Psykossjukdomar

Definition av psykossjukdomar

Psykos innebär förekomst av psykotiska symtom. Om dessa symtom kvarstår mer än några dagar kan tillståndet övergå i psykossjukdom som är ett samlingsnamn för sådana psykiska störningar där upplevelsen av verkligheten är förändrad. Som psykotiska symtom räknas, hallucinationer, tankestörningar och vanföreställningar.  

[ReadMoreLinkBoxSecond]

Indelning

Psykossjukdomar omfattar:

• schizofreni, den vanligaste psykossjukdomen
• vanföreställningssyndrom
• schizoaffektiv psykos 
• kort reaktiv psykos

För att ställa diagnosen schizofreni krävs minst två av följande symtom; hallucinationer, vanföreställningar och desorganiserat tal med en varaktighet på minst en månad eller kortare de har behandlats framgångsrikt. Dessutom krävs att personen skall ha en funktionsnedsättning som drabbar social funktion och arbets/studieförmåga med en varaktighet på minst sex månader (DSM 5). För diagnos enligt ICD 10 krävs kortare tid av symtom och funktionsnedsättning (1, 2).  

Schizo-affektiv psykosdiagnos gäller patienter som fyller kriterierna för schizofreni men dessutom har haft minst en period av behandlingskrävande mani eller depression. En förutsättning för diagnosen är att varaktigheten av psykossymtom är längre än varaktigheten av mani eller depression vilket innebär att psykos-symtomen finns även när patienten har ett normalt stämningsläge. (ICD 10 och DSM 5)

Vanföreställningssyndrom diagnos ställs när en person har ihållande okorrigerbara föreställningar som inte är helt osannolika men som saknar rimlig grund. Andra samtidiga psykossymtom som hallucinationer eller tankestörningar utesluter diagnosen. Vanföreställningssyndromen indelas i erotomani, grandios, persekutorisk, svartsjuke och somatisk vanföreställning beroende på det dominerande temat.(ICD 10 och DSM 5). I DSM 5 är inducerat vanföreställningssyndrom (Folie á deux) inkluderat i kategorin ”vanföreställningssyndrom”.

Diagnosen kort reaktiv psykos kan ställas om det har förelegat mycket stressande eller traumatiska händelser i nära tidssamband med debut av psykos symtom kan diagnosen övervägas förutsatt att drog- somatisk eller läkemedelspåverkan har uteslutits. Vanligt är även att insjuknandet är akut och att det inte förekommer uttalade negativa symtom. Diagnosen bör omprövas om symtomen kvarstår efter en månad eller återkommer när läkemedlet trappas ut (ICD 10 och DSM VI TR).

[ReadMoreLinkBoxThird]

Bakgrund och epidemiologi

Kort historik och allmän beskrivning av sjukdomen och dess ursprung. Samt:             

Prevalens Schizofreni förekommer hos cirka 0,45 procent av befolkningen. Prevalensen skiljer sig dock mycket mellan områden med sämre socioekonomisk status och hög andel invandrare (prevalens uppemot 1 procent) och områden med hög socioekonomisk status (prevalens ned mot 0.3 procent)(3).

Schizo-affektivt syndrom är mindre vanligt än schizofreni. Prevalensen är inte helt klarlagd eftersom det finns en överlappning mellan schizofreni, schizo-affektiv och bipolär sjukdom, dvs samma patient kan få olika diagnoser i olika faser av sin sjukdom.

Vanföreställningssyndrom är troligen ett mindre vanligt tillstånd än övriga psykossjukdomar men det är svårt att ta fram reliabla siffror på förekomsten eftersom många av dessa patienter inte söker vård, Uppskattningsvis är prevalensen cirka 0.03 procent men siffrorna är osäkra.  

Kort reaktiv psykos är alltmer sällan förekommande i icke krigförande länder. Det beror på att diagnosen ofta övergår till en annan mer långvarig psykossjukdom. Prevalensen är svår att beräkna speciellt som diagnoskriterierna förutsätter en duration mindre än en månad.   

