Alkoholberoende

Bakgrund

Definitioner

• Alkoholberoende:
  • Störning i regleringen av alkoholintag som uppstår genom upprepat eller kontinuerligt intag av alkohol
  • Starkt och mycket svårkontrollerat behov att inta alkohol
  • Alkoholintag prioriteras framför andra aktiviteter och trots negativa konsekvenser
  • Det uppstår ofta abstinenssymtom och toleransutveckling
• Standardglas:
  • Som ett mått på användningen av alkohol används standardglas. Ett standardglas definieras som 12 gram ren alkohol, vilket motsvarar:
  • En liten flaska starköl, 0,33 l eller
  • Ett glas rödvin (cirka 6 standardglas i en hel flaska) eller
  • Ett litet glas starkvin (cirka 10 standardglas i en hel flaska) eller
  • En "grogg" (4 cl starksprit)
• Riskbruk:
  • Termen riskbruk av alkohol används inom hälso- och sjukvården för att identifiera personer som bör erbjudas stöd.
  • Riskbruk av alkohol definieras som att dricka något av följande:
    • ≥4 standardglas per tillfälle ≥1 gång per månad
    • ≥10 standardglas per vecka

Epidemiologi

• Cirka 330 000 av personer >18 år i Sverige uppskattas ha ett alkoholberoende, vilket motsvarar cirka 4 % av personer >18 år.
• Man räknar med att cirka 18 % av männen och 12 % av kvinnorna i Sverige har ett riskbruk av alkohol.

Etiologi och patogenes

• Genetiska faktorer beräknas förklara en del av risken att utveckla ett alkoholberoende.
• Det som ärvs är dels förmågan att förbränna alkohol, och dels hur känsliga receptorerna i hjärnan är för alkohol:
  • Alkohol bryts ned till acetaldehyd och ättiksyra, där framför allt acetaldehyd ger ogynnsamma fysiologiska reaktioner. Det är detta man använder sig av vid behandling med disulfiram (antabus) som förhindrar vidare nedbrytning av acetaldehyd
  • Personer med nedsatt förmåga att bryta ned acetaldehyd har ett inbyggt "skydd", något som en relativt stor andel av sydostasiatisk befolkning har – man kan säga att de har "inbyggd antabus"
  • Personer med god förmåga att bryta ned acetaldehyd har sällan sidoeffekter av alkohol och sägs "tåla" att dricka, men har därmed även en ökad risk att utveckla beroende
  • De receptorer som förknippas med risk för alkoholberoende är framför allt dopaminreceptorerna och opiatreceptorerna. Även serotonin tros vara involverat, främst när det gäller så kallad craving, att man vill dricka mer

ICD-10

• F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol
• Y90 Tecken på alkoholpåverkan, fastställd genom mätning av blodets alkoholhalt
• Y91 Tecken på alkoholpåverkan med kliniskt fastställd intoxikationsgrad

Anamnes

Möjligt alkoholproblem

• Avdramatisera frågan om alkohol men signalera att frågan ställs eftersom att alkohol kan ha betydelse för sjukdom och därmed är nödvändig att inkludera i en adekvat anamnes, i likhet med till exempel rökning.
• Undvik konfrontation och därmed motstånd från patientens sida.
• Standardiserade frågor är lämpliga i utredningen av eventuella alkoholproblem.
• AUDIT rekommenderas i första hand:
  • Vid en poängsumma på minst sex för kvinnor eller minst åtta för män anses kriterierna vara uppfyllda för riskkonsumtion av alkohol. Över dessa gränser finns det anledning att ta ställning till åtgärder för att minska alkoholkonsumtionen
  • En kortversion (AUDIT-C) bestående av AUDIT-frågorna 1–3 (konsumtionsfrågorna) har visats korrelera väl med den fullständiga versionen:
    • En totalsumma på ≥5 indikerar riskkonsumtion av alkohol
• CAGE
  • 4 frågor för att identifiera alkoholproblem:
    • Har du funderat på att minska ditt alkoholintag?
    • Blir du irriterad av att andra kritiserar ditt alkoholintag?
    • Har du skuldkänslor på grund av din alkoholkonsumtion?
    • Behöver du dricka alkohol för att komma igång på morgonen efter att du har druckit
  • En metaanalys visade att med ett tröskelvärde på ≥2 jakande svar var sensitiviteten 71 % och specificiteten 91 % i en primärvårdspopulation medan den var 87 % respektive 77 % bland sjukhusinlagda patienter.

