Paniksyndrom

Definition

• Återkommande anfall av plötslig ångest (panik) som åtföljs av fysiska upplevelser:
  • Darrningar, svettningar, hjärtklappning, bröstsmärtor, yrsel och andningssvårigheter, men även upplevelser av overklighet och rädsla för att dö, tappa kontrollen eller bli galen
  • Attacken är inte associerad till specifika situationer eller någon objektiv fara, utan framstår som oförklarlig
  • Attacken uppstår plötsligt, når sitt maximum inom loppet av några minuter och går över inom loppet av ytterligare några minuter
  • Patienten känner sig frisk mellan attackerna
• Patienten utvecklar ofta förväntansångest och en tendens att undvika platser eller situationer som förknippas med tidigare attacker (fobiska drag), det vill säga agorafobi.

Epidemiologi

• Prevalens:
• Livstidsprevalensen är 0,5–4 %
• Ålder och kön:
  • Tillståndet debuterar i regel kring tjugoårsåldern, från sena tonår till cirka 30 års ålder. Senare debut förekommer men är ovanlig
  • Mer än dubbelt så vanligt bland kvinnor

Etiologi och patogenes

• Familje- och tvillingstudier visar att ärftlighet bidrar till risken att insjukna.
• Det tycks också föreligga en ökad reaktivitet i det autonoma nervsystemet.
• En kognitiv förklaring är att patienten tolkar ofarliga fysiska förnimmelser som farliga. Detta leder till ökade fysiska förnimmelser och ett förvärrat katastroftänkande, vilket skapar en självförstärkande, ond cirkel.
• Paniksyndrom förekommer ofta samtidigt som andra psykiatriska tillstånd, framför allt depression och andra ångesttillstånd.

Psykologisk modell

• Panikattacker och paniksyndrom kan sägas utgöras av en ”rädsla för rädslan”.
• I denna modell är ångestupplevelsen förbunden med fysiska förnimmelser som yrsel eller svimningstendens, kraftig hjärtklappning, andfåddhet och/eller bröstsmärtor.
• Dessa fysiska förnimmelser tolkas som ett uttryck för att något hemskt kommer att hända, så kallad katastroftankar: ”Jag kommer att svimma, få en hjärtattack, inte kunna andas, jag dör”.
• Detta leder till en överdriven uppmärksamhet på fysiska sensationer, ökad beredskap i det sympatiska nervsystemet som ger fler fysiska förnimmelser, ökad ångest – vilket resulterar i mer frekventa panikattacker som i sin tur leder till ännu mer uppmärksamhet på kroppsliga symtom, och så vidare.

ICD-10

• F41.0 Paniksyndrom (episodisk paroxysmal ångest)

Anamnes

• Patienten beskriver vanligen sina besvär väl och sjukhistorien är oftast typisk.
• Panikattackerna upphör oftast efter några minuter och uppfattas inte sällan av både patient och omgivning som astma, hjärtsjukdom eller annan allvarlig somatisk sjukdom.
• Det är viktigt att ett paniksyndrom inte blir "somatiserat" utan diagnostiserat och behandlat på rätt sätt.
• Tillståndet kan för många patienter vara invalidiserande, med hög sjukfrånvaro, undvikande av sociala sammanhang, ständiga akutbesök och nya undersökningar.
• Efterhand utvecklas vanligtvis förväntanssångest, det vill säga en ökande ångest för att få nya ångestattacker, "rädsla för rädslan".
• Om patienten får registrera och föra dagbok över sina attacker under en eller ett par veckor och observera varningssignaler före anfallen, så noteras ofta tankar, anspänning, "fjärilar i magen" och liknande som föregår själva attacken, något som kan användas i behandlingen.

Kliniska fynd

• En panikattack (som oftast har gått över när läkaren träffar patienten), oftast med många somatiskt präglade symtom.
• Utför inga onödiga eller överdrivna undersökningar.
• Dock är det nödvändigt att utesluta somatisk sjukdom:
  • Efter ett kraftigt ångestanfall är det oftast naturligt att göra en generell klinisk undersökning med undersökning av hjärta och lungor
  • Man bör inte säga att man "inte hittar något" och att det därför är "psykiskt"; man kan istället berätta om de aktuella fynden och förklara att det med all sannolikhet rör sig om en ångestattack, beskriva denna i detalj och ge uttryck för att detta är obehagligt men samtidigt förklara att det inte är farligt och att man kan behandla tillståndet

Utredning av paniksyndrom

• Eventuellt självskattningsskala för ångestsymtom, till exempel HADS.
• Allmän lab-screening inkluderande Hb och TSH rekommenderas.
• Vid misstanke om hjärt- eller lungsjukdom bör EKG och spirometri utföras.

