Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

Bakgrund

• Generaliserat ångestsyndrom (GAD) utmärks av en uttalad oro kring flera olika händelser eller aktiviteter de flesta dagar tillsammans med rastlöshet, trötthet, koncentrationssvårigheter, irritabilitet muskelspänning och/eller sömnsvårigheter.
• För diagnos krävs att ovanstående funnits i flera månader, enligt DSM 5 i minst 6 månader, och att det inte beror på läkemedel, droger, fysisk sjukdom eller bättre kan förklaras av annan psykisk sjukdom.

Epidemiologi

• Livstidsprevalensen för GAD är cirka 3–6 %.
• GAD är ungefär dubbelt så vanlig hos kvinnor som hos män.
• Median debutålder för GAD är 31 år.
• GAD är sannolikt den ångestsjukdom som är vanligast bland äldre personer.

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Multipla faktorer som biologiska, ärftliga och miljömässiga faktorer bidrar till utvecklingen av GAD.
• En metanalys (2001) på familje- och tvillingstudier visade en signifikant association för GAD mellan patienter och deras förstagradssläktingar (OR 6,1).
• Traumatiska upplevelser i barndomen är vanligare bland personer med GAD jämfört med personer som inte har GAD.
• Ångestpräglade upplevelser – till exempel så kan en fobi eller oron efter en olycka generaliseras till GAD.

Patogenes

• Personer med GAD klagar ofta över somatiska symtom och svarar på ett rigitt och stereotypiskt sätt när de utsätts för psykologisk stress:
  • Om detta är orsak eller verkan är oklart
• GAD har ofta samsjuklighet med depression, paniksyndrom och alkoholmissbruk.

ICD-10

• F41 Andra ångestsyndrom
  • F41.1 Generaliserat ångestsyndrom

Anamnes

Karakteristisk bild vid GAD

• Närmast ständig, svårkontrollerbar oro under flera månader.
• Oro och åtföljande symtom utlöses ofta av yttre händelser och belastningar.
• Oro för framtiden, sjukdom, olyckor eller den egna ekonomin.
• Kroppslig spänning som tar sig uttryck i form av rastlöshet, spänningshuvudvärk, muskelsmärtor och/eller nattlig tandagnisslan.
• Autonom överaktivitet i form av yrsel, svettning, hjärtklappning, muntorrhet, darrningar och/eller magsmärtor.

Riktad screening/skattningsskalor

• Internationell neuropsykiatrisk intervju M.I.N.I. kan vara till hjälp vid diagnostisering och för att bedöma eventuell samsjuklighet med depression, social fobi, PTSD, tvångssyndrom eller missbruk.
• Självskattningsskala för ångest: HAD.
• För att särskilja GAD från paniksyndrom rekommenderas Beck Anxiety Inventory (BAI).
• För att bedöma eventuell samsjuklighet mot depression kan PHQ-9 användas
• För att utvärdera effekten av behandling av GAD kan självskattning med GAD-7 göras.

Kliniska fynd

• Somatiska symtom utreds på vanligt sätt för att utesluta eventuell kroppslig sjukdom.

Utredning av generaliserat ångestsyndrom 

• Det kan vara aktuellt att ta blodprover för att utesluta hypotyreos, hypertyreos eller anemi.
• Läkemedelsananmnes:
  • Amfetamin, nyligen påbörjat behandling med antidepressiva läkemedel, metylfenidat, antikolinergika, rinexin, hydralazin, koffein, kalciumblockerare, dopamin, salicylater, steroider, tyroxin

Differentialdiagnoser

• Andra ångesttillstånd. Det finns en betydande komorbiditet mellan GAD och andra ångesttillstånd, exempelvis:
  • Social fobi
  • Separationsångest
  • Tvångssyndrom
  • Paniksyndrom
  • Hälsoångest
  • Depression
• Bipolär sjukdom
• Anpassningsstörning
• Substansmissbruk:
  • alkohol, bensodiazepiner, koffein, nikotin, amfetamin, kokain
• Somatiska sjukdomar:
  • Hypertyreos
  • Posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS)
  • Kranskärlssjukdom
  • Hjärtsvikt
  • Luftvägssjukdomar som KOL eller astma

Behandling av generaliserat ångestsyndrom

• De flesta ångesttillstånd inklusive GAD behandlas inom primärvården.
• Remiss till psykiatrin kan övervägas:
  • Vid osäker diagnos
  • Om patienten inte svarar på KBT eller 1–2 försök med SSRI/SNRI i adekvat dos och duration
  • Vid suicidrisk
  • Eventuellt vid samsjuklighet med andra psykiska sjukdomar
• Informera eventuellt patienten om möjligheterna till KBT via internet, ingen remiss behövs:
  • KBT för GAD via internet, se internetpsykiatri.se eller Vårdguiden
