ADHD hos vuxna

Tillståndet debuterar under barndomen, då diagnos också vanligen ställs. Tvärtemot vad som tidigare ansågs kvarstår symtomen i vuxen ålder i cirka två tredjedelar av fallen (40–76 procent, siffrorna varierar stort beroende på studiedesign), antingen i oförändad form eller i ”partiell remission”. 

Definition

Diagnoskriterierna i The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), som är de som oftast används för ADHD, beskriver tre subtyper för tillståndet: ouppmärksam form, överaktiv-impulsiv form och kombinerad form. The International Classification of Diseases (ICD-10) är mer återhållsam i sina kriterier och urskiljer mer den allvarligare, kombinerade formen av överaktivitetssyndrom, vilket leder till en lägre uppskattad prevalens. ICD-10 exkluderar även tillstånd som ångest och depression, vilka tillåtes i DSM-5 och som är vanligt förekommande vid ADHD.

Det är viktigt att notera att ADHD (med undergrupper) är idag mest väldefinierat hos barn och ungdomar. De diagnostiska kriterierna anses inte till alla delar vara tillämpliga på vuxna, och det pågår en diskussion om hur man bäst ska identifiera och diagnostisera ADHD i denna grupp. Det pågår också en diskussion huruvida kravet om symtomdebut före sju års ålder är rimligt eller om tolv till tretton års ålder skulle vara lämpligare för att fånga upp individer med denna form av funktionsstörningar. Särskilt kan detta vara fallet där uppmärksamhetsstörning dominerar framför överaktivitetsstörning hos i övrigt begåvade och välpresterande ungdomar och yngre vuxna. Deras funktionsstörning kan ha förblivit odiagnostiserad eftersom de varit välfungerande i en strukturerad miljö. När de väl flyttar hemifrån och börjar högre studier eller kommer ut i arbetslivet, blir kraven automatiskt högre på deras förmåga till struktur, organisation och uppmärksamhet. Detta leder då oftast till att tillvaron blir kaotisk och prestationerna faller drastiskt.

Bakgrund och epidemiologi

Uppmärksamhetsstörning, inadekvat överaktivitet och överdriven impulsivitet förekommer ofta hos skolbarn och kan ge upphov till bekymmer och oro hos anhöriga och lärare. I de fall problemen är betydande och inte av övergående natur sker ofta bedömning och diagnostisering av ADHD enligt DSM-5-kriterierna via barn- och ungdomspsykiatrin.

ADHD är det vanligast förekommande neuropsykiatriska tillståndet hos barn med en prevalens kring 5–10 procent. Hos vuxna förekommer tillståndet hos 2–5 procent. ADHD diagnostiseras två till fyra gånger oftare hos pojkar än hos flickor, men i vuxen ålder tenderar denna siffra att utjämnas. Detta har bland annat tolkats som att pojkar med ADHD oftare är hyperaktiva och störande i sitt uppförande och därmed kommer tidigare till diagnostik, medan det är vanligare att flickor med ADHD har varianten med uppmärksamhetsstörning och snarare tenderar att dra sig undan. Det är fem gånger vanligare att pojkar undersöks för ADHD än flickor. Alla former av ADHD kvarstår emellertid med varierande grad av symtomatologi i vuxen ålder, även i de fall där i huvudsak den ouppmärksamma formen förelegat eller där symtomen varit lindrigare och endast gett upphov till lägre grad av funktionsstörning.

ADHD förekommer samtidigt hos cirka 10–20 procent av dem som uppger problem med psykisk ohälsa, och tillståndet är ännu vanligare hos rättspsykiatriska patienter, missbrukare och patienter med personlighetsstörning. Omedvetenhet om detta förhållande hos behandlare är en vanlig anledning till underdiagnostik av tillståndet. Bristande kunskap och tveksamhet inför förskrivning av centralstimulerande medel till vuxna är en annan, vilket också förstärks av att bestämmelserna kring hanteringen av dessa läkemedel är rigorösa i de flesta länder.

Ytterligare en viktig orsak till underdiagnostik är den åldersberoende förändringen i symtombilden hos vuxna jämfört med barn, där hyperaktiviteten och impulsiviteten är mindre framträdande och där mer subtila symtom som inre rastlöshet, ouppmärksamhet, desorganisation och beteendestörningar kan vara dominerande men svårare att bedöma och ofta feltolkas såsom exempelvis ångestsyndrom, förstämningssyndrom eller personlighetsstörning. Att enbart förlita sig på patientens självrapportering kan också leda till underdiagnostik, och så långt som möjligt bör anamnes också inhämtas från förälder eller annan närstående person med god kännedom om hur patienten tett sig som barn.

Etiologi och patogenes

ADHD uppfattas idag som ett multifaktoriellt neuropsykiatriskt tillstånd med hög grad av genetisk predisposition och neurobiologisk dysreglering. Kvarstående symtom på ADHD i vuxen ålder hos förälder ger, jämfört med vuxna där barndomssymtomen avklingat, ökad risk för att barn till sådan förälder också ska drabbas av ADHD. Prevalensen hos förstagradssläktingar ligger i storleksordningen 20–50 procent och risken att en förstagradssläkting också ska drabbas av tillståndet är fyra till tio gånger så hög jämfört med normalfallet. Flera tvillingstudier har visat att den genomsnittliga herediteten (variansen förklarad av additiva genetiska faktorer) är cirka 76 procent.

Komplikationer under graviditeten och perinatalt (exempelvis drog- och alkoholmissbruk hos modern, nikotinpåverkan genom moderns tobaksbruk, fosterasfyxi, prematuritet, låg födelsevikt, hypertoni hos modern) kan antas bidra till en ökad neurobiologisk sårbarhet och störningar i den normala hjärnutvecklingen, men flera tvillingstudier har påvisat hereditet i uppemot tre fjärdedelar av alla fall. Tillståndet uppkommer således inte framför allt genom miljömässig påverkan, även om brist på struktur och förekomst av omgivningsstress självfallet kan förväntas påverka individen negativt.