Incidens Bland 100 000 individer insjuknar i genomsnitt 15 personer per år i schizofreni(3). Siffran blir något högre om man tar med alla psykossjukdomar; cirka 23 personer per 100 000 innevånare och år. Incidensen varierar på samma sätt som prevalensen utifrån områdets socioekonomiska status.

Mortalitet För patienter med schizofreni och andra psykossjukdomar är livstiden förkortad med ca 20 år jämfört med normalbefolkningen De vanligaste dödsorsakerna är kardiovaskulära incidenter, olycksfall och suicid. För tidig död till följd av somatisk ohälsa står för merparten av dödsfallen. Bidragande orsaker är att somatisk ohälsa upptäcks senare, behandlas i mindre utsträckning och följs upp otillräckligt enligt en utvärdering av socialstyrelsen. Andra bidragande orsaker är ohälsosam livsstil med rökning, stillasittande och metabola biverkningar av vissa antipsykotiska läkemedel. Att inte förskriva antipsykotiska läkemedel är dock sämre – epidemiologiska studier visar att mortaliteten bland patienter som tar antipsykotiska läkemedel är halverad. Cirka 5-10 procent av patienterna avlider till följd av suicid(4, 5).

Etiologi och patogenes

Orsakerna bakom psykossjukdom är idag okända men hereditet är den enskilt största bidragande faktorn. Den står för ca 70 procent av förklarande varians enligt epidemiologiska studier(6). Det finns två typer av genetik som har kopplats till sjukdomen schizofreni, dels en polygen nedärvning , det vill säga en rad vanliga genvarianter som var för sig har en liten effekt, men som tillsammans bidrar till ökad sjukdomsrisk, dels ovanliga genvarianter, s.k. kopieantalsvarianter som bara finns hos ett litet antal patienter (1-2 procent) men med stor ökning i risk (mellan 2-10 gånger. En av de starkare kopplingarna finns till HLA-regionen (Human Leucocyt Antigen) vilket antyder att immunologiska faktorer kan vara av betydelse för psykosutveckling(7). Det pågår forskning internationellt för att klargöra eventuella neuro-immunaktiverings mekanismer  bakom sjukdomen. Bland miljöfaktorer som har kopplats till en ökad risk för sjukdomen kan nämnas perinatala komplikationer, migration, cannabis-bruk, uppväxt i storstad, att ha en äldre far och att ha haft en svårare infektion tidigt i livet. Bidragen från vart och ett av dessa är relativt litet jämfört med heritabiliteten(8).

Ett insjuknande i psykossjukdom, speciellt schizofreni föregås som regel av en relativt lång period av gradvis funktionsnedsättning, den prodromalfasen. Den är relativt ospecifik och kan te sig lik den som vid andra psykiatriska tillstånd. Personen kanske slutar att gå till skolan, avstår från intressen och isolerar sig. Om hen dessutom ter sig personlighetsförändrad och har märkliga och rigida föreställningar bör det föranleda kontakt med specialiserad psykiatri för fördjupad diagnostik. Prodromal-fasen kan vara uppemot ett par år innan overta psykotiska symtom finns. Om något av följande symtom finns; hallucinationer, vanföreställningar, tankestörningar eller desorganiserat och splittrat beteende, bör specialiserad psykiatri snarast bli inkopplad för utredning och behandling. Forskningen har nämligen visat att en kort duration av obehandlad psykos ger en bättre prognos än en lång period av obehandlad psykos. En person som har ett första skov av sjukdomen svarar i allmänhet bra på antipsykosmedicinering, även låga doser. Därför bör ett biverkningsfritt läkemedel väljas framför ett med ”starkare effekt”. I efterförloppet är suicidrisken och risken för återinsjuknande förhöjd varför uppföljning och täta besök till ansvarig kontaktperson och läkare är viktiga. Förutom medicin bör psykosociala insatser erbjudas där familjepedagogiska interventioner är särskilt för nyinsjuknade psykospatienter.

