Mani och bipolär sjukdom

Bakgrund

• Mani:
  • Är en sjuklig höjning av stämningsläget med snabbare tankar och tal, stort självförtroende och hög aktivitetsnivå
  • En enskild episod i livet kodas som manisk episod
  • Hypomani är en låggradig mani som vanligtvis inte medför nedsatt funktionsförmåga
• Bipolär (manodepressiv) sjukdom:
  • Sjukdomsbilden består av episoder med mani (typ I) eller hypomani (typ II) och episod(er) med depression, med bra perioder däremellan. Manier och depressioner kan ha psykotisk valör
• Bipolär sjukdom typ I:
  • Bipolär sjukdom där patienten minst en gång i livet har haft en manisk episod
  • De flesta av dessa patienter får fler och längre perioder med depression än med mani under livet
• Bipolär sjukdom typ II:
  • Bipolär sjukdom där patienten har depressioner och hypomanier, men aldrig har haft en manisk episod
  • För diagnos krävs minst en episod av hypomani och minst en episod av egentlig depression
  • Det är depressionerna som ger funktionsbortfall
  • Om patienten får en manisk episod ändras kodningen till bipolär sjukdom typ I
• Cyklotymi:
  • Hypomana eller depressiva symtom som inte uppfyller kriterierna för bipolär typ II
  • Det föreligger inga egentliga depressiva episoder
  • Det finns ingen konsensus om dessa lättare former ska kallas för bipolär sjukdom

Epidemiologi

• Livstidsprevalens:
• 0,6 % for bipolär sjukdom typ I
• 0,4 % for bipolär sjukdom typ II
• 1,4 % för lindrigare besvär som inte uppfyller diagnoskriterier för bipolär sjukdom typ I eller II (cyklotymi)
• Män och kvinnor har lika hög risk.
• Genomsnittsålder för den första affektiva episoden i två norska kohorter var för män respektive kvinnor:
  • Ålder <12 år: 23% och 6 %
  • Ålder 13–18 (19) år: 32 % och 32 %
  • Ålder 19–29 år: 26 % och 43 %
  • Ålder >30 år: 18 % och 19 %
• Postpartumpsykos:
  • Psykotiska episoder med debut efter en förlossning förekommer vid en av 1 000 förlossningar. Omkring 85 % av psykoserna förekommer hos personer med bipolär sjukdom

Etiologi och patogenes

• Ärftlighet – släktingar till en person med bipolär sjukdom har en livstidsrisk på:
  • 40–70 % för monozygota tvillingar
  • 5–15 % för förstagradssläktingar
• Utlösande faktorer:
  • En enskild episod kan utlösas av yttre stress som allvarlig sjukdom hos en familjemedlem, störd sömn, emotionella konflikter
  • Minskad sömn, oregelbundna vanor och användning av droger kan utlösa en ny episod hos predisponerade individer
  • En del har en säsongsvariation med en ny episod vid samma årstid som tidigare episoder
  • Manin kan komma efter en depression som behandlas med antidepressiva