Faktorer i barndomen som predicerar ADHD i vuxen ålder är bland annat tillståndets svårighetsgrad under barndomen, samtidig förekomst av depression, hög förekomst av annan komorbiditet och sociala svårigheter. I de fall där ADHD-symtomen kvarstår i vuxen ålder antas också den ärftliga belastningen för tillståndet vara större. Cirka 20 procent av föräldrar till barn med ADHD har ADHD själva, varför det kan vara motiverat att även screena föräldrarna i många fall, om de inte redan har undersökts och bedömts under uppväxten.

På grund av den starka genetiska kopplingen växer många barn med ADHD upp i redan dysfunktionella miljöer, vilket tenderar att få långtgående verkningar upp i vuxen ålder. Det kan även ha en stor betydelse i behandlingen av barn och ungdomar med ADHD, eftersom föräldrarna själva kan ha svårt att i föräldrarollen genomföra sin del av den beteendeterapeutiska behandlingen av barnet.

Uppmärksamhetsstörningen vid ADHD anses bottna i en dysfunktion i hjärnans frontala kortikala och subkortikala nätverk. Strukturella och funktionella avvikelser i hjärnan har kunnat påvisas med funktionell MRI (Magnetic Resonance Imaging) hos individer med ADHD, vilka svarar mot neuropsykologiska symtom. Fronto-striatal dysfunktion och ökad förekomst av dopamintransportprotein i striatum har rapporterats. Det senare är dock ett kontroversiellt fynd, eftersom det skulle kunna vara sekundärt till behandling. PET-studier (Positrone Emission Tomography) har visat på onormal cerebral glukosmetabolism inom pannlobernas premotor- och prefrontalområden hos vuxna. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) har hos barn och äldre vuxna påvisat sänkt hjärnblodflöde och hypofunktion inom prefrontala och striatala områden. När det gäller hjärnans utvecklingsriktningar tycks det inte finnas någon påvisbar skillnad mellan barn och ungdomar med ADHD jämfört med kontroller, men minskad regional hjärnvolym har påvisats inom caudatum, corpus callosum, cerebellum och höger frontallob. 

En potentiell mekanism för uppkomst av ADHD-symtom skulle kunna vara subkortikala störningar med bristande vakenhet (svag arousal-mekanism) som följd. Graden av kortikal utmognad och kontroll antas avgöra det fortsatta förloppet och bestämma i vilken utsträckning symtomen går till remission eller kvarstår i vuxen ålder. Det antas att den subkortikala komponenten står för 85 procent av nettoeffekten och den kortikala för 15 procent, även om det är svårt att kvantifiera dessa förlopp.

Dorsolaterala prefrontalkortex spelar en central roll i regleringen av uppmärksamhet och exekutiva funktioner såväl som impulsstyrning och emotionell kontroll. Framför allt de dopaminerga och noradrenerga nervbanorna är inblandade i denna reglering, men även de serotoninerga och nikotinerga systemen anses spela en roll.

Dopamin ökar förmågan till uppmärksamhet med förbättrad fokusering, vigilans, uppfattningsförmåga, koncentrationsförmåga och möjligen även förbättrad perceptuell förmåga. Dopamin verkar framför allt inom striatala-prefrontala nätverk. Molekylärgenetiska studier har visat på polymorfism i DNA-sekvenser som är centrala för de dopaminerga neuronens funktion. Särskilt fokus har riktats mot D4- (DRD4) och D5-receptorerna (DRD5). Andra gener som har diskuterats i samband med ADHD är dopamintransportgenen (DAT1), dopaminbetahydroxylasgenen (DBH), serotonintransportgenen (5-HTT), sertoninreceptorn (HTR1B) och synaptosomal associated protein (SNAP25).

Noradrenalin reglerar via inhibition beteendemässiga, kognitiva och motoriska funktioner. Denna inhibition minskar stimulibruset och distraherbarheten samt ökar förmågan till flexibilitet och problemlösning och därigenom den exekutiva förmågan. De noradrenerga neuronen verkar framför allt inom prefrontala nätverk.

Klinisk bild

ADHD är ett nu erkänt och spritt diagnostiskt begrepp, vilket ersatt det tidigare Minimal Brain Damage (MBD) som användes från 1950-talet och fram till 1980-talet. Man är numera överens om att ADHD är ett livslångt tillstånd. Tidigare ansågs symtomen ”växa bort”, men detta visade sig inte stämma. Wender et al på University of Utah publicerade i mitten av 1970-talet fynd som gav en tydlig indikation om att många vuxna som diagnostiserats med MBD som barn hade kvarstående symtom i vuxen ålder – ofta av tillräcklig omfattning för att dessa skulle ha ett avgörande negativt inflytande på deras liv och funktion i studier, arbete och relationer. Det var framför allt sju kluster av symtom som var framträdande:

• bristande uppmärksamhet
• hyperaktivitet
• stämningslabilitet
• irritabilitet och uppbrusande humör
• försämrad stresstolerans
• dålig organisationsförmåga
• impulsivitet

Utahgruppen krävde förekomst av symtom i barndomen och hyperaktivitet i förening med minst två av de övriga symtomen. Kritiker menar att detta riskerar att sålla bort en stor andel vuxna med socialt handikappande ADHD, om de inte undersökts och bedömts någon gång tidigare under barn- eller ungdomen. Det kan av olika skäl vara svårt att i efterhand få fram tillförlitliga uppgifter om förhållanden i barndomen, och många vuxna med ADHD uppvisar inte heller symtom på hyperaktivitet. Detta kan antingen bero på att de övervägande har en uppmärksamhetsstörning snarare än en hyperaktivitetsstörning, eller att deras hyperaktivitet har antagit mer subtila former och kanske därför blivit svårare att identifiera.

Diagnoskriterierna

Diagnoskriterierna finns i handboken DSM (Diagnostic Manual of Mental Disorders), som används internationellt för att diagnostisera psykiatriska sjukdomstillstånd. DSM revideras regelbundet och nedanstående beskrivning bygger på̊ kriterierna i DSM-5 som publicerades 2014.

Många barn och vuxna kan ha uppmärksamhetssvårigheter, vara impulsiva och överaktiva utan att det är av den art och grad att diagnosen ADHD är aktuell. Diagnoskriterierna syftar till att skilja ut dem som har tillräckligt stora svårigheter att det allvarligt inverkar på̊ deras funktion i vardagen och social anpassning.

