Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)

Bakgrund

• Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är ett tillstånd som kan uppstå efter allvarliga eller långvariga psykiska trauman som olyckor, krig, katastrofer och övergrepp 
• Besvären kännetecknas av:
  • (1) Ständig återupplevnad (flashbacks) av den skrämmande händelsen, både i vaket tillstånd och under sömn
  • (2) Undvikande av handlingar eller situationer som påminner om händelsen
  • (3) "Hyperarousal": irritabilitet, sömnproblem, koncentrationsproblem och humörsvängningar
• Diagnosen PTSD kan ställas om symtomen har funnits i en månad och om de leder till betydande försämring av personliga, familjära, sociala, utbildningsmässiga, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden

Epidemiologi

• Exponering för traumatiska händelser varierar mellan olika länder och populationer och därmed varierar också förekomsten av PTSD.
• Livstidsprevalensen har internationellt uppskattats till 2–9 %.
• Frekvensen är högre bland soldater som har varit i krig, flyktingar samt bland offer efter katastrofer och efter våldtäkt.

Etiologi och patogenes

• Plötsliga händelser, och bristande kontroll över situationen, ökar risken.
• Personer som sedan tidigare har haft problem med ångest och depression har högre risk för att utveckla svår PTSD.
• Genetiska faktorer spelar roll.
• Samsjuklighet med andra psykiska tillstånd är vanligt, framförallt depression, ångestillstånd och substansmissbruk/beroende.

ICD-10

• F43.1 Posttraumatiskt stressyndrom

Anamnes

• Två screeningfrågor kan vara vägledande för att gå vidare med utredning:
  • Har du varit med om någon händelse som fortfarande stör dig/påverkar ditt liv?
  • Har det hänt att du känt dig påverkad eller upprörd i situationer som påminner dig om händelsen?
• Som hjälp i diagnostiken kan "Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju" (M.I.N.I.) användas, antingen med genomgång av alla moduler eller bara PTSD-modulen.
• PC-PTSD är ett diagnostiskt instrument med fyra frågor för användning i primärvården om bedöms vara tillförlitligt:
  1. Har du haft återkommande tankar, bilder och/eller mardrömmar om dina tidigare svåra erfarenheter fast du inte ville tänka på dem?
  2. Har du försökt att medvetet inte tänka på dessa erfarenheter och/eller försökt undvika situationer som påminner dig om det?
  3. Har du känt dig orolig, nervös och varit större delen av tiden på din vakt, uppmärksam och reagerat kraftigt på till exempel plötsliga ljud?
  4. Har du känt dig oengagerad, ointresserad när det gäller aktiviteter du tyckt om tidigare eller känslolös, domnad i relationer till personer omkring dig?
• Om patienten svarar ja på 3 av de 4 frågorna i PC-PTSD har patienten sannolikt PTSD och bör utredas vidare med till exempel Posttraumatic Stress Disorder Checklist (PCL-5)
• Patienten bör också tillfrågas om symtom på depression, generaliserat ångestsyndrom och somatiseringsbesvär

Kliniska fynd

• Det finns vanligtvis inte något behov av kroppslig undersökning eller kompletterande undersökningar.

Differentialdiagnoser

• Depression
• Paniksyndrom
• Generaliserat ångestsyndrom

Behandling av PTSD

• All behandling bör följas av information om sjukdomen och dess naturliga förlopp.
• Psykologisk behandling med systematisk exponering för traumat bör erbjudas.
• Läkemedelsbehandling är ibland aktuellt.
• Det finns sparsamt med forskning när det gäller kombinationen av psykologisk behandling och läkemedelsbehandling, men tillgängliga data tyder på att kombinationsbehandling inte ger någon tilläggseffekt.
• Samtidig ångest eller depression förbättras oftast vid behandlingen av PTSD, men kan även kräva separat behandling.
• Om patienten är beroende av alkohol eller beroendeframkallande läkemedel bör man i första hand fokusera på beroendet.
• Vid mindre skador eller belastningar som gett symtom på PTSD är det viktigt att lyssna på, noggrant undersöka och berätta för patienten att symtomen förmodligen kommer att försvinna om några dagar, eventuellt veckor:
  • Stötta patienten att återvända till jobbet så snart som möjligt, eventuellt deltidssjukskrivning.