Klinik

Symtomen vid psykossjukdom indelas i positiva, negativa, kognitiva och allmänna symtom. 

De positiva (uppenbara för omgivningen) är hallucinationer (upplevelser av syn, hörsel, smak, lukt eller beröring som inte äger rum i verkligheten), vanföreställningar (okorrigerbar övertygelse av telepatisk, religiös, övernaturlig art eller i form av förföljelsemani, storhetsidéer) och tankestörningar (uppluckrad tankeverksamhet, avsaknad av logiska samband mellan ämnen, blockerad eller bristfällig tankeverksamhet, vilket kan leda till reducerad talförmåga). 

De negativa (svårupptäckta symtom) är anhedoni (Känslomässig avflackning, lustlöshet ), ambivalens (viljelöshet) och apati (håglöshet).

De kognitiva  är bristande abstraktionsförmåga (Svårigheter att förstå samband och överföra erfarenheter till en ny situation), bristande uppmärksamhet/vigilans (uppfattar inte snabbt det som händer i omvärlden), otillräckliga minnesfunktioner och bristande exekutiv förmåga (svårigheter att planera och ta initiativ). 

Till de allmänna symtomen som är viktiga att upptäcka och behandla hör depression och ångestsyndrom. 

Alla dessa symtom kan förekomma i samtliga stadier av sjukdomen men de positiva symtomen kan vara mest framträdande under de första ca fem åren för att därefter bli mindre påtagliga medan de negativa och kognitiva kan bli mer påtagliga med åren. Antipsykotisk medicinering behandlar de positiva symtomen men har sämre effekt på de negativa och kognitiva medan psykosociala insatser är mer ägnade att behandla de negativa och kognitiva symtomen. 

Diagnostik och undersökning

Diagnosen ställs idag enbart med hjälp av kliniskt psykiatriskt status. Till hjälp kan vara symtom skattningsskalor (PANSS, BPRS) men de kan vara svåra att administrera i den akuta situationen. Det är dock viktigt att skaffa sig en bild av vilka psykotiska symtom som föranlett vård. Då symtomen ofta viker på bara någon eller några dagars behandling kan diagnosen vara svår att ställa om symtomen inte har dokumenterats innan insatt behandling. Enklare att administrera är dock CGI och EQ-5D. Förutom psykiatriskt status bör somatiskt och neurologiskt status göras för att utesluta annan sjukdom eller bidragande komorbiditet. Midjemått, vikt, längd, blodtryck, och labprov omfattande lipider, blodsocker, leverprover och rutinblodstatus bör göras för att ha ett utgångsvärde avseende metabola riskfaktorer och allmänt hälsotillstånd. På riktad misstanke om organisk genes görs CT eller MRI undersökning,EEG, drogscreening och/eller lumbalpuktion.

Behandling vid psykossjukdom

I det akuta skedet för en första-gångsinsjuknad psykospatient kan det vara värdefullt att, om möjligt avvakta några dagar med antipsykotisk läkemedelsbehandling till dess att en utredning av tillståndet är gjord. Man kan däremot ge anxiolytika och sedativa för att lugna ner situationen och bibringa patienten sömn. En anledning till expektans är att reaktiva psykotiska tillstånd och drogrelaterad psykos kan gå i regress utan antipsykotisk läkemedelsbehandling, vilket förblir oupptäckt om behandlingen ges för tidigt och kanske leder till onödig och långvarig antipsykosmedicinering. En annan anledning är att diagnosen kan förbli osäker om inte de psykotiska symtomen och andra undersökningsresultat ordentligt fångats och dokumenterats innan den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen släckt ut symtomen. För en återinsjuknad patient med säkerställd psykosdiagnos sedan tidigare bör dock antipsykotisk läkemedelsbehandling initieras utan dröjsmål. 