Symtomen

För att diagnosen ADHD ska vara uppfylld hos en person över 17 år krävs enligt DSM-5 att minst ett av följande krav uppfylls:

1. minst fem av de nio symtom på̊ bristande uppmärksamhet som finns beskrivna i DSM-5
2. minst fem av de nio typiska symtom på̊ hyperaktivitet och impulsivitet som finns beskrivna i DSM-5.

För att diagnoskriterierna ska vara uppfyllda ska symtomen ha funnits sedan sex månader tillbaka.

Det krävs också̊ att symtomen har funnits före 12 års ålder och att de kan ses i minst två̊ miljöer, exempelvis både hemma och på̊ arbetet. Dessutom måste det finnas tydliga belägg för att symtomen påverkar eller försämrar kvaliteten i personens sociala fungerande eller studieresultat och arbetsprestationer.

Specificeringar av diagnosen

Former av ADHD

Diagnosen specificeras utifrån vilka huvudtyper av symtom som är mest framträdande. Beskrivningarna av hur tillståndet tar sig uttryck kan vara följande:

• ADHD, kombinerad form: personen har minst fem av nio symtom på̊ både uppmärksamhetssvårigheter och hyperaktivitet-impulsivitet
• ADHD, huvudsakligen ouppmärksam form: personen har minst fem av nio symtom på̊ uppmärksamhetssvårigheter men inte lika många eller inga symtom på̊ hyperaktivitet
• ADHD, huvudsakligen hyperaktiv-impulsiv form: personen har minst fem av nio symtom på̊ hyperaktivitet-impulsivitet men inte lika många eller inga symtom på̊ uppmärksamhetssvårigheter.

Partiell remission

Termen partiell remission använder man om patienten uppfyllt diagnoskriterierna tidigare men inte längre gör det, trots att symtomen fortfarande medför en funktionsnedsättning socialt och när det gäller inlärning.

Svårighetsgrad

Tillståndets svårighetsgrad ska också̊ specificeras. Svårighetsgraden beror på̊ hur omfattande symtomen är och hur stora funktionsnedsättningar de orsakar. ADHD kan anges som

• lindrig: få eller inga symtom utöver vad som krävs för att diagnoskriterierna ska vara uppfyllda och symtomen leder bara till begränsad (mindre) funktionsnedsättning
• måttlig: symtom och funktionsnedsättning mittemellan lindrig och svår
• svår: många symtom utöver vad som krävs för diagnos eller många symtom som är särskilt svåra eller att symtomen leder till avsevärd funktionsnedsättning.

Precis som Utahgruppen identifierar också DSM-5 hyperaktivitet som kardinalsymtom vid ADHD. Hyperaktivitet behöver emellertid inte ensamt skilja ut vuxna med ADHD från normala vuxna eller vuxna med andra kliniska tillstånd eller störningar. Det finns en hög komorbiditet mellan ADHD och andra psykiatriska tillstånd.

Baserat på sin teori om exekutivt fungerande angav den amerikanske neuropsykologen Russell Barkley (3) följande symtom på störningar i de exekutiva funktionerna som tydligast skilde ut ADHD från andra psykopatologiska tillstånd hos vuxna:

• impulsivt beteende vid beslutsfattande
• svårigheter att avbryta pågående aktiviteter eller beteenden när så är påkallat
• påbörjande av projekt eller uppgifter utan att noggrant läsa eller lyssna till instruktioner
• svårigheter att hålla löften
• svårigheter att göra uppgifter i rätt ordning
• tendens att överskrida hastighetsgränser i trafiken

Med hjälp av dessa sex symtom kunde Barkley et al kliniskt klassificera ADHD korrekt med 85 procents säkerhet. Impulsivt beslutsfattande och svårigheter att avbryta pågående aktiviteter och beteenden när så är påkallat, var mest utpräglade symtom för att skilja ut ADHD från andra psykopatologiska tillstånd hos vuxna, enligt Barkley.

Vuxna med ADHD är vanligen rastlösa, har svårt att koppla av, pratar ovanligt mycket, har svårt att sitta stilla i längre perioder och i olika sociala sammanhang, rör sig nervöst, är alltid på gång med något, är impulsiva, otåliga och blir lätt uttråkade, har svårt att koncentrera sig och är lättdistraherade, har svårt att skaffa sig en överblick och är desorganiserade, är stresskänsliga, agerar ofta utan att tänka på konsekvenserna, har svårt att hantera sin ekonomi och gör ofta impulsiva inköp, har svårt att börja på och behålla ett arbete, är underpresterande och har svårt att klara av återkommande rutinuppgifter samt har svårt att få stabilitet i förhållanden och stanna kvar i dem. Många vuxna med ADHD lider också av humörsvängningar och får ofta plötsliga vredesutbrott.

Hos yngre vuxna med ADHD är trafikolyckor vanligare beroende på bristande koncentrationsförmåga och ökad distraherbarhet och impulsivitet. De råkar också oftare ut för olyckor såsom hundbett och brännskador. De lever oftare ohälsosamt och röker, dricker alkohol och använder droger i hög utsträckning med tidigare debut. De vanligaste drogerna är alkohol och cannabis, därnäst följer amfetamin och kokain. Spelberoende och andra former av beroenden är också vanligare förekommande. Personer med ADHD-problematik utsätter sig oftare för sexuella hälsorisker, har störd dygnsrytm till följd av kroniska sömnproblem, dålig struktur i tillvaron och inadekvat sjukvård. Kriminalitet vid vuxen-ADHD är vanligen kopplad till förekomst av uppförandestörning i barndomen, särskilt vid samtidigt drogmissbruk och personlighetsstörning i vuxen ålder.

Hos manliga intagna på fängelser har ADHD funnits vara kopplat till antal kritiska händelser där våld och okontrollerat beteende förekommit. Vuxna med ADHD blir signifikant oftare anhållna, dömda och får avtjäna fängelsestraff.

Komorbiditet med annan psykiatrisk sjuklighet är vanlig. Så många som 75 procent av patienter med vuxen-ADHD har åtminstone ett annat tillstånd, och det genomsnittliga antalet är tre. Förstämningssyndrom, ångest, sömnproblematik, personlighetsstörning och drogmissbruk är vanligt förekommande såväl som inlärningssvårigheter och andra utvecklingspsykologiska störningar.

