Läkemedelsberoende

Definition

För att uppfylla kriterierna för beroende ska tre av följande kriterier vara uppfyllda:

1. Toleransutveckling.
2. Abstinenssymtom vid försök till utsättning eller utebliven doshöjning.
3. Läkemedlet används ofta i större mängd eller under längre period än avsett.
4. Det finns en önskan att sluta eller misslyckade nedtrappnings- eller utsättningsförsök.
5. Mycket tid åtgår att anskaffa läkemedlet, nyttja eller hämta sig från effekter av läkemedlet.
6. Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av läkemedelsbruket.
7. Läkemedelsbruket fortsätter trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som orsakats eller förvärrats av läkemedelsbruket.

[ReadMoreLinkBoxSecond]

Indelning

Socialmedicinskt kan man särskilja tre distinkta grupper av läkemedelsberoende:

1. Personer som ordinerats ett läkemedel och sekundärt utvecklat beroende.
2. Personer som primärt använder läkemedlet som berusningsmedel, ofta i kombination med andra narkotiska preparat. 
3. Personer med ett primärt alkoholberoende som använder läkemedel (vanligtvis anxiolytika/sedativa) för att dämpa alkoholabstinens och sekundärt utvecklar ett blandberoende av alkohol och läkemedel.

Samma läkemedel kan förekomma i alla grupperna men intagningssätt, doser och livsstil skiljer sig mellan dessa. Den kanske viktigaste skillnaden är att det finns en stor spridningsrisk i grupp 2, vilket i stort sett saknas i grupp 1 och 3. I fortsättningen kommer grupp 1 och i viss mån grupp 3 att avses i denna översikt. Grupp 2 avhandlas i översikten om drogberoende.

[ReadMoreLinkBoxThird]

Bakgrund och epidemiologi

De två vanligaste läkemedelsgrupperna som är aktuella vid läkemedelsberoende är anxiolytika/sedativa och hypnotika; främst bensodiazepiner och bensodiazepinanaloger å ena sidan och opiatanalgetika å andra sidan. En tredje grupp under uppsegling är centralstimulantia, till exempel metylfenidat. Även pregabalin (Lyrica), som visserligen ej är narkotikaklassat, visar en oroväckande tendens till att ge upphov till beroende hos vissa patienter.

Vanligast förekommande preparat följer i stort sett förskrivningsmönstret i regionen. Till exempel återspeglas övergången från kodein- och dextropropoxifeninnehållande analgetika till tramadol, i en motsvarande förskjutning bland dem som utvecklar analgetikaberoende.

Antalet läkemedelsberoende (anxiolytika/sedativa/hypnotika) i Sverige kan uppskattas till mellan 80 000 och 200 000, vilket är en grov uppskattning därför att en stor del av problemet är dolt. De flesta patienter skäms och berättar inte ens för anhöriga och vänner att de inte kan sluta med sina tabletter, än mindre för sin läkare. I Sverige förekommer bensodiazepiner vid cirka tre miljoner recepttillfällen per år. Uppgifter om användning av bensodiazepiner baseras på försäljningsstatistik, vilken inte är en säker indikator på konsumtionen. Av den totala förskrivningen av bensodiazepiner sker endast 10 procent inom den slutna vården. Psykiatriker står för cirka 20 procent och allmänläkare förskriver cirka 70 procent. (1)

Enligt Apoteksbolaget förskrivs bensodiazepiner framför allt till patienter med lättare psykiska besvär som depression och sömnstörning, i samband med krisreaktioner och som muskelavslappande. Kvinnor dominerar konsumtionen, vilket kanske till viss del kan förklaras av att kvinnors liv innehåller perioder med psykisk belastning och traditionell kvinnlig könsroll. Kvinnor söker i högre omfattning än män hjälp för ångest, oro och sömnsvårigheter och kvinnor har, genom sin livscykel, oftare anledning att söka läkare. Bensodiazepiner förskrivs till alla åldersgrupper men framför allt till äldre. Användningen av sömnmedel ökar och förskrivs i ökande grad även till yngre. Eftersom bensodiazepinerna är receptbelagda bidrar läkarens förskrivningsmönster och val av behandlingsstrategi till att läkemedelsberoende kan uppstå.