Känt alkoholproblem

• Till en början kan öppna frågor som "Hur är dina alkoholvanor i nuläget"? vara bättre än exakta frågor om alkoholkonsumtion.
• De flesta patienter med alkoholproblem är positiva till att diskutera alkohol i ett hälsoperspektiv.
• Det är värdefullt att ta reda på hur patientens hela liv påverkas av alkoholvanona och att därför gå igenom både psykiatrisk samjuklighet och sociala förhållanden.
• Bedöm eventuella alkoholrelaterade besvär:
  • Hypertoni, gastrit, diarré, epileptiska anfall, polyneuropati, gångsvårigheter, ataxi, mental förändring
• Det finns flera bedömningsinstrument tillgängliga:
  • DUDIT för att identifiera alkohol- och narkotikaproblem
  • ADDIS (alkohol- och drogdiagnosinstrument), SCID 1 (structured clinical interview for DSM-IV-axis I disorders) eller MINI (mini international neuropsychiatric interview) för diagnostik av skadligt bruk, missbruk eller beroende
  • ASI (addiction severity index) för bedömning av hjälpbehov för personer med alkohol- eller narkotikaproblem
  • ADAD (adolescent drug abuse diagnosis) för bedömning av hjälpbehov för ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem

Kriterier för beroende enligt ICD-10

• Generellt gäller att alkoholen har mycket högre prioritet än andra aktiviteter som tidigare hade större värde.
• Karakteristiskt är också behovet av att inta alkohol, vilket delvis kan vara mycket starkt.
• Beroende definieras genom att ≥3 av följande punkter har upplevts eller förekommit under det senaste året:
  • A. Ett starkt behov, eller en känsla av tvång att inta alkohol
  • B. Problem att kontrollera sitt beteende när det gäller alkoholintag (start/avslutning/mängd) – kontrollförlust
  • C. Fysiologisk abstinens när konsumtionen har minskat eller upphört, som visar sig genom:
    • Karakteristiska abstinenssyndrom
    • Alternativt användning av besläktat ämne (främst lugnande tabletter) för att lindra eller undvika symtomen
  • D. Tecken på tolerans varvid ökade alkoholdoser behövs för att uppnå effekter som i början uppnåddes genom lägre doser:
    • Tungt alkoholberoende kan till exempel inta doser som kan vara dödliga för andra
  • E. Ständigt tilltagande försummelse av glädjeämnen eller intressen på grund av alkoholanvändningen, och ständigt mera tid som går åt till att skaffa eller inta alkohol, eller för att hämta sig efter intaget
  • F. Fortsatt intag trots tydliga tecken på uppenbara skadliga konsekvenser:
    • Exempelvis leverskada på grund av hög alkoholkonsumtion

Kliniska fynd

• Inga specifika symtom vid tidigt missbruk, men var uppmärksam och misstänk alkoholberoende vid fynd som:
  • Gastrit eller dyspepsi
  • Hypertoni
  • Trauman
  • Ångest eller depression
  • Sömnproblem
  • Familjeproblem
• Med ökande varaktighet av alkoholberoende kan sjukdomstecken utvecklas:
  • Försämrat allmäntillstånd, dålig hygien, sår och skador
  • Neuropati: nedsatt vibrationssinne, bristande ledsinne, dropp-fot
  • Cerebellära skador: balansproblem, ataxi, tremor, bristande koordination
  • Leverskada: palmarerytem, hepatomegali, ikterus, spider nevi, esofagusvaricer, gynekomasti, anemi, encefalopati
  • Pankreasskada: steatorré, vitaminbrist, malabsorption, diabetes mellitus
  • Tecken på psykisk sjukdom (ångest, depression, personlighetsförändringar)

Provtagning

• Laboratoriemässigt bör leverprov (ASAT, ALAT och gamma-GT) kontrolleras liksom det mer alkoholspecifika proven CDT eller PEth.
• Övrig utredning styrs av andra positiva undersökningsfynd.CDT eller PEth blodprov bör tas för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol.
• För att upptäcka nyligt intag av alkohol tas i vissa sammanhang EtG eller EtS.