Differentialdiagnoser

• Social fobi
• Tvångssyndrom
• PTSD
• Generaliserat ångestsyndrom
• Depression
• Personlighetsstörningar
• Somatiska sjukdomar:
  • Angina pectoris
  • Hjärtinfarkt
  • Hjärtarytmier
  • Akut astmaanfall
  • Hypertyreos
  • Feokromocytom

Behandling av paniksyndrom

• Kognitiv beteendeterapi (KBT):
  • Är den bäst dokumenterade psykologiska behandlingsformen
  • Har som mål att förändra de dysfunktionella föreställningar som är underliggande vid paniksyndrom
  • Är den enda behandlingsformen med dokumenterat varaktig effekt efter avslutad behandling
  • KBT kan ges ensamt, men vid behov även i kombination med läkemedelsbehandling
• Exponeringsbehandling:
  • Vid inslag av agorafobt undvikande bör man använda exponeringsbehandling
• Läkemedelsbehandling:
  • Har effekt i första hand på panikattackerna, men återfallsprocenten efter avslutad behandling är hög
  • SSRI, TCA – dokumentationen tyder på likvärdig effekt men biverknings- och säkerhetsprofil gör SSRI till förstahandsval
  • Läkemedelsbehandling bör, i det fall funktionsnedsättning eller lidande kvarstår, kombineras med psykologisk behandling

Egenbehandling

• Psykologisk behandling (KBT) innehåller betydande inslag av egenaktivitet.
• Det är också möjligt att lära ut vissa kognitiva och beteendemässiga strategier, utan att det rör sig om fullständig KBT.
• Fysisk träning:
  • En metaanalys (2018) påvisade effekt på ångestsymtom både vid diagnostiserade ångestsyndrom och vid förhöjda skattningar för ångest utan diagnos
  • Högre träningsintensitet verkade ge högre effekt, men resultaten begränsades av ett litet antal inkluderade studier och olika träningsregimer

Komplikationer

• Det finns en viss ökad risk för missbruk av alkohol och/eller läkemedel i syfte att hantera ångesten, något som på sikt förvärrar tillståndet.
• Självmordsrisken är förhöjd, i första hand bland patienter med samtidig depression.
• I en översiktsartikel anges att panikångest ökar risken för hjärt-kärlsjukdom, men kan inte påvisa orsakssamband. Slutsatsen från studien är att man bör vara uppmärksam på kardiovaskulär sjukdom hos patienter med paniksyndrom.

Prognos

• Med KBT är prognosen mycket god med få återfall.
• Läkemedelsbehandling ger också goda resultat, men andelen återfall efter avslutad behandling är hög.
• Samtidig allvarlig depression, betydande agorafobi och personlighetsstörning predicerar sämre behandlingsutfall.

Källor

• Manjunatha N, Ram D. Panic disorder in general medical practice- A narrative review. J Family Med Prim Care. 2022 Mar;11(3):861-869. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_888_21. Epub 2022 Mar 10. PMID: 35495823
• Kyriakoulis P, Kyrios M. Biological and cognitive theories explaining panic disorder: A narrative review. Front Psychiatry. 2023 Jan 30;14:957515. doi: 10.3389/fpsyt.2023.957515. PMID: 36793941
• Bighelli I, Castellazzi M, Cipriani A et al. Antidepressants versus placebo for panic disorder in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 5;4(4):CD010676. doi: 10.1002/14651858.CD010676.pub2. PMID: 29620793
• Imai H, Tajika A, Chen P, Pompoli A, Furukawa TA. Psychological therapies versus pharmacological interventions for panic disorder with or without agoraphobia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 12;10(10):CD011170. doi: 10.1002/14651858.CD011170.pub2. PMID: 27730622