Allt fler människor lider av svår, långvarig smärta. Smärta orsakar stort lidande hos den drabbade individen samtidigt som vårdkostnader och långvariga sjukskrivningar medför stora samhällsekonomiska kostnader. En studie från Riksförsäkringsverket publicerad 2003 visar att sjukskrivna använder betydligt mer opiatanalgetika och anxiolytika/hypnotika än andra. Användningen av starka opioider i Sverige vid såväl cancer som vid icke-cancerrelaterade smärttillstånd har ökat sedan 1997. Inom primärvården omfattar långvariga smärttillstånd som föranleder någon medicinsk åtgärd cirka 20–30 procent av patienterna. Nästan 40 procent av dessa har smärta som varat längre än tre månader. Medelåldern har rapporterats ligga omkring 56 år, men samtliga åldersgrupper är representerade. Långtidsförskrivning av opioider, såväl starka som svaga ger alltid upphov till toleransutveckling och abstinenssymtom vid försök till utsättning, vilket inte är synonymt med beroende. Dock utvecklar många patienter även beroende. Vanliga preparat är oxykodon, tramadol och kodeininnehållande läkemedel.

Bensodiazepiner givna kontinuerligt och enligt Fass-dos kan ge upphov till beroende särskilt efter längre tids bruk (2–5). Beroende beräknas utvecklas hos 15–50 procent av patienterna och kan uppkomma redan efter en kort tids medicinering. Abstinensreaktionerna riskerar att bli feltolkade som recidiv av patientens oro och ångest och detta kan tas som intäkt för fortsatt medicinering. Man saknar ännu kunskap om riskfaktorer bakom dessa tillstånd. I en svensk studie följdes en kohort av 561 patienter som förskrivits bensodiazepiner: 42 procent av dem som fått ett bensodiazepinpreparat blev långtidsanvändare och 10 procent fortsatte med bensodiazepiner upp till 10 år (6). Incidensberäkningar för bensodiazepinberoende finns ej.

Prevalens
Enligt Jämtlandsstudien är cirka 2,5 procent av befolkningen regelbundna konsumenter (7). Av dem som första gången fick ett recept hade cirka 15 procent ett regelbundet uttag med konventionell dosering fem år senare, och en procent ett regelbundet uttag med förhöjd dosering fem år senare.

Mortalitet
Dödliga överdoser, både accidentella och avsiktliga, är ovanliga i denna patientgrupp.

Etiologi och patogenes

En NEPI-rapport från 2002 (8)  beträffande omfattningen av beroende av bensodiazepiner och deras analoger genomfördes i samverkan med Läkemedelskommittén i Jönköpings läns landsting och Läkemedelsrådet i Skåne. I en enkät till patienter med förnyade recept på dessa läkemedel uppgav tre av fyra patienter sig ha stått på sådan medicin i mer än ett år och var tredje i över fem år. Flertalet av dem hade försökt avsluta behandlingen utan att lyckas. Fler än hälften ansåg sig vara beroende, och uppkomsten av beroende syntes främst betingas av själva användningen av medlen och längden härav, snarare än av individuella karaktäristika eller socioekonomiska faktorer. Studien ger stöd för följande slutsatser:

• Risken för uppkomst av beroende av bensodiazepiner och -analoger är stor så snart medicineringen är annat än tillfällig.
• Den väsentliga styrfaktorn för uppkomsten av beroende är själva medicineringen och dess längd.

Klinisk bild

Bensodiazepinberoende

Typiska symtom vid bensodiazepinberoende är i initialskedet att patienten får tillbaka sina ursprungliga symtom, ibland i förstärkt form, vilket delvis är ett uttryck för toleransutveckling och delvis en pålagring av abstinenssymtom mellan dostillfällena. Ofta misstolkas detta som en progress av den ursprungliga sjukdomsbilden. Om patienten ligger kvar på låg dos tilltar så småningom abstinenssymtomen.

Efterhand tillstöter andra psykiska symtom som trötthet, minnesstörningar och koncentrationssvårigheter. De psykiska symtomen på läkemedelsberoende kan ibland misstolkas som psykisk sjukdom eller personlighetsstörning, vilket kan minska möjligheten att få adekvat vård. Inte sällan erbjuds i stället mera läkemedel.