Differentialdiagnoser

• Läkemedelsberoende.
• Blandmissbruk.
• Alkoholmissbruk ska alltid övervägas vid oklara psykiska och kroppsliga besvär.

Behandling av alkoholberoende

• Grundstenen i behandlingen är erkännande av problemet, och motivation att sluta med missbruket.

Allmänt

• Riskbruk:
  • Se Nationellt kliniskt kunskapsstöd för behandling av riskbruk inkluderande bland annat Rådgivande samtal om alkohol (Källor nedan)
  • Se information och korta filmer från Socialstyrelsen om stöd för samtal om alkohol (Källor nedan)
• Information:
  • Bra information är en viktig del av behandlingen
  • Få patienten att ta ansvar
  • Tidig behandling är avgörande för resultatet (intakt socialt nätverk)
• Socialt stöd:
  • Ofta är risken att förlora sociala sammanhang (arbete, familjeliv eller äktenskap) det som får den alkoholberoende att inse att hen har ett problem som måste behandlas
  • Familjen kan vara till stor hjälp, men stödgrupper som till exempel Anonyma Alkoholister, AA, kan också vara viktiga för många
• Anhöriga:
  • Anhöriga till personer med alkoholberoende kan behöva stöd, se bland annat Anhörigstödet.se, Alkhollinjen.se och Alkoholhjalpen.se
  • Bedöm om barn kan fara illa av alkoholrelaterade besvär och ta kontakt med socialtjänsten vid minsta misstanke om det

Läkemedelsbehandling

Återfallsförebyggande behandling

• Behandling med akamprosat, naltrexon eller disulfiram har den högsta rekommendationsgraden.
• Akamprosat ger minskad konsumtion och minskat antal återfall men tycks inte vara lika effektivt om målet är helnykterhet.
• Naltrexon och disulfiram har en snabbt isättande effekt och ger framför allt färre tunga dryckesdagar.
• Det finns stöd för att naltrexon och akamprosat har bäst effekt mot återfall, medan disulfiram är till mer begränsad nytta.
• Den nyare medicinen nalmefen har en något lägre rekommendationsgrad på grund av ett sämre vetenskapligt stöd.

Annan behandling

• Se Socialstyrelsens rekommendationer för olika psykologiska och psykosociala behandlingsformer (Källor nedan).
• Kommunens socialtjänst ansvarar för ekonomiskt bistånd, bostad och skydd.
• Det finns privata behandlingshem och polikliniska behandlingsalternativ för alkohol- och drogavvänjning.
• Strukturerad psykosocial behandling på behandlingshem är i svåra fall ibland nödvändig för att säkerställa en tids nykterhet och somatisk återhämtning.

Prognos

• Alkoholberoendet utvecklas gradvis.
• Många lyckas ta sig ur beroendet.
• Dödlighet:
  • En stor mängd dödsfall orsakas direkt eller indirekt av alkohol. Detta gäller inte minst dödsfall på grund av olyckor, suicid och mord, men också på kroppsliga sjukdomar där alkohol direkt eller indirekt har bidragit. Där ingår cancersjukdomar, stroke och leversjukdomar
  • Cirka 2 000 personer ≥15 år dör årligen i Sverige på grund av direkt alkoholrelaterade diagnoser och denna dödligheten är högre bland män än bland kvinnor

Källor

• Nationellt kliniskt kunskapsstöd. Riskbruk av alkohol. Hämtad 2020-04-20
• Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2019. Hämtad 2020-04-20
• Stöd för samtal om alkohol. Socialstyrelsen. Hämtad 2020-04-20
• Dödlighet enligt alkoholindex. Folkhälsomyndigheten. Hämtad 2020-04-20