta avbryter den perorala behandlingen och upprepat återinsjuknar, eller är beroende av alkohol eller narkotika, erbjudas depåbehandling6
  • Enligt registerdata från närmare 30 000 svenska patienter som följts upp under cirka sju år, var risken för att återinsjukna 20–30 % lägre bland patienter som stod på långtidsverkande depåpreparat, jämfört med motsvarande preparat i tablettform

Annan behandling

Elektrokonvulsiv behandling (ECT)

• ECT kan övervägas som tilläggsbehandling vid konfusion eller katatont tillstånd när annan behandling inte har haft tillräcklig effekt.

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

• I KBT-behandlingen försöker man skapa en koppling mellan patientens tankar, känslor och handlingar och de aktuella eller tidigare symtomen.
• Behandlingen syftar också till en normalisering och acceptans av tillståndet, att hitta fungerande sätt att tackla symtomen på, minska stress och förbättra funktion.
• En metaanalys (2018) visade att bland patienter med schizofreni som behandlades med KBT, upplevde i genomsnitt cirka 45 % låggradig förbättring och 13% betydlig förbättring av generella symptom.

Individuell samtalsterapi

• Särskilt hos patienter som svarar dåligt på läkemedel kan en stöttande terapi vara indicerad.

Psykosociala insatser

• Psykosociala insatser bör skötas av ett multiprofessionellt team och med ett över tiden anpassat omhändertagande där även närstående bör vara medbjudna.
• En samordnare av insatser och "ombud" för patienten bör finnas, så kallad CM (Case Manager).
• En vårdplan bör upprättas. Den är central och styr vårdens upplägg. Den bör utvärderas och revideras kontinuerligt. Dess mål, delmål och tillvägagångssätt bör framtas i aktiv diskussion mellan patient, anhöriga, CM och läkare
• Patienter kan ha hjälp av social färdighetsträning i en ESL-grupp (Ett självständigt liv), till exempel om man önskar gå tillbaka till arbetslivet. Patienten ska då också erbjudas Supported Employment med individuell placering, det vill säga ett anpassat arbete direkt på den öppna arbetsmarknaden.
• IPT-k (Integrerad Psykologisk Terapi) rekommenderas för patienter med kvarvarande symtom trots antipsykotika och kognitiva funktionshinder. Det är en strukturerad metod för träning av kognitiva funktioner som kan ges både i grupp och individuellt. IPT-k integrerar kognitiv och psykosocial träning.
• För patienter som vill och behöver lära sig mer om sin sjukdom kan IMR (Illnes Management and Recovery) vara av värde, en strukturerad psykoedukativ metod för grupper. Psykoedukativt familjearbete kan minska risken för nya skov.

Arbetsterapeutiska utredningar och insatser

• Arbetsterapeutisk behandling kan utgöras av att man skapar eller länkar till aktivitetsarenor eller bistår med hjälpmedelsförskrivning.
• Arbetsterapeutiska insatser brukar bli aktuella i stabiliseringsfas när frågan om återgång i arbete eller rehabilitering kommer upp. De avser att mäta funktionsnivå i vardagliga sysslor.

Kuratorsinsatser

• Kuratorn har tillsammans med CM en viktig funktion för samarbetet med myndigheter: boende, försörjning, sysselsättning.

Komplikationer

• Hög suicidfrekvens.
• Utan behandling och stöd får många med schizofreni en mycket svår psykosocial situation.
• Ökad förekomst av somatiska sjukdomar.
• Ökad förekomst av drogmissbruk, speciellt tidigt i sjukdomsfasen.
• Patienten kan få andra psykiatriska sjukdomar som depression, ångestsyndrom och sömnstörningar.

Prognos

• 3/4 upplever återkommande besvär och ihållande funktionshinder.
• Prognostiskt gynnsamt är hög ålder vid insjuknande, kvinnligt kön, dominerande inslag av affektiv eller deliriös symtomatologi i akutfasen, bra följsamhet till behandling.
• Akut start innebär bättre prognos än gradvis insättande sjukdom.
• Tidig intervention och behandling förbättrar sannolikt prognosen.
• Medellivslängden är i genomsnitt 15 år kortare för män och 12 år kortare för kvinnor än för den övriga befolkningen.
• Användning av antipsykotika och antidepressiva är associerat med 15–40 % lägre total mortalitet jämfört med icke-bruk vid schizofreni.

Källor

• Mueser KT, McGurk SR. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063-72. PMID: 15207959
• Schultz, SH, North SW, Shields CG. Schizophrenia: a review. Am Fam Physician 2007; 75: 1821-9. PMID: 17619525
• Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Socialstyrelsen 2018.
• Wahlman Laurell B (redaktör). Schizofreni. Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska psykiatriska föreningen/Gothia Förlag; 2009
• Svenska Psykiatriska Föreningen. Kliniska riktlinjer - Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom
• Markström Urban, Bejerholm Ulrika, Svensson Bengt, Bergmark Magnus.Implementeringen av nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni Implementeringen av nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni – exemplen IPS och ACT. 2015