Förutom de psykiska symtomen tillkommer ofta vegetativa symtom i form av svettningar, tremor, illamående, hjärtklappning, aptitlöshet, värk i muskler, huvudvärk och muskelryckningar. Det är också vanligt med överkänslighet för ljud och ljus och i vissa fall beröring. Brännande och rinnande känslor i olika kroppsdelar, dubbelseende, perspektivförskjutningar och metallsmak i munnen kan uppträda. Andra symtom som kan utvecklas är sömnstörningar, förvirring, ångest, fobier – inte minst social fobi, nedstämdhet, isoleringstendens och passivitet. Om bensodiazepinerna sätts ut abrupt kan toniskt kloniska kramper och delirium uppträda, på samma sätt som vid alkoholabstinens men med längre fördröjning, upp till en vecka.

Symtombilden varierar mycket, delvis beroende på hur patienterna tar sina tabletter. Vissa tar tabletterna mycket regelbundet på exakta tider och då är symtomen mer smygande. Andra tar tabletterna ”vid behov” vilket kan leda till kraftiga överdoseringar då patienten kan handla omdömeslöst och överilat, med starka skuldkänslor i efterförloppet, och dessemellan perioder när tabletterna är slut och abstinenssymtomen blir mycket kraftiga. En del patienter upptäcker att alkohol kan lindra tablettabstinensen, vilket kan leda till ett sekundärt alkoholberoende.

Analgetikaberoende

Analgetikaberoende är svårare att upptäcka, men även här är första tecknet att smärtan kommer tillbaka i förstärkt form, där abstinensen blir en pålagring på smärtan. Vanligt vid analgetikaberoende är att patienten får ut någon annan effekt än smärtlindring av läkemedlet, till exempel att prestationsförmågan ökar eller att ångest och oro minskar. Liksom vid bensodiazepinberoende ser intaget mycket olika ut och de patienter som tar sitt läkemedel regelbundet kan vara relativt symtomfria så länge de har god tillgång till tabletter. När tabletterna tar slut, antingen på grund av att patienten tillfälligt överdoserat, till exempel på grund av ökad smärta, ångest eller stress, eller har glömt att be om nytt recept i tid, uppstår akut opiatabstinens i form av illamående, kräkningar, diarré, kallsvett, ökat tårflöde, muskelkramper, rastlöshet och ångest. En del patienter kan bli mycket desperata i detta tillstånd, och när de har upplevt det en gång kan desperationen komma redan när de förutser att tabletterna kommer att ta slut. Medicinskt är dock opiatabstinensen mindre farlig än alkohol- och bensodiazepinabstinensen, Det föreligger ingen risk för delirium, epileptiska kramper eller andra livshotande symtom.

Blandberoende med både bensodiazepiner och analgetika är vanligt. Symtom från båda tillstånden ses då ofta även om det ena eller andra brukar dominera.

Diagnostik

Misstanke om läkemedelsberoende bör väckas om behandlingen drar ut på tiden och patienten blir sämre snarare än bättre på behandlingen, om patienten önskar upprepade doshöjningar, ”blir av med” recept och tabletter upprepade gånger. När doktor och patient är överens om att problem föreligger kan man påbörja utredning.

Ett bra sätt att börja utredningen är att låta patienten föra tablettdagbok i två veckor. I dagboken bokförs alla läkemedel, även icke beroendeframkallande, samt alkohol. I samband med varje intag noteras anledning till intag och effekt av medicinen. Diagnoskriterierna enligt DSM IV gås igenom. Därefter kan diagnosen ofta fastställas. All långtidsbehandling av anxiolytika/analgetika är inte liktydigt med beroende – enbart toleransutveckling och abstinenssymtom berättigar inte till diagnos. Om patienten efter avslutad nedtrappning och avklingad abstinens inte har minsta längtan tillbaka till tabletterna och enbart känner lättnad och befrielse och inte återfaller i sitt gamla konsumtionsmönster, bör man revidera diagnosen. En del smärtpatienter måste också ha långtidsbehandling med opiatanalgetika, även om det sällan är en helt optimal strategi.

Behandling

Bensodiazepiner/bensodiazepinanaloger

Med utgångspunkt från tablettdagboken utarbetas tillsammans med patienten ett stabiliseringsschema, med en jämn fördelning av dosen med 3–4 intag/dag och en stabiliseringsperiod på 10–14 dagar. Ibland, särskilt för patienter som står på medel med kort halveringstid, är det en fördel att konvertera till ekvipotenta doser av ett långverkande medel, till exempel diazepam innan nedtrappningen påbörjas. Bra vägledning till hur detta kan ske finns till exempel i Heather Ashton’s Bensodiazepiner (9).

