Handfasta råd vid mötet med patienter med alkoholproblem

Att ge handfasta råd inför ett möte med en patient med alkoholproblem vållar problem redan inledningsvis, eftersom man då måste fråga om det är patienten som söker på grund av alkoholproblem eller om det är läkaren som misstänker att patienten har ett alkoholproblem. Det är nämligen betydligt fler som har hälsoproblem relaterade till alkohol än som söker för sådana. Detta till skillnad från många andra, framför allt somatiska, sjukdomar. Jag vill därför inleda med att problematisera kring vad som är alkoholproblem.

Vem har alkoholproblem och vad består de i?

Jag återkommer nedan till hur vi handlägger de patienter som söker direkt för sina alkoholproblem, men vill först diskutera något kring en i sjukvården mycket vanlig fråga – har den här personens alkoholkonsumtion betydelse för hans/hennes hälsoproblem?

Orsaken till detta är, att det finns en stor mängd sjukdomar som är överrepresenterade bland personer med alkoholproblem. Först finns det sjukdomar med uppenbar koppling till alkoholkonsumtion, såsom levercirrhos, alkoholhepatit och akut pankreatit (framför allt hos män). Här är sambandet så starkt att alkohol kan förutsättas finnas som orsak, men det gäller trots allt inte samtliga fall, varför frågan måste utredas. Därefter finns ett stort antal sjukdomsfall där vi vet att alkoholkonsumtionen ofta spelar roll, men här är det kanske långt från hälften av fallen som har positiv alkoholanamnes. Exempel på sådana tillstånd är polyneuropatier, nydebuterade epileptiska anfall, tromboser, vissa pneumonier, hypertoni och många frakturer. Upprepade sådana skador/sjukdomar kan indikera alkoholproblem – ett klassikt exempel är upprepade revbensfrakturer.

Slutligen vet vi att sjukskrivning/sjukersättning är vanligare bland personer med alkoholproblem. Flera (dessvärre äldre) studier visar detta, och som exempel kan nämnas att förtidspensionärer (åtminstone förr) tvångsvårdades för alkoholproblem och omhändertogs som berusade tio gånger oftare än de som inte var förtidspensionärer. I en uppmärksammad avhandling kunde en tidigare handläggare på Försäkringskassan (Marianne Upmark) konstatera att alkohol troligen låg bakom vart fjärde längre sjukfall. Alkohol finns emellertid enbart med som diagnos i en procent av fallen. Det innebär att bland patienter som är långtidssjukskrivna eller överhuvudtaget sjukskrivna finns det många med alkoholproblem.

Hur frågar man om alkoholkonsumtion?

Genom att alkoholkonsumtion ofta spelar roll för hälsan, finns det i de flesta fall behov av att göra en bedömning av denna i flertalet patientkontakter. Det pågår nu en diskussion om hur mycket läkare ska ge sig in i och diskutera patienters levnadsvanor, och man kan naturligtvis raljera över i vilken omfattning lipidintaget har betydelse för uppkomsten av en vaxpropp... Min erfarenhet är emellertid att om man ger sig tid att under fem minuter fråga om en patients kost, så är det ett utmärkt sätt att även få reda på hur stor alkoholkonsumtionen är. Frågar man om någon steker mat i smör eller olivolja, om man dricker lättmjölk eller standardmjölk, så blir frågor om lättöl och starköl också naturliga. Då följer logiskt att det första handfasta rådet är att all diskussion och anamnestagande om alkohol ska göras på ett så neutralt och icke-värderande sätt som möjligt. Om man bedömer att man inte har tid att ställa ett antal frågor kring alkohol, så är det bättre att låta bli än att hasta igenom med frågor som ”inte dricker du väl för mycket?” - något som sedan föranleder en journalanteckning om ”normalt med alkohol”. Jag kan försäkra att begreppet ”normalt med alkohol” har en mycket stor spridning.

Själv inleder jag vanligen frågor om alkohol med att säga just att jag tänker fråga om alkoholkonsumtionen och om det är okej. Svarar patienten ja, brukar jag fråga vad han/hon drack igår, oavsett vilken veckodag det var. Om jag frågar om någon "dricker alkohol en tisdag", innebär det underförstått att jag inte finner det onormalt att man gör det, och då blir det också tillåtande för patienten att berätta. Så brukar jag också parera frågor eller påståenden som ”inte kan man väl dricka en tisdag” med att ”så gör många, och det har jag inga synpunkter på”.