En hörnsten i all psykosbehandling är antipsykotisk läkemedelsbehandling. Bättre följsamhet uppnås om valet av läkemedel görs tillsammans med patienten i ett delat beslutsfattande. Ofta är det biverkningarna som avgör vilket läkemedel som patienten kan tolerera under lång tids behandling medan däremot effekten inte skiljer sig så mycket mellan preparaten. För nyinsjuknade patienter som ofta svarar prompt på behandlingen kan aripiprazol vara att föredra då det är relativt biverkningsfritt, medan för en patient som haft sjukdomen en längre tid kanske risperidon eller olanzapin vara bättre val eftersom effekten är något bättre men biverkningarna fortfarande tolerabla. Antipsykotisk läkemedelsbehandling möjliggör psykosociala behandlingsinsatser som bör erbjudas när det akuta tillståndet har klingat av. Dit hör psykopedagogisk intervention som erbjuds både patient och närstående för att öka kunskapen om sjukdomen och dess behandling. För patienter med kvarstående symtom trots läkemedels behandling kan kognitiv beteendeterapi vara av värde och för patienter med kognitiv svikt kan kognitiva träningsmetoder förbättra funktionen. Psykosrehabiliteringsprocessen bör vara strukturerad och målorienterad och styra mot, av patienten definierat livsmål. För patienter som svarar otillräckligt på två obesläktade antipsykotiska läkemedelsbehandlingar (>20% reduktion i PANSS) bör klozapin erbjudas.

Prognos

Prognosen är fortfarande relativt dålig för de flesta psykospatienter, speciellt patienter med schizofreni. Ungefär 10-15 procent har ett arbete på den öppna marknaden och lika många ett socialt nätverk utöver den närmaste familjen. Dessutom är livslängden förkortad med 15-20 år och den vanligaste dödsorsaken är kardio-vaskulära incident. En kombination av antipsykotisk läkemedelsbehandling i monoterapi och psykosociala insatser skulle dock kunna innebära ett relativt normalt liv i samhället för patientgruppen enligt tillgänglig evidens. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för schizofreni och liknande tillstånd är dock färska varför de inte hunnit implementeras fullt ut. Dessutom har den somatiska översjukligheten och underbehandlingen uppmärksammats först på senare år varför en förbättrad prognos bör kunna förväntas.

Komplikationer

Den viktigaste och vanligaste komplikationen till psykossjukdom är metabolt syndrom och därtill hörande sjukdomar som diabetes och hjärtkärlsjukdom vilket leder till förtida död. De främsta orsakerna är antipsykotisk läkemedelsbehandling med viktuppgång, ohälsosam livsstil, försenad upptäckt och underbehandling av somatisk översjuklighet. Andra viktiga komplikationer till långvarig läkemedelsbehandlingen är extrapyramidala biverkningar (EPS) med risk för tardiva dyskinesier som kan vara svåra att häva. I det akuta skedet kan antipsykotika i förhöjd dos förorsaka akut dystoni, som hävs med inj Akineton. Med den andra generationens antipsykotika har dock risken för EPS minskat. Ovanliga men potentiellt livshotande tillstånd är malignt neuroleptikasyndrom och granulocytopeni/agranulocytos. Malignt neuroleptikasyndrom karakteriseras av muskelrigiditet och förhöjd kroppstemperatur. Tillkomst av två symtom på autonom dysfunktion och/eller leukocytos samt förhöjt kreatinkinas underlättar fastställandet av diagnosen. Seponering av medicin och intensivvårdsbehandling är lege artis. Agranulocytopeni/agranulocytos förekommer hos 1 procent av klozapin-behandlade patienter. Om provtagningsföreskrifter följs vid klozapinbehandling undviks mortalitetsrisken nästan helt.