Diagnostik

ADHD hos vuxen är framför allt en klinisk diagnos som baseras på en retrospektiv bedömning av potentiell förekomst av symtom i barn- och ungdomsåren. Vanligen sker detta genom strukturerade intervjuer med patienten själv eller andra personer som känner patienten väl från uppväxten (föräldrar, syskon eller nära vänner till familjen till exempel). Patienten kan själv ha svårt att minnas ibland och har vanligen också ett annat perspektiv på vilka problem eller svårigheter som kan ha funnits under uppväxten, än vad omgivningen har. Genomgång av eventuella tidigare journaler kan också ge värdefull information, även om ADHD-problematiken inte uppmärksammats som sådan.

Olika typer av skattningsskalor eller symtominventorier kan användas, ofta utifrån lokal tradition:

• WURS (Wender-Utah Rating Scale)    
• WRASS (Wender Riktad ADHD Symtom Skala)
• CAARS (Conners’ Adult ADHD Rating Scales)
• CAADID (Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV)
• CSS (Current Symptoms Scales) – Barkley & Murphy
• ASRS (Adult Self Report Scale) – Rösler et al
• TOVA Test of Variables of Attention

En riktad anamnes avseende alkohol- och drogberoende är en viktig del av anamnesen. Till stöd kan eventuellt olika typer av fråge- eller skattningsformulär användas.

Vid svårare grader av ADHD kan överlappande autismspektrumsymtom föreligga, och till stöd för att belägga detta kan till exempel ASSQ (Ehlers, Gillberg, Wing: Anhörigskattning vid Autismspektrumstörning) användas och vid behov kan vidare utredning av autismspektrumstörning behöva göras.

En somatisk undersökning med neurologstatus och rutinlab (inklusive tyreoideastatus, leverstatus, B12, folat, homocystein, CDT och ev tox-screen) är basen i en neuropsykiatrisk utredning. Om det finns indikation för det, bör vidare utredning övervägas med CT, MR, EEG, SPECT.

Psykologutredning med psykometrisk testning (WAIS-III) bör ingå, inte bara i diagnostiskt syfte utan också för att kunna fullt ut bedöma patientens styrkor och svagheter, så att rätt stöd kan ges. Utifrån lokala rutiner och resurser används ofta en TOVA-skattning istället. I psykologutredningen kan eventuellt personlighetstestning också ingå. Psykologen bör ha god kännedom inom ADHD-området för att både kunna rikta undersökningen och tolka resultaten. Framför allt bör den exekutiva funktionsförmågan testas men även mer allmänt minnesfunktioner och copingförmåga. En del patienter har problem med dyslexi och dyskalkuli, och det är inte heller ovanligt att det finns brister i de vanliga skolkunskaperna eftersom det har funnits störningar tidigt.

Arbetsterapeutbedömning, bland annat med hjälp av AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) men också för en helhetsbedömning utifrån den situation patienten befinner sig i (till exempel i sitt arbete), kan vara värdefull för att rätt kunna bedöma vilken typ av stöd som behövs.

Fortfarande har många vuxna med ADHD inte blivit bedömda eller diagnostiserade och har därför inte heller fått möjlighet till korrekt behandling. En viktig orsak till detta är hur symtomen visar sig i vuxen ålder jämfört med i barndomen. De hos barn typiska symtomen hyperaktivitet och impulsivitet kan i vuxen ålder te sig mindre framträdande och symtomatologin istället karakteriseras av mer subtila symtom på rastlöshet och inre oro, uppmärksamhetsstörning, oförmåga att organisera sin tillvaro och exekutiva svårigheter. Den höga förekomsten av andra komorbida symtom på psykisk ohälsa kan maskera symtomen på ADHD, och detta i förening med bristande kunskap om syndromet hos behandlare kan också leda till underdiagnostik. Stigmatisering och myter kring ADHD, och särskilt då kring behandling med centralstimulantia, är också i många fall bidragande orsaker till detta.

Differentialdiagnoser

ADHD hos vuxna visar oftast upp en heterogen bild, och det föreligger en hög grad av komorbiditet med andra psykiatriska tillstånd.

• Alkohol- och drogmissbruk: Det finns ett starkt samband mellan intag av droger, beteendestörningar under barndomen och negativ social miljö. Många patienter med ADHD upplever bättre ”driv” och förmåga att koncentrera sig när de använder stimulerande droger. Detta är viktigt att hänsyn till både vid utvärderingen av eventuella ADHD-symtom som sådana och potentiella effekter av droganvändandet.

• Depressiva tillstånd: Emotionell instabilitet och sårbarhet är vanligt förekommande vid ADHD. Stress och frustration kan ofta leda till extrema känslomässiga reaktioner, och snabba humörväxlingar tillhör den kliniska bilden. Depression (major depression) har angetts förekomma i cirka 15 procent av fallen och dystymi i ungefär hälften så många. Bipolär sjukdom har angetts förekomma hos cirka 10 procent, men det bör noteras att viss överlappning finns i symtomatologin för ADHD och bipolär sjukdom, där hypoman fas kan feltolkas för hyperaktivitet vid ADHD och tvärtom. 

• Ångesttillstånd: Många personer med ADHD har över tiden utvecklat (oftast dysfuntionella) strategier för att undvika ångestladdade situationer i vardagen som orsakas av stress, konflikter och egen oförmåga. Ångestgenombrott är ändock vanligt och anses förekomma hos minst hälften av alla med ADHD i vuxen ålder.

• Antisocial personlighetsstörning/kriminalitet: Förekomsten av trotsbeteende och utveckling av uppförandestörning i barndomen ökar risken för utveckling av antisocial personlighetsstörning. Hos vuxna med ADHD visar sig detta ofta i aggressivt beteende i trafiken, kriminalitet och alkohol- och drogmissbruk. Flera studier av fängelseklientel i olika länder har visat på hög förekomst av ADHD hos de intagna. I en studie (13) fann man att upp till 45 procent av internerna hade ADHD-symtom, i huvudsak av kombinerad eller hyperaktiv-impulsiv typ. Hos dessa fann man även cirka 10 procent med antisocial personlighetsstörning, vilket man inte hittade hos kontrollerna. Den starkaste kopplingen mellan ADHD och antisocial personlighetsstörning fann man hos de individer som också hade uppförandestörning. Det bör påpekas att kopplingen mellan ADHD och kriminalitet är betydligt lägre i flera andra internationella studier.