Frågor som klargör är viktiga, men får inte bli moraliserande. Säger någon att ”jag gick ut och tog en öl” så bör man fråga om det var en liten flaska eller om det innebar att man drack flera öl. Det viktiga är att man har en nyfiken ton och inte värderar.

Jag vill även betona att patienterna inte tänker i de ”standardglas” vi brukar fråga om, men det kan vara bra att översätta till dem när vi ska räkna ut antalet gram per vecka, vilket är det mått man bör tänka i. Frågar man sig igenom en vecka, adderar konsumtionen och avslutar med frågan om detta är en representativ vecka, så har man en god bild av en patients alkoholkonsumtion. Här får man alltså väga in sådant som om patienten haft semester, kanske jobbat över hela veckan eller varit på kurs med företaget.

Utgör en patients alkoholkonsumtion ett hälsoproblem?

Det finns många mätinstrument och testare för alkoholkonsumtionen, där den återkommande frågan för de som fyller i dessa är ”Dricker jag för mycket?”. Följdfrågan är då ”För mycket för vad eller vem?”. Vill man vara krass, så är det vanligare för problempatienterna att familjen tar mer stryk än levern, men familjemedlemmar reagerar sällan. Det kanske inte är så att patienterna är mer rädda om levern än om familjen, men de uttrycker ofta mer oro för den förra.

Vi som arbetar inom vården ska ge råd om konsumtionen påverkar hälsan. Därför måste uppmaningar om att dricka mindre kopplas till hälsoproblemen. Det gäller åter att göra detta på ett neutralt och inte värderande sätt. Hur man gör det bäst kan variera från person till person, men det finns skäl att fundera på tillvägagångssättet inför ett sådant samtal, eftersom det är ett ämne som vara känsligt.

När det gäller en patient med högt blodtryck, så kan man säga att ”när du berättar vad du dricker, så kan det finnas ett samband med att blodtrycket ligger lite i överkant - om du vill prova att minska din konsumtion lite, så kan vi vänta med att lägga till den nya medicinen”. Den strategin kanske inte passar lika väl på patienten med handledsfraktur, det kan bli väl mycket av ett understatement att säga ”när jag ser att du hade drygt två promille, så kan det ha ett samband med att du ramlade av cykeln och bröt handleden”. Då kan det vara bättre att vara mer rakt på sak, och berätta att det är få personer som lyckas ta sig upp på en cykel med två promille och att det talar för att vederbörande lärt sig tåla en hel del alkohol.

Det som är positivt är att det finns få saker som motiverar till förändring så påtagligt som hälsa. Det kan finnas skäl att varna för beroendeutveckling vid en hög konsumtion, men man ska inte falla i fällan att varna om det inte finns en koppling mellan hälsoproblem och konsumtion. Många patienter har tidiga tecken på beroende, som inte är uppenbara om man inte frågar efter dem. Om det föreligger en hög konsumtion bör man gå igenom kriterierna för beroende. Vanligast är att man känner av toleransökning, vilket innebär att man behöver dricka mer för att nå samma alkoholeffekt. Det brukar hänga ihop med att man dricker mer än man tänkt sig. Eftersom man då vet att man brukar behöva mer alkohol för samma effekt, så dricker man mer än man tänkt sig för att vara på "den säkra sidan". Dessa två kriterier tillsammans med att man har vissa hälsoproblem (kanske hypertoni) innebär att tre av de sex (ICD) eller sju kriterierna (DSM) som räcker för diagnosen alkoholberoende är uppfyllda.

Hur erbjuder vi hjälp?

Om du har fått en patient att berätta om sin alkoholkonsumtion så går det inte att "belöna" sig själv genom att remittera iväg honom/henne. De flesta läkare har kompetens att ge patienter råd beträffande alkoholkonsumtion som påverkar hälsan. Det enklaste är naturligtvis att föreslå att patienten ska dricka mindre. Det är klart att om det föreligger ett svårt beroende, med kanske abstinenssymtom som krävt sjukhusvård, så bör man nog överväga helnykterhet. I de allra flesta fall räcker det dock med råd om att dra ned konsumtionen. Ofta anges att konsumtionen ska vara under motsvarande två flaskor vin i veckan (120-140 gram). Det brukar jag formulera som att inte dricka mer än två flaskor i veckan, och inte mer än en åt gången. Tidigare fanns argument som "det är bättre att dricka rejält en gång än att smådricka hela veckan". Det är fel. Berusningsdrickandet är mer skadligt. Dels triggar det toleransutvecklingen, dels innebär högre berusning (promille) en ökad skaderisk; både organmässigt och, inte minst, ur social/familjär synpunkt. Nu kanske många patienter inte vill inskränka sin konsumtion till 140 gram i veckan, men principen bör vara densamma: minskad totalkonsumtion, minskat berusningsdrickande och helst ett antal alkoholfria dagar.