Därefter påbörjas nedtrappningen. Använder patienten flera olika preparat, eller om man valt att endast konvertera del av dosen till ett långverkande medel, påbörjas nedtrappningen med det medel som har kortast halveringstid. En sänkning med 10 procent av dosen kan vara lagom att börja med, men det är viktigt att vara lyhörd för patienten. Om abstinensbesvären blir alltför påtagliga kan man behöva gå långsammare fram. Optimalt är att sedan fortsätta nedtrappningen med 10 procent var 14:e dag. Man bör försöka undvika att höja en redan sänkt dos. När det kärvar är det bättre att skjuta på nästa nedtrappning istället.

Patienten behöver mycket stöd under nedtrappningsperioden. Kontinuitet i behandlingen är viktig. Samtalskontakt cirka en gång per vecka under hela nedtrappningen och upp till ett år efter utsättning är önskvärt. Samtalskontakten kan med fördel skötas av sjuksköterska i primärvården, gärna med handledning från psykiatrin eller den specialiserade beroendevården. Behandling i sluten vård är sällan nödvändig men kan vara befogad för att bryta en negativ trend eller om patienten utvecklar allvarliga suicidtankar.

Farmakologisk stödbehandling bör i möjligaste mån undvikas under nedtrappningen och minst tre månader av tablettfrihet rekommenderas innan annan farmakologisk behandling kommer ifråga. Det vanligaste problemet är sömnstörningar där man ibland måste gå in med läkemedel, till exempel propriomazin eller alimemazin.

Analgetika

I normalfallet kan analgetika trappas ned snabbare än bensodiazepiner. Vid mycket höga doser kan man ofta börja med att halvera dosen. Man bör heller inte dra ut på nedtrappningen i slutfasen. En tumregel är att direkt gå ned till noll ifrån halva maxdosen i Fass. Även här måste dock anpassning ske till patienten, och långsammare regim kan bli nödvändig, särskilt om det finns en svår smärtproblematik i botten. När analgetika är helt utsatt kan mirtazapin 30 mg ges till natten i två veckor, vilket brukar mildra de vegetativa abstinenssymtomen och förbättra sömnen. En del patienter tolererar inte mirtazapin på grund av myrkrypningar. Då kan i stället klonidin (Catapressan, numera ett licenspreparat) 75–150 mikrogram användas fyra gånger dagligen i upp till två veckor.

Erfarenhetsmässigt är återfall vanligare vid analgetikaberoende, särskilt under första året, varför det är viktigt med lång uppföljning även på denna patientgrupp.

Enstaka patienter med analgetikaberoende klarar inte av nedtrappning. Ett alternativ för dessa kan vara underhållsbehandling med metadon. I dessa fall får man remittera till den specialiserade beroendevården.

Blandberoende

Blandberoende av bensodiazepiner och analgetika är vanligt och om möjligt bör man då börja med att trappa ut analgetika, men även här får man vara lyhörd för patientens problematik och vid svår smärta ofta starta med bensodiazepinerna.

Patienter med ett primärt alkoholberoende behöver ofta stöd av disulfiram för att inte återfalla i alkoholmissbruk under nedtrappningen, då abstinensen ofta triggar igång ett sug efter alkohol.

Prognos

Tidigare var prognosen vid läkemedelsberoende dyster och det var svårt för patienterna att få adekvat vård. Emellertid visar senare erfarenheter att prognosen för läkemedelsberoende patienter avsevärt förbättras genom en integrerad behandling med långsam individuellt anpassad nedtrappning, psykosocialt stöd och hjälp till rehabilitering. Prognosen efter sådan noggrant genomförd bensodiazepinnedtrappning är ofta god. Återfall förekommer givetvis, men många patienter återkommer då relativt snabbt för en ny nedtrappning. Enstaka patienter får kvarstående abstinensliknande symtom under många år, till exempel tinnitus och sänkt smärt- och stresströskel.

Vid opiatanalgetika är återfallen vanligare, men även här återkommer ofta patienterna och tar nya tag. 

Komplikationer

Komplikationerna vid läkemedelsberoende är till största delen relaterade till överdoseringar och abstinensreaktioner enligt ovan. Både analgetika och bensodiazepiner påverkar känslolivet, där man får en viss förflackning. Nedsatt libido är också vanligt särskilt vid analgetikaberoende. Hos äldre med bensodiazepinberoende kan också tillkomma besvärande muskelsvaghet och yrsel med risk för fallskador.