ICD-10

• F30 Manisk episod
• F31 Bipolär sjukdom

Anamnes

• Mani:
  • Stämningsläget är förhöjt långt över vad som är vanligt för personen, och så att det går ut över förmågan att fungera normalt
  • Omdömeslöst och oansvarigt beteende
  • Uttalad oro, ofta irritabilitet och omdömeslöst beteende, också snabbare rörelser och hektiskt uppträdande
  • Tankeflykt och bristande koncentration
  • Minskat sömnbehov
  • Ökad sexualdrift
  • Aktivitet präglat av att patienten känner att hen kan allt, vet allt och klarar allt
  • Ibland också vanföreställningar (ofta grandiosa) och eventuellt
• Hypomani:
  • Symtom som vid mani, men i lägre grad och med bättre bevarad funktion
  • Ofta glad, stor energi och kontaktsökande
  • Koncentrationsförmågan kan vara nedsatt, men inte mer än att de flesta kan fortsätta arbeta
  • Inga psykotiska symtom
  • Det är vanligt att kräva en varaktighet på minst 4 dagar för att episoden ska kvalificeras som hypomani
• Depression:
  • Många söker hjälp för återkommande depressiva episoder innan det uppstår en manisk eller hypomanisk episod:
    • Diagnosen bipolär sjukdom kan inte ställas med säkerhet utifrån en enstaka episod med depression
    • Ärftlighet för bipolär sjukdom, ålder vid debut och förlopp kan stärka misstanken om bipolär sjukdom
  • Nedsatt stämningsläge, men många upplever inte sig själva som deprimerade:
    • Det är vanligt att ha minskad energi, känna tristess och minskad glädje
    • En del får också trögare tal och rörelser, men andra kan vara agiterade och oroliga
    • Stämningsläget varierar oftast lite från dag till dag, men några märker förbättring på kvällen
  • Sömnrubbningar är vanliga, det kan vara sömnlöshet eller för mycket sömn.
  • Ångestbesvär samtidigt med depression är också vanligt: rastlöshet, inre oro.
  • Förändrad matlust, antingen ökad eller minskad, är vanligt.
  • Depressionen kan också vara psykotisk med vanföreställningar. Ofta kan vanföreställningar handla om skuldkänsla och förlust, eller om att bli förföljd
• Blandad episod:
  • Symtom på mani och depression samtidigt, eventuellt med snabba skiftningar från timme till timme eller från dag till dag
  • Detta tillstånd är ofta mer krävande att behandla och är associerat med ökad risk för suicidal aktivitet

Kliniska fynd

• En manisk patient är ofta orolig och det kan vara svårt att föra ett normalt samtal.
• En del patienter kan vara aggressiva.
• Det kan vara svårt att genomföra en somatisk undersökning, men detta bör göras så långt det är möjligt:
  • Titta efter tecken på bakomliggande somatisk sjukdom
• Låggradig mani är inte alltid framträdande vid samtal – man är beroende av beskrivningar från patienten själv eller någon i omgivningen.

Utredning av bipolär sjukdom

• Eventuellt drogscreening vid misstanke om missbruk.
• Eventuell inför läkemedelsbehandling:
  • Hb, CRP, glukos, vitamin B12, folsyra, kolesterol, ferritin, TSH, FT4, Ca, K, Na, ALAT, kreatinin
  • Vikt och blodtryck
• Vid misstanke om organisk neurologisk sjukdom (hjärntumör, MS) kan DT eller MRT vara aktuellt.
• Diagnostiska hjälpmedel:
  • Screening för bipolaritet:
    • Mood Disorder Questionnaire (MDQ)
  • Skattningsskala (energi, aktivitet, humör):
    • Hypomania Check List-32 (HCL-32 R1) (klinisk version)
  • Diagnostiska intervjuer:
    • Structured clinical interview for DSM-IV disorders (SCID-I)
    • Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)

Differentialdiagnoser

• Maniliknande tillstånd kan utlösas av:
  • Droger (alkohol, centralstimulerande medel och hallucinogener)
  • Många olika läkemedel exempelvis kortison
  • Fokala eller systemiska neurologiska sjukdomar
• Depression:
  • Vi bipolär sjukdom: ofta ung patient, tidigare episod med depression eller upprymdhet, plötslig start, ärftlighet
• Ångesttillstånd:
  • Samtidig ångest finns hos upp till 70 % av patienter med bipolär sjukdom. Kan vara det dominerande symtomet, och orsak till att man söker vård
• Schizofren episod:
  • Personer med bipolär sjukdom har oftast bättre premorbid funktion och bättre funktion mellan episoderna
• ADHD:
  • Alltid debut före pubertet vid ADHD, och oftast efter puberteten vid bipolär sjukdom
  • Ospecifik uppvarvning oftast <2 dagar vid ADHD, och längre tid vid bipolär sjukdom
  • Många barn med bipolär sjukdom uppfyller också diagnoskriterier för ADHD
• Borderline personlighetsstörning
• Anorexia nervosa

Behandling av bipolär sjukdom

Egenbehandling

• Regelbunden livsföring och dygnsrytm är viktigt.
• Patienten bör undvika livsomständigheter som tidigare har utlöst episoder.
• Patienten ska vara uppmärksam på varningssignaler om att en ny episod med depression eller mani är på gång, exempelvis sömnstörningar, agitation och brutna vardagsrutiner.