• Borderline personlighetsstörning: Det svåraste differentialdiagnostiska övervägandet att göra är gränsdragningen mellan ADHD och borderline personlighetsstörning, eftersom överlappningen i de diagnostiska kriterierna är stor mellan de båda tillstånden. I en studie (15) rapporterade nästan 60 procent av patienterna ADHD-symtom i barndomen. Även i andra studier har påvisats kopplingar till ADHD.

• Lindrig intellektuell funktionsnedsättning: Denna diagnos bör övervägas om det kan misstänkas att det finns inlärningsproblem som kan bero på låg begåvning. I de fall ADHD-störningen har dominerat den tidigare bilden kan detta ha missats i tidigare bedömningar. ADHD-symtomen och begåvningshandikappet kan dessutom förstärka varandra så att individen blivit mer dysfunktionell med tiden, på grund av att problemen inte bemötts på ett riktigt sätt under uppväxten och i skolan till exempel.

Behandling

Behandling vid ADHD utgörs av en kombination av medicinering och psykosociala åtgärder. Den syftar till att minska symtomen och stärka patientens kognitiva och exekutiva funktionsförmågor, samt minska emotionell obalans och instabilitet för att därigenom öka möjligheterna för individen att leva ett så kvalitativt bra dagligt liv som möjligt i studier, arbete och relationer.

Innan specifik behandling för ADHD inleds måste andra diagnostiska överväganden ha gjorts:

• Andra psykiatriska tillstånd kan ge upphov till ADHD-liknande symtom, såsom ångesttillstånd, förstämningstillstånd, anpassningsstörning, personlighetsstörning, begåvningshandikapp, språkstörning, extrem stresskänslighet, hypomani. Eftersom det finns en hög grad av komorbiditet mellan ADHD och annan psykiatrisk sjuklighet, blir den kliniska bedömningen av eventuella ADHD-symtom särskilt viktig i en sammanvägning av fynd. Allvarlig psykisk sjukdom (psykos, svår depression, mani, drogberoende) ska behandlas först innan centralstimulerande medicinering sätts in. Lättare psykiska problem (mild depression och ångest) svarar emellertid ofta bra på behandling.

• Somatiska sjukdomar kan också ge upphov till ADHD-liknande symtom, och i den medicinska utredningen måste ingå en bedömning av eventuell förekomst av intellektuell funktionsnedsättning, syn- eller hörselproblem, epilepsi, tyreoideasjukdom, hypoglykemi, blyförgiftning, sömnapné, läkemedelsbiverkan, alkohol- eller drogmissbruk eller annan somatisk sjuklighet.

Det finns ingen kungsväg till framgångsrik behandling. Symtomen är generella men det individuella uttrycket är unikt, eftersom individen och miljön så påtagligt interagerat under hela barndomen och uppväxten. I de flesta fall av ADHD kvarstår någon form av dysfunktionalitet och idiosynkrasi i vuxen ålder, men graden kan variera. I lindrigare fall blir detta till en integrerad del i individens personlighet, och en del individer kan uppleva att de har mer energi än omgivningen och är mer kreativa och nyfikna och får saker och ting att hända. Många av deras handlingar och aktiviteter är emellertid impulsdrivna utan eftertanke eller konsekvensanalys och leder därför ofta till felbedömningar eller misslyckanden. Det finns emellertid ingen anledning att ställa diagnosen ADHD och behandla annat än då symtomen påverkar individens livskvalitet och funktionsförmåga.

Patientens egen förståelse av sin ADHD är viktig för att ändra självbilden och för att åstadkomma beteendeförändringar. Det är också viktigt att potentiella stödpersoner (partner, familj, arbetskamrater och vänner) görs medvetna om innebörden av diagnosen och hur de på bästa sätt kan underlätta livet för den drabbade, till exempel genom att vara tydlig kommunikation och gränsdragning och genom att undvika stressande och konfrontativt beteende.

Psykoedukativa insatser kan fungera bra liksom i en del fall kognitiv beteendeterapi. Parterapi kan vara nödvändig för att underlätta både för den drabbade och för partnern att hantera problem i relationen på ett konstruktivt sätt. Detta är naturligtvis särskilt angeläget om det finns barn med i bilden. Det finns en hög grad av hereditet för ADHD och många barn till förälder med ADHD är själva drabbade och har stort behov av struktur och stöd.

Målsättningen med behandling är att bidra till att skapa effektiva strukturer och strategier, så att patienten kan fungera så bra som möjligt socialt och även klara av studier och arbete. En patient med ADHD lever emellertid ofta i en kaotisk värld med många ”katastrofer”, konflikter och misslyckanden i vardagen. Att sköta olika åtaganden, att ta hand om sin egen ekonomi och få den att fungera, att komma igång, att sköta papper och myndighetskontakter med mera, är vanliga orsaker till stress, irritation och konflikter i vardagslivet som ytterligare påverkar redan haltande exekutiva och organisatoriska funktioner. Om dessa svårigheter är av allvarlig natur kan det gå åt så mycket tid och kraft bara att upprätthålla de nödvändigaste funktionerna i vardagslivet att hela patientens liv påverkas menligt. Detta utgör hinder för vidare behandling och sjukskrivning kan bli nödvändig för att få tid och kraft att bygga upp en mer stabil tillvaro.

En del patienter med svår ADHD, oftast parallellt med svår ångest och depression, är oförmögna att stå till arbetsmarknadens förfogande och förtida pensionering kan då vara ett rimligt alternativ. En viktig prioritering i bedömningen av individens totala funktionsförmåga återstår också att göra, då det finns barn med i bilden och där patienten måste kunna förväntas fungera i sin roll som förälder. Särskilt stöd kan behövas, inte minst om barnet också har symtom på ADHD. Detta måste undersökas i det enskilda fallet, inte minst i samarbete med skolan och sociala myndigheter. I särskilt svåra fall kan patienten ha problem med att klara av sitt dagliga liv utan stöd. Det har emellertid visat sig vara svårt att annat än undantagsvis utverka stöd enligt LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade) även vid svårt handikappande ADHD, men är ändå värt att undersöka. En aktiv dialog mellan patientens läkare och LSS-handläggaren är viktig därvidlag.

Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling är effektiv i de flesta fall i alla åldersgrupper, även vid ADHD hos vuxna och även om diagnosen ställts sent i livet. Stimulerande läkemedel, såsom metylfenidat och lisdexamfetamin, är mest effektiva och har en god säkerhetsprofil, även om det tidigare har väckts oro kring uppgifter om biverkningar i form av tillväxthämning hos barn och ungdomar och ökad mortalitet i plötslig hjärtdöd. En annan fråga som diskuterats är huruvida tidig behandling med stimulerande läkemedel leder till ökad risk för missbruk senare i livet. Några belägg för att så är fallet har man dock inte funnit. Tvärtom påtalas risken för att utebliven medicinsk behandling som sker på korrekta grunder skulle kunna öka risken för självmedicinering under okontrollerade former och därmed senare utveckling av missbruk.

I Läkemedelsverkets behandlingsstöd från 2016 (Läkemedel vid ADHD) anges att personer med ADHD utan samsjuklighet bör erbjudas läkemedelsbehandling, utöver andra stödjande och behandlande insatser. För personer som har ADHD i kombination med substansbruksyndrom, autism, egentlig depression, ångestsyndrom respektive bipolära syndrom är rekommendationen mer försiktig, att hälso- och sjukvården kan erbjuda behandling med centralt verkande sympatomimetika. Det beror dels på att det vetenskapliga underlaget för effekter och risker för dessa grupper är svagare, dels att det finns komplicerande faktorer som gör att denna behandling kanske inte är ett bra alternativ för en lika stor andel som i gruppen med ADHD utan samsjuklighet.

Farmakologiskt kan behandlingen indelas i centralstimulerande och icke-centralstimulerande medicinering. Centralstimulantia är förstahandsmedel, följt av atomoxetin och guanfacin, och därefter andra icke-stimulerande läkemedel som buproprion, modafinil och tricykliska antidepressiva.

- Centralstimulerande behandling

Centralstimulerande preparat inkluderar metylfenidat och amfetaminberedningar. Centralstimulantia ger den bästa effekten i behandlingen av ADHD-symtom med positivt utfall i 70-80 procent av fallen. Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd, men antas ske genom blockad av återupptaget av presynaptiskt noradrenalin och dopamin genom bindning till dopamintransportproteinet, vilket resulterar i en ökning av extraneuronala katekolaminer. Amfetamin ökar också frisättningen och blockerar återupptaget av cytoplasmatiskt dopamin, vilket gör dopaminet mer tillgängligt i det presynaptiska neuronet. Metylfenidat i låga doser ökar noradrenalinutflödet i hippocampus. Noradrenalin påverkar främst den frontokortikala aktiviteten, medan dopamin associeras till lägre striatala strukturer.

Centralstimulerande medel förbättrar i hög grad symtom på ouppmärksamhet, distraherbarhet, impulsivitet, hyperaktivitet och rastlöshet. De förbättrar även vigilans, kognition, reaktionstid, svarsinhibition och korttidsminne. I kliniska doser förbättras spatialt arbetsminne, flexibilitet och andra prefrontala kortikala kognitiva funktioner hos friska individer och hos barn med ADHD. Centralstimulerande läkemedel reducerar antal fel i trafiken hos tonåringar och vuxna och har också visats ha positiva effekter på vissa aspekter av bilkörning såsom mindre variation i rattutslag, lägre fart, större användning av färdriktningsvisare och färre impulsiva reaktioner.

Biverkningar är dosberoende, i allmänhet milda till måttliga och kan oftast hanteras antingen genom dosreduktion eller ändring av doseringstillfället på dagen. Vanliga biverkningar är insomningssvårigheter, anorexi, viktnedgång, huvudvärk, lätt förhöjt blodtryck, hjärtklappning, buksmärtor, irritabilitet och känslomässig labilitet. Tics kan ibland utlösas av centralstimulerande läkemedel och kan kräva utsättning. I sällsynta fall kan epileptiska anfall, hypertension, psykos, leverpåverkan och tillväxthämning (hos barn) orsakas. Oftast uppträder biverkningar tidigt i förloppet men avklingar efterhand. Irritabilitet på eftermiddagen kan vara förorsakat av reboundfenomen och kräva tillägg av en liten dos på eftermiddagen.

Sömnstörningar är vanligt förekommande, men det är viktigt att i anamnesen efterfråga sådana besvär innan behandlingen påbörjas, eftersom de också är relativt vanligt förekommande vid ADHD. Om patienten har problem med sömnen bör man undvika att ge sena doser på eftermiddag och kväll. I övrigt kan sömnproblem handläggas som vanligt.

Lättare blodtrycksförhöjning kräver ingen åtgärd, men om den gränsar till hypertension och om det finns hjärtsjukdom i anamnesen, kan detta vara av klinisk relevans.

Humörsvängningar kan både vara resultat av ADHD och reboundfenomen eller biverkning av medicinen, vilket kan vara svårt att avgöra men får bedömas i det enskilda fallet. Om man misstänker läkemedelsbiverkning kan man prova att byta till ett annat centralstimulerande preparat eller till en icke-stimulerande medicin. Ibland kan kombination med ett antidepressivum av SSRI-typ vara effektivt.

Ibland kan psykotiska symtom och mani utlösas liksom aggressivitet och självmordsbenägenhet. Enstaka rapporter nämner psykotiska symtom i form av visuella och taktila hallucinationer. 

Kontraindikationer för behandling med centralstimulerande medel är:

• glaukom
• feokromocytom
• samtidig behandling med icke-selektiva, irreversibla monoaminooxidas (MAO)-hämmare (utsättes minst 14 dagar före behandling)
• hypertyreos/tyreotoxikos
• diagnos på eller anamnes av svår depression, anorexia nervosa/anorektiska störningar, självmordstendenser, psykotiska symtom, svåra humörstörningar, mani, schizofreni, psykopatisk/borderline personlighetsstörning. 
• diagnos på eller anamnes av svåra och episodiska (typ I), bipolära (affektiva) störningar (som inte är välkontrollerade)
• existerande kardiovaskulära sjukdomar, inklusive svår hypertoni, hjärtsvikt, arteriell ocklusiv sjukdom, angina pectoris, hemodynamiskt signifikant kongenital hjärtsjukdom, kardiomyopati, hjärtinfarkt, potentiellt livshotande arytmier och channelopathy (störning orsakad av dysfunktion i jonkanaler)
• existerande cerebrovaskulära rubbningar, cerebrala aneurysm, kärlrubbningar inklusive vaskulit eller stroke

Läkemedelsval vid behandling av ADHD med centralstimulerande läkemedel:

Metylfenidatklorid och lisdexamfetamin (Elvanse) har ungefär likvärdig effekt. Läkare med specialistkompetens i psykiatri och rättspsykiatri kan skriva ut narkotikaklassade läkemedel som innehåller metylfenidat som aktiv substans för behandling av ADHD, liksom läkare med specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri respektive barn- och ungdomsneurologi med habilitering.