Särskilda och/eller förebyggande råd

När en patient ställs på långvarig antipsykotikabehandling bör man minst en gång per år kontrollera metabola parametrar (BT, vikt, midjemått, lipider, blodsocker alt HbA1c) och vidta åtgärder vid en viktupgång på 3 kg (en BMI-enhet). Åtgärderna kan vara byte av läkemedel t.ex från olanzapin till aripiprazol, kost och motionsråd, erbjuda gruppsessioner i hälsosam livsstil etc. Om årskontrollerna visar på förhöjda värden, bör de tas oftare och kontakt med primärvården bör initieras. En kontaktperson från psykiatrin kan med fördel hjälpa patienten i kontakten med kroppssjukvården för att underlätta att råd, uppföljning etc efterföljs. Vid graviditet bör insatt antipsykosmedicinering behållas, då risken för psykosgenombrott är förhöjd. Då antipsykosläkemedel går över till bröstmjölken och kan medföra motorikstörningar (slapp tonus) bör amning undvikas. 

Övrigt

Om en patient med allvarlig psykisk störning t.ex psykossjukdom är i behov av vård men motsätter sig denna bör undersökning företas för utfärdande av vårdintyg om psykiatrisk tvångsvård. De rekvisit som bör vara uppfyllda är:

• Personen lider av en allvarlig psykisk störning.
• Personen har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård (vården kan ej tillgodoses på annat sätt än genom inläggning).
• Personen motsätter sig frivillig vård eller att det "till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke".

Vårdintyget kan skrivas av legitimerad läkare i allmän eller privat tjänst. Dess giltighet bedöms inom 24 timmar efter  patienten har ankommit till vårdinrättning av specialist i psykiatri på delegat av chefsöverläkare. Vården enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT)  kan bara bedrivas inom landstingens regi.

Vidare information

Läs mer om nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni

Läs mer om Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid Schizofreni

Läs mer om lagen om psykiatrisk tvångsvård

Läs mer om schizofreni och andra psykossjukdomar i läkartidningens temanummer

ICD-10

Schizofreni, Schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom (F20-F29)

Schizofreni F(20)

• F20.0 Paranoid schizofreni
• F20.1 Hebefren schizofreni
• F20.2 Kataton schizofreni
• F20.3 Odifferentierad schizofreni
• F20.4 Postschizofren depression
• F20.5 Schizofrent resttillstånd
• F20.6 Schizofreni, simplexform
• F20.8 Annan specificerad schizofreni
• F 20.9 Schizofreni, ospecificerad

Schizotyp störning (F21)

Kroniska Vanföreställningssyndrom (F22)

Akuta och övergående psykotiska syndrom (F23)

Schizoaffektiva syndrom (F25)

Andra icke organiska psykotiska störningar (F28)

Ospecificerad icke organisk psykos (F29)

OBS DSM 5 har strukit indelningen i olika undergrupper till schizofreni. Den kommande versionen – ICD 11 kommer att göra detsamma.

Referenser

Ange fem till tio referenser, dvs källor såsom vetenskapliga artiklar, faktaböcker etc.

1. Association AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition, Revised ed. Washington, DC,: American Psychiatric Association; 1987.
2. Sartorius N, Kaelber CT, Cooper JE, Roper MT, Rae DS, Gulbinat W, et al. Progress toward achieving a common language in psychiatry. Results from the field trial of the clinical guidelines accompanying the WHO classification of mental and behavioral disorders in ICD-10. Arch Gen Psychiatry. 1993;50(2):115-24.
3. Jablensky A. Epidemiology of schizophrenia: the global burden of disease and disability. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2000;250(6):274-85.
4. Osby U, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparen P. Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res. 2000;45(1-2):21-8.
5. Socialstyrelsen. Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Stockholm: 2013.
6. Lichtenstein P, Yip BH, Bjork C, Pawitan Y, Cannon TD, Sullivan PF, et al. Common genetic determinants of schizophrenia and bipolar disorder in Swedish families: a population-based study. Lancet. 2009;373(9659):234-9.
7. Schalling M, Engberg G, Andreassen O, Erhardt S, Cunningham J, Agartz I, et al. [New findings about schizophrenia can provide new diagnostics and treatment]. Lakartidningen. 2015;112.
8. Wicks S, Hjern A, Dalman C. Social risk or genetic liability for psychosis? A study of children born in Sweden and reared by adoptive parents. Am J Psychiatry. 2010;167(10):1240-6.