Socionomen di Clemente har beskrivit den motivationstrappa eller -stege som många går igenom. Den börjar där vi har de flesta patienterna, nämligen i stadiet ”jag har inga problem”. Nästa stadium kan formuleras som att ”jag tycker inte att jag har några problem, men jag kan gå med på att prata om hur det ligger till”. Det är där vi hittar den motsträvige patienten som efter stor tvekan berättar om sin konsumtion. Detta är en mycket skör grupp, eftersom det gäller att få dem att acceptera att konsumtionen är ett problem - för att de ska vara beredda att ta sig an problemen. Följande två stadier handlar om kontemplation, där man först överväger att dra ner konsumtionen; först tillfälligt, sedan mer permanent. Detta övergår sedan i ett mer aktivt behandlingsarbete, där man försöker hålla upp med alkoholen, först kanske under en period och sedan långvarigt.

För många försvinner de alkoholrelaterade problemen bara genom att konsumtionen minskat. Det är alltså en myt att alla ska bli helnykterister. För en del är helnykterhet dock ett enklare val, som kan passa många rent personlighetsmässigt. Har man ett långt gånget beroende är detta också att rekommendera rent medicinskt, och behandlingen tar då fasta på återfallsprofylax.

För de allra flesta patienter i öppenvård, både inom allmänmedicin, företagshälsovård och på specialistmottagningar inom exempelvis medicin/kirurgi, är emellertid återkommande frågor om konsumtion och råd om minskning fullt tillräckliga behandlingsmetoder.

Provtagning

Om man ska ge råd om att minska alkoholkonsumtionen är det bra att ha objektiva mätmetoder. Visst kan man fylla i "Testaren" vid varje besök och berömma framstegen, men ett objektivt mått är betydligt bättre. Som en jämförelse, så går man inte till Viktväktarna och berättar vad man ätit, man går dit och väger sig.

Det finns två laboratorieprov som är överlägsna när det gäller att monitorera alkoholkonsumtionen: gamma-GT och CDT (kolhydratfattigt transferrin). Specificiteten är högre för CDT (95 procent) jämfört med gamma-GT (75 procent), men detta har främst betydelse när det gäller patienter som förnekar alkoholkonsumtion (exempelvis inför ett intyg i ett körkortsärende). Om en patient tillstår en hög alkoholkonsumtion, så kan man använda dessa prover - antingen tillsammans eller var för sig. Sensitiviteten är lägre än specificiteten, vilket innebär att många patienter med hög konsumtion har ett värde på gamma-GT inom normalvariationen. Jag brukar förklara det med att de kanske skulle ligga väldigt lågt utan alkohol, och att deras konsumtion medfört en fördubbling eller tredubbling av värdet - som ändå ligger inom normalvariationen. Det viktiga är att värdena sjunker med ändrade vanor - vilket de gör.

Andra anledningar till högt gamma-GT är övervikt, hyperlipidemi, läkemedelsintag samt sjukdomar i gallvägar-pankreas och lever. Det har även beskrivits att patienter på väg att insjukna i diabetes får högre värden, troligen beroende på glykogeninlagring i levern. Patienter i körkortsärenden brukar jag kalla tre gånger om året och ofta ligger då värdena efter sommaren lite högre, eftersom det är en period då vi tillåter oss att dricka mer alkohol. Det är vanligen fluktuationer inom normalvärdena. Metoden att följa biologiska parametrar kallas biofeedback och är en beprövad metod att motivera till minskad konsumtion.

I början av en kontakt med en patient med alkoholproblem finns det skäl att kontrollera även urinprov för att se förekomst av eventuella läkemedel och/eller droger.

Läkemedelsbehandling

Läkemedel mot alkoholberoende används endast till en bråkdel av de patienter som kan ha nytta av behandlingen. Till stor del beror detta på okunskap om behandlingen och dess effekter. Det finns dock även ett annat vanligt förekommande argument, nämligen att behandling av alkoholberoende ska skötas av specialist eller av socialtjänsten - och inte på primärvårdsnivå. Detta är en fullständig felsyn. Som jag beskrivit ovan har många av de patienter vi ser i primär- och företagshälsovård ett lindrigt beroende och skulle absolut kunna ha nytta av läkemedelsbehandling.