Smärtpatienter som behandlas med kortverkande opioider under lång tid, särskilt vid parenteral tillförsel i hemmet, och utvecklar beroende, kan fara mycket illa, med mycket låg livskvalitet. Det är inte ovanligt att de behöver injektioner var till varannan timme dygnet runt för att hålla smärta och abstinens borta. Att detta innebär ett stort lidande både för patienten och för anhöriga säger sig självt, men ofta känner sig behandlaren också hjälplös eftersom patienten ofta är mycket krävande. Här gäller det att acceptera att man inte reder ut situationen och be om hjälp, till exempel från beroendeenhet eller smärtenhet.

Övrigt: Förebyggande av läkemedelsberoende

Hälso- och sjukvården har det huvudsakliga ansvaret för att förebygga läkemedelsberoende. Socialstyrelsen utfärdade 1990 riktlinjer för förskrivning av lugnande medel och sömnmedel (10), men det behövs omfattande och kontinuerliga informationsinsatser. När det gäller användning av opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta talar kliniska erfarenheter för en stor återhållsamhet. Generellt vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel rekommenderas:

• Endast kliniskt betydelsefulla symtom bör behandlas.

• Förskrivningen bör lämpligen ej ske vid första kontakten med patienten.

• Bensodiazepiner bör vara ett andrahandspreparat.

• Försök hålla dosen låg och korttidsbehandla.

• Tidigare beroende av alkohol eller narkotika eller tidigare läkemedelsberoende måste betraktas som en kontraindikation eller i varje fall kräva särskild vaksamhet.

• Doseringen bör vara intermittent för att inte beroende och ackumulation ska uppstå.

• Beroendeaspekten bör kontinuerligt beaktas under behandlingens gång.

• Den läkare som initierar behandlingen bör se till att behandlingsplan finns och följs.

• Den läkare som ordinerar ett beroendeframkallande läkemedel har behandlingsansvaret tills annan kollega tar över.

• Undvik parenteral opioidtillförsel och opioider med kort halveringstid. Använd depåberedningar där det finns.

Vidare information/användbara länkar

CAN (Centralförbundet Alkohol och Narkotika)

Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende

Anonyma Narkomaner i Sverige

Socialstyrelsen

Statens Folkhälsoinsitut, FHI

Se även referenser nedan.

ICD-10

F13.2 - Beroende av anxiolytika/hypnotika
F13.3 - Abstinenssymtom av anxiolytika/hypnotika
F13.0 - Akut intoxikation av anxiolytika/hypnotika
F11.2 - Beroende av opiater
F11.3 - Abstinenssymtom av opiater
F11.0 - Intoxikation av opiater

Referenser

1. Vikander, B. Regionalt Vårdprogram. Läkemedelsberoende, lugnande mediciner, sömnmedel och smärtstillande läkemedel. Stockholms läns landsting. Beställarkontor vård, (2004)
2. Smith, D.E. Valium and low dose withdrawal symptoms after six weeks treatment with diazepam. Lancet 1984; 15:1389
3. Winokur et al: Withdrawal reaction from long-term, low dosage administration of diazepam. Arch Gen Psychiatry. 1980;37:101-105.
4. Covi, L. et al. Length of treatment with anxiolytic sedatives and response to their sudden withdrawal. Acta Psych Scan. 1973; 49:51-64.
5. Livingston, M-G. Benzodiazepine dependence. British Journal of Hospital Medicine 1994; 51:281-286
6. Isacson, D. Long-term benzodiazepine use: factors of importance and the development of individual use patterns over time – a 13-year follow up in a Swedish community. Social Science & Medicine 1997; 44:1871-1880.
7. Boethius, G, Westerholm, B. Hur mycket kan vi veta om psykofarmakaförbrukning? Läkartidningen 1979; 41.
8. Melander, A. NEPI-rapport, 2002. Apotekarsocietetens förlag.
9. Ashton, C.H. Bensodiazepiner. Hur de påverkar kroppen och hur man trappar ner. Evoca Information 0513-21645 (2008)
10. ”Beroendeframkallande psykofarmaka”. Allmänna råd från Socialstyrelsen 1990:7.