Metylfenidathydroklorid finns i följande beredningar:

• Concerta, depottablett 18, 27, 36 och 54 mg (22 procent akut och resten fördröjt frisatt)
• Equasym Depot, kapsel med modifierad frisättning, hård 10, 20 och 30 mg (30/70)
• Medikinet, depotkapsel, hård 10, 20, 30 och 40 mg (50/50)
• Ritalin, kapsel med modifierad frisättning, hård 20, 30 och 40 mg (50/50)
• Ritalina, kapsel med modifierad frisättning, hård 20, 30 och 40 mg
• Medikinet, tablett 5, 10 och 20 mg (korttidsverkande)
• Ritalin, tablett 10 mg (korttidsverkande)

Behandling kan inledas med korttidsverkande preparat, men långtidsverkande beredningar är numera standard, både för att de ger en bättre compliance, mjukare symtomlindring (jämnare tillförsel) och mindre missbruksrisk (ingen ”kickeffekt”).

Med korttidsverkande metylfenidat ges vanligen en startdos om 10 mg dagligen (om lisdexamfetamin 5 mg) som sedan kan ökas med 10 mg (om lisdexamfetamin 5 mg) per vecka upp till önskvärd symtomreduktion med hänsyn taget till eventuella biverkningar, högst 60-80 mg (om lisdexamfetamin 30-40 mg) per dag, endast undantagsvis i högre dos. Medicinen kan ges en till två gånger dagligen (ibland kan tre doseringstillfällen behövas).

Behandling med långtidsverkande preparat inleds med lägsta möjliga dos (vanligen 18-36 mg respektive 10-20 mg) med veckovis upptrappning med lägsta tablettstyrkan till önskad symtomreduktion med hänsyn taget till eventuella biverkningar.

Lisdexamfetamin (Elvanse) finns i styrkorna 20, 30, 40, 50, 60 och 70 mg. Man börjar oftast med 30 mg per dag och höjer sedan vid otillräcklig effekt, till maximal dygnsdos på 70 mg.

- Icke-stimulerande behandling

Atomoxetin (Strattera) hämmar selektivt det presynaptiska noradrenerga transportproteinet och har visat sig ha en god effekt vid reducering av ADHD-symtom. Insättningseffekten är betydligt långsammare än för centralstimulantia och det kan ta flera veckor innan önskvärt resultat uppnås. Atomoxetin är särskilt lämpat för patienter med missbruksanamnes, där behandling med centralstimulerande preparat kan vara kontraindicerat. Detta gäller även för patienter med tics och i fall där allvarliga biverkningar med centralstimulantia förekommit. Andra fördelar med Atomoxetin är att det kan ges en gång per dag, har mindre uttalad reboundeffekt och även har en viss ångestlindrande effekt (läkemedlet har vissa likheter med venlafaxin). Begynnelsedos är vanligen 0,5 mg/kg kroppsvikt för barn och ungdomar under 70 kg med ökning efter 14 dagar till 1,2 mg/kg kroppsvikt. Om kroppsvikten är över 70 kg rekommenderas startdos på 40 mg/kg. Behandling bör fortgå upp i vuxen ålder om den påbörjats tidigare, men det anses inte lämpligt att inleda behandling i vuxen ålder. Långsamma metaboliserare (CYP2D6) kan ha effekt redan vid mycket låg dos. Paroxetin och fluoxetin verkar på CYPD6, vilket är viktigt att tänka på för patienter som samtidigt behandlas för depression och ångest.

Guanfacin (Intuniv), en alfa-2-adrenerg receptoragonist, är ett icke narkotiskt preparat och har effektstorlek som atomoxetin. Guanfacin har blivit ett förstahandsval vid behandling av ”komplicerad” ADHD, t ex vid ADHD och samtidig förekomst av tics, ångest, humörsväxlingar och utåtagerande beteende. Guanfacin har en ”dygnet-runt-effekt” och kan ges antingen morgon eller kväll, som singelbehandling eller i kombination med framför allt metylfenidat.

Bupropion (Voxra, Wellbutrin, Zyban) hämmar återupptaget av noradrenalin och dopamin. Preparatet utvecklades ursprungligen som ett antidepressivum som visade sig ha rökavvänjande egenskaper och användes på den indikationen. Läkemedlet har också visat sig ha positiva egenskaper i behandling av ADHD-symtom.

Biverkningar av noradrenergt verkande läkemedel är huvudvärk, illamående, muntorrhet, sömnstörningar, svettning och förstoppning. Bupropion har förknippats med sänkt kramptröskel och risk för ökad suicidalitet.   

Tricykliska antidepressiva har till viss del också visats ha en positiv effekt på ADHD-symtom, men ingen effekt på koncentrationsförmåga eller kognitiva funktioner.

SNRI-preparat, selektiva noradrenalinåterupptagshämmare, har (förutom antidepressiv effekt) i viss dokumentation även visats ha positiv effekt i behandlingen av ADHD-symtom: Venlafaxin (Efexor), Reboxitin (Edronax), Duloxetin (Cymbalta).

Modafinil (Modafinil, Modiodal) har godkänts för behandling av narkolepsi, men har även prövats vid ADHD med positivt resultat. Läkemedlet “bör endast användas av patienter där fullständig utredning gjorts avseende uttalad sömnighet och för vilka diagnosen narkolepsi ställts enligt ICSD:s diagnoskriterier. En sådan utredning omfattar vanligtvis, förutom patientens anamnes, sömnundersökning i sömnlaboratorium och uteslutande av andra tänkbara orsaker till hypersomnin” (FASS). Verkningsmekanismen är inte helt känd, men antas bero på central α1-adrenerg agonistisk effekt. Modafinil hämmar bland annat återupptaget av noradrenalin i de sömngivande noradrenerga neuronen i VLPO och ökar även den glutamaterga transmissionen i hippocampus, vilket sammantaget ökar vakenhet och vigilans.