Det finns i huvudsak tre olika läkemedel mot alkoholberoende, eller kanske mer korrekt: med effekt på kriterierna för beroendet. Det äldsta och mest använda är fortfarande disulfiram (Antabus). Verkningsmekanismen är att det blockerar nysyntesen av acetaldehyd dehydrogenas, som bryter ned acetaldehyd. Acetaldehyd är en för kroppen giftig substans som ger symtomen i den klassiska antabusreaktionen; främst ansiktsflush, hjärtklappning, illamående och huvudvärk. Disulfiram underlättar för patienter att avstå från att dricka alkohol och har troligen viss effekt även på suget efter alkohol. Rapporterade biverkningar är omfattande, men i realiteten ganska få och föga dramatiska. Det innebär att många patienter anger biverkningar huvudsakligen för att de inte vill ta Antabus, och istället kunna dricka. En viktig biverkan är dock trötthet, som troligen beror på att disulfiram även blockerar noradrenalinsystemet. Effekten är dosberoende och försvinner därför om man sänker dosen. Det finns inte skäl att försöka övertala patienterna att ta stora doser, som leder till trötthet och passivitet.

Man bör också vara försiktig med disulfiram hos patienter med tecken på hjärtinsufficiens. Blockeras deras noradrenalinreceptorer kan i värsta fall en latent hjärtinsufficiens bli manifest. Många är oroliga för leverpåverkan, men under mina snart fyra decennier som alkoholbehandlare har jag endast sett en dryg handfull disulfiramhepatiter. Man bör ju alltid ta leverprov i början av behandlingen, och kontrollerar man dessa efter fyra till fem veckors behandling ser man om proverna plötsligt börjar stiga igen. I övrigt är det troligen vanligast med dålig andedräkt som, liksom mer karbunkelliknande utslag, orsakas av svavlet i substansen.

Det är viktigt att komma ihåg att behandlingen med disulfiram är ett stöd för patienten och att man inte "tvingar" behandlingen på honom/henne. Dokumenterad effekt får den dock endast om det är ett övervakat intag. Man går ofta till en mottagning för att ta läkemedlet och den återkommande kontakten blir också en typ av stödterapi. Behandlingen ges också om patienten har behov av att styrka sin nykterhet under vissa åtgärder, såsom sjukskrivningar och permissioner inom Kriminalvården.

Naltrexon togs ursprungligen fram som en behandling för heroinmissbrukare, genom sin effekt att blockera opiatreceptorerna. Detta fungerade förvisso, men när suget efter heroin blev för stort slutade man helt enkelt med behandlingen och kunde då ta heroin nästa dag. Preparatet provades mot alkoholberoende med hypotesen att en del av den euforiserande effekten av alkohol medierades via opiatsystemet. Behandlingen visade sig också ha bäst effekt på patienter som hade alkoholberoende i släkten, och det har visat sig att effekten troligen finns hos de patienter som har en viss variation i den genetiska uppsättningen av opiatreceptorn (my). Jag brukar förskriva preparatet just om det finns en starkt ärftlig komponent och en tendens till ”belöningsdrickande”, alltså påtagliga positiva ruseffekter. Många patienter uppskattar behandlingen; de kan dricka, men de sätter stopp tidigare och undviker att bli alltför berusade. Har man till exempel en livsstil med helgfestande kan det var en mycket bra behandling. Ibland behöver dosen ökas till två tabletter och en del patienter tar bara naltrexon på helgerna då de dricker. Naltrexonbehandling begränsar mängden alkohol när man dricker, men har även visat sig vara ett stöd i att skjuta upp tillfällena när man vill dricka.

Akamprosat användes ursprungligen mest i Sydeuropa och preparatet togs fram som en GABA-analog. Möjligen fungerar det mer som en glutamatantagonist. Flera studier visar på tydliga skillnader gentemot placebo vad gäller antal nyktra dagar, men även när det gäller hur många patienter som är helnyktra efter ett års behandling. Styrkan ligger i ett långsiktigt användande och det har bäst effekt på de patienter som strävar efter helnykterhet. I studier förlängs även tiden till nästa återfall, även återfallens längd påverkas. På så sätt hjälper preparatet patienterna att avstå från att dricka, men begränsar även mängd och längd på ett återfall.