Psykologiska behandlingar

Traumafokuserad KBT

• Socialstyrelsen rekommenderar i sina nationella riktlinjer (2017) i första hand KBT med traumafokus.
• Traumafokuserad kognitiv terapi bör erbjudas patienter med svåra symtom eller fullt utvecklad PTSD efter den första månaden efter traumat.
• Om behandlingen påbörjas tidigt (första månaden) är det lättare att nå målet med få behandlingstimmar
• Alla patienter med PTSD, oavsett tid efter traumat, bör erbjudas behandling med traumafokuserad KBT om symtomen kvarstår >4 veckor.

Olika typer av psykologisk behandling

• En metaanalys (2016) visade att flera olika typer av psykologiska interventioner har effekt:
  • Högt evidensvärde:
    • Exponeringsbehandling
  • Måttligt evidensvärde:
    • Kognitiv processeringsterapi (cognitive processing therapy, CPT)
    • Kognitiv terapi
    • Kognitiv beteendeterapi (KBT)
  • Lågt till måttligt evidensvärde:
    • Eye Movement Desensitisation Reprocessing (EMD)
    • Narrativ exponeringsterapi
  • NNT för att bli av med diagnosen PTSD var <4 för alla ovanstående behandlingar utom för narrativ exponeringsterapi

Läkemedelsbehandling

• Läkemedelsbehandling rekommenderas inte rutinmässigt som ersättning för traumafokuserad kognitiv behandling:
  • Läkemedelsbehandling kan vara aktuellt för patienter med PTSD som inte vill eller kan delta i traumafokuserad kognitiv behandling, eller inte har effekt av denna. Många patienter med svår form av PTSD kan inte genomföra psykologisk behandling innan de fått farmakologisk symtomlindring
• Läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI, eventuellt TCA):
  • Visst stöd finns för att fluoxetin, paroxetin, sertralin och venlafaxin kan ge lindring
  • Kan vara aktuellt om patienten har utvecklat ångest eller depression
  • Verkar minska risken för återfall, vilket indikerar att behandlingen kanske bör pågå under en längre tid, till exempel ett år
• Bensodiazepiner?
  • Används ibland i den akuta fasen, men saknar dokumentation för effekt, och bensodiazepiner bör undvikas
  • Medför en väsentlig beroenderisk och kan förhindra möjligheterna för inlärning och behandling
• Sömnsvårigheter?
  • Vid orolig eller förkortad sömn kan små doser av ett sedativt antidepressivum användas
  • Insomningsproblem i den akuta fasen kan behandlas med zopiklon eller zolpidem

Komplikationer

• Studier tyder på 5–13 gånger förhöjd risk för genomfört suicid jämfört med kontrollpopulation.

Prognos

• Förloppet vi PTSD växlar, men förbättring inträder över tid i de allra flesta fall.
• Bland dem som exponeras för allvarliga trauman, betyder faktorerna före händelserna mer för symtomvariationen än särdragen vid själva händelsen:
  • Tidigare psykisk hälsa är av stor betydelse

Källor

• Warner CH, Warner CM, Appenzeller GN, Hoge CW. Identifying and managing posttraumatic stress disorder published correction appears in Am Fam Physician. 2014 Mar 15;89(6):424
• Cusack K, Jonas DE, Forneris CA, et al. Psychological treatments for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2016;43:128–141.PMID: 26574151
• Bisson JI, Cosgrove S, Lewis C et al. Post-traumatic stress disorder. BMJ. 2015;351:h6161. PMID: 26611143