Fleromättade fettsyror (fiskolja), acetyl-L-karnitin och järntillskott (vid låga ferritinnivåer) har prövats, men har inte visats ha övertygande positiv effekt. I den mån man sett någon positiv effekt vid supplementärt intag av fleromättade fettsyror, tycks det mer handla om minskning av symtom på uppmärksamhetsstörning än andra ADHD-relaterade symtom.

Prognos

ADHD är ett livslångt tillstånd. Symtom i barndomen kan minska i vuxen ålder, sannolikt till stor del därför att en viss adaptation på grund av ökade livserfarenheter sker och att förbättrade copingstrategier utvecklas med tiden. En stödjande och förstående omgivning är väsentlig för en positiv utveckling, medan socialt stressande och destruktiva miljöer förstärker ADHD-symtomen och kan bidra till att utveckla allvarligare funktionella störningar. Medicinering och annan behandling kan minska symtomen och öka funktionsförmågan, men det finns i princip ingen bot.

Komplikationer

Om och hur man ska behandla ADHD hos vuxen med centralstimulerande läkemedel måste baseras på en klinisk bedömning utifrån anamnes och objektiva fynd. Patientens aktuella funktionsnivå måste bedömas i relation till vilka eventuella behandlingsvinster som kan göras, där också potentiella biverkningar måste vägas in. ADHD måste inte behandlas farmakologiskt, och leder obehandlad inte automatiskt till förvärring av tillståndet eller till andra komplikationer än vad som, så att säga, redan ryms inom syndromet. Den exekutiva funktionsförmågan kan emellertid förbättras drastiskt och komorbida symtom minska, vilket gör att behandling ändå bör övervägas.

Behandling med centralstimulerande läkemedel kan leda till ökning av puls och blodtryck samt viktnedgång. Patienten ska därför undersökas och bedömas innan behandling sätts in och sedan följas regelbundet under behandling.

Det finns en förhöjd risk för missbruk och kriminalitet vid ADHD, vilket måste beaktas vid all behandling med centralstimulantia.

Tillstånd för körkort och körkortsinnehav kräver individuell bedömning beträffande svårighetsgraden vid ADHD och påverkan på kognitiva och exekutiva funktioner liksom vid behandling med läkemedel för ADHD.

Vidare information

Almer m.fl. (2012): "ADHD hos barn och vuxna". Studentlitteratur.

Läkemedelsverket (2016): ”Läkemedel vid ADHD – behandlingsrekommendation”

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed.

Socialstyrelsen (2014). Stöd till barn, ungdomar och vuxna med ADHD.

Socialstyrelsen (2014). Läkemedelsbehandling av ADHD hos barn och vuxna.

ICD-10

F90.0B - ADHD

Referenser

1) Adler LD, Nierenberg AA: Review of medication adherence in children and adults with ADHD, Postgrad Med. 2010 Jan;122(1):184-91.

2) Asherson P: Clinical assessment and treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults, Expert Rev Neurother, 2005 Jul;525-39

3) Barkley RA: Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull. 1997;121:65-94

4) Brown, T. E. (2009). ADD/ADHD and Impaired Executive Function in Clinical Practice. Current Attention Deficit Disorder Reports, 1: 37-415.

5) Chang, Z. m fl (2019): “Risks and benefits of attention-deficit/hyperactivity disorder medication on behavioral and neuropsychiatric outcomes: a qualitative review of pharmacoepidemiology studies using linked prescription databases”. Bio Psychiatry. 2019;86:335-343.

6) Cortese, S. m fl (2018): “Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis”. Lancet Psychiatry. 2018;5:727-738.

7) Gillberg, C: Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review, Arch Dis Child, 2003;88:904-910

8) Klaradokumentet: Om nivådifferentierad neuropsykiatrisk utredning. Vägledningsdokument inom Vuxenpsykiatrin och Beroendecentrum Stockholm-Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO), 2009-03-21

9) Kolar Dusan et al: Treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder, Neuropsychiatr Dis Treat, 2008 April; 4(2): 389-403

10) Kortekaas-Rijlaarsdam, AF. m fl (2019): “Does methylphenidate improve academic performance? A systematic review and meta-analysis”. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2019;28:155-164.

11) McCarthy S, Cranswick N, Potts L, Taylor E, Wong IC: Mortality associated with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) drug treatment: a retrospective cohort study of children, adolescents and young adults using the general practice research database, Drug Saf. 2009;32(11):1089-96

12) McGough JJ, Barkley RA: Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Am J Psychiatry 161:1948-1956, November 2004

13) Posner, K, Polanczyk, G., Sonuga-Barke,E (2020): ”Attention deficit hyperactivity disorder”. Lancet, 2020;395:450-462.

14) Rydell, M. m fl (2018): Has the attention deficit hyperactivity disorder phenotype become more common in children between 2004 and 2014? Trends over 10 years from a Swedish general population sample. J Child Psychol Psychiatry. 2018;59:863-871.

15) Schmidt S, Petermann F: Developmental psychopathology: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), BMC Psychiatry. 2009; 9: 58

16) Simon V, Czobor P, Balint, S: Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis: The British Journal of Psychiatry (2009) 194: 204-21115. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD, BMC Psychiatry 2010; 10: 67

17) European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD, BMC Psychiatry 2010; 10: 67, Sandra JJ Kooij, Susanne Bejerot, Andrew Blackwell, Herve Caci, Miquel Casas-Brugué, Pieter J Carpentier, Dan Edvinsson, John Fayyad, Karin Foeken, Michael Fitzgerald, Veronique Gaillac, Ylva Ginsberg, Chantal Henry, Johanna Krause, Michael B Lensing, Iris Manor, Helmut Niederhofer, Carlos Nunes-Filipe, Martin D Ohlmeier, Pierre Oswald, Stefano Pallanti, Artemios Pehlivanidis, Josep A Ramos-Quiroga, Maria Rastam, Doris Ryffel-Rawak, Steven Stes, and Philip Asherson