Psykosocial behandling

När SBU gjorde sin översyn av olika behandlingsalternativ utvärderades även psykosocial behandling. I begreppet ligger insatser från mer stödinriktade kontakter till manualbaserade psykologiska behandlingar. En fråga som belystes var om psykosocial behandling hade effekt, vilket visades vid en jämförelse mellan behandling och ingen behandling alls och mot väntelista. Här fanns ett större antal studier som visade bättre effekt med behandling. Vad som är intressant är att det fanns påfallande många studier som visade att ett samtal kunde ha lika god effekt som en längre behandling. Ofta är det samtal av typen kort intervention, som innebär att man tar upp alkoholkonsumtionen, påvisar de negativa konsekvenserna och föreslår åtgärder för att minska konsumtionen. Detta har bäst effekt om den görs inom sjukvården och man kan använda hälsan som motiverande faktor. Bara det faktum att man frågar om alkoholkonsumtion vid en vårdkontakt innebär för patienten att denna har betydelse för hälsotillståndet.

Alla behandlingsmetoder som tar fasta på alkoholkonsumtionen har effekt, medan däremot mer allmänt hållna psykodynamiska kontakter inte har någon visad effekt på just alkoholkonsumtionen. Flest studier finns gjorda på effekten av manualbaserade program med inriktning att förhindra återfall. Dessa har tydliga inslag av KBT (kognitiv beteendeterapi) och blev väldigt populära under en period. En svensk studie med naltrexon visade att det var framför allt tillsammans med en sådan metod som läkemedlet hade effekt. KBT-behandlingar har bäst effekt under själva behandlingen och månaderna efteråt, men följde man patienterna längre tid, visade det sig att naltrexon i sig hade bättre effekt än placebo. Resultatet blev dock att många studier påbörjades där läkemedel och KBT gavs samtidigt. I en del fall uteblev effekten av den psykosociala behandlingen helt, men många av dessa ”negativa” studier publicerades inte. Det vanligaste programmet hette "Väckarklockan" och var en anpassning efter det program som gavs i de första amerikanska studierna med naltrexon. Detta program finns numera på många mottagningar i olika lokala anpassningar.

God effekt ser man även på Anonyma alkoholisters 12-stegsprogram. Det är detta som gavs i komprimerad form på behandlingshemmet Hazleden i Minnesota och därmed gav namn åt den så kallade Minnesotamodellen. Eftersom det amerikanska försäkringssystemet inte ersatte längre vårdtider än fyra veckor uppkom denna typ av institutionsbehandling, med ett slutenvårdsprogram som medgav maximal ersättning från försäkringarna. Mot denna bakgrund är det intressant att Sverige så okritiskt tog över dessa fyraveckorsbehandlingar ur finansieringssynpunkt.

När ska en specialist ta över?

Ju mindre andra psykiatriska problem som finns, och ju färre sociala komplikationer som alkoholkonsumtionen medför, desto enklare patient är det att behandla. Det innebär att de flesta patienter med hälsoproblem relaterade till alkoholkonsumtion kan skötas av merparten av läkarna. Förloppet är på så sätt en god indikator på när det behövs hjälp av en specialist, men det innebär också att ett förlopp inte kan prediceras i förtid, varför det är svårt att på förhand avgöra vilka patienter som bör remitteras. Detta innebär i sin tur att man i princip bör försöka behandla patienter med alkoholproblem just där den första vårdkontakten sker.

Alltså: prata om alkohol, ge konkreta råd om minskning av konsumtionen, föreslå provtagning för att objektivering av detta och gör gärna en bedömning av eventuell samsjuklighet (somatisk och/eller psykiatrisk). Fungerar inte detta, så är det troligen något i förloppet som inte är typisk. Ofta dyker en komplicerande psykisk sjukdomsbild upp, men även kroppsliga sjukdomar kan bli symtomgivande och komplicera bilden.

Beroendet i sig kan vara svårare och då dyker det vanligen upp tecken på blandmissbruk. Att sköta alltför komplicerad urinprovstagning fungerar ofta inte på vårdcentraler. Även fall av komplicerande samsjuklighet bör remitteras. Sådana kan ofta missas genom att en psykiatrisk problematik maskeras av mer distinkta beroendeproblem. För kvinnor förtjänar bipolära tillstånd att nämnas som relativt vanliga. En devis på en amerikansk psykiatrikongress var ”Female addiction – think bipolar”.

Följs dessa enkla råd skulle fler patienter med alkoholproblem få en adekvat behandling. Problemet idag är att för få personer erbjuds möjlighet att få sådan behandling. Att behandla personer med alkoholproblem är både spännande, lärorikt och tacksamt. Prova själva, så får ni se.