Inläggning

• Förstagångsmanier ska remitteras till psykiatrisk vård. Tillståndet kan växla snabbt och aggressivitet och/eller självskadebeteende kan uppträda. 
• Vid senare episoder kan lindriga manier behandlas av husläkare om patienten har sin familj eller andra kring sig, men vanligtvis krävs inläggning och psykiatrisk slutenvård.
• Vid depressiv episod hos person med bipolär sjukdom är det viktigt att bedöma suicidrisken och behov av inläggning.
• Frivillig inläggning eller tvångsåtgärder kan bli aktuella.

Läkemedelsbehandling

• Depressiv episod:
  • Optimal stämningsstabiliserande medicinering, bara undantagsvis kompletterad med antidepressiva läkemedel när responsen på behandlingen är dålig
• Manisk episod:
  • Vid hypomani och måttlig mani rekommenderas neuroleptika med evidens för mani
  • Vid svår mani och blandtillstånd rekommenderas neuroleptika med evidens för mani i kombination med stämningsstabiliserare
  • Minskad aktivitet, avskärmning mot överstimulering och reglering av dygnsrytmen är viktigt
  • Avhållsamhet från alla typer av droger rekommenderas starkt i hypoman fas
• Underhållsbehandling:
  • Litium är förstahandsval som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom typ I, men kan också användas vid typ II

Annan behandling

• ECT:
  • Vid svår kataton depression eller konfusorisk mani anses ECT vara livräddande
• Psykologisk behandling:
  • God förebyggande effekt kan uppnås med KBT, familjefokuserad behandling och psykoedukativ behandling i grupp

Graviditet/förlossning

• Samarbete mellan den enhet som behandlar bipolär sjukdom och kvinnoklinik och barnklinik är viktigt.
• Förstahandsval vid behov av underhållsbehandling under graviditeten är litium:
  • Olanzapin, nortriptylin, sertralin, citalopram och quetiapin har också fördelaktig riskprofil

Komplikationer

• Handlingar under maniska perioder kan få betydande sociala följder.
• Bland patienter med bipolär sjukdom är suicidrisken 15 gånger högre än i den generella befolkningen.
• Under graviditeten och i tidig postpartum finns ökad risk för recidiv.
• Metabolt syndrom som biverkning av läkemedel.

Prognos

• Prognosen är god för den enskilda episoden men risken för nya episoder är hög.
• Uppföljningsstudier visar att det är vanligt med symtom också mellan episoderna med depression eller mani, och att symtomen oftast är av depressiv karaktär.
• Samtidigt drogmissbruk förvärrar både behandlingsmöjligheter och prognos.
• En eventuell försämring vid graviditet eller förlossning kan behandlas och prognosen är god.

Källor

• Adler M (redaktör). Bipolär sjukdom. Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Sundsvall/Stockholm: Svenska psykiatriska föreningen/Gothia Fortbildning; 2014
• Suttajit S, Srisurapanont M, Maneeton N et al. Quetiapine for acute bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. Drug Des Devel Ther. 2014;8:827-38.
• Hayes JF, Pitman A, Marston L et al. Self-harm, Unintentional Injury, and Suicide in Bipolar Disorder During Maintenance Mood Stabilizer Treatment A UK Population-Based Electronic Health Records Study. JAMA Psychiatry 2016; 73: 630-7.
• Sanai-Farid S, Backlund L. ABC om Bipolär sjukdom. Lakartidningen.se 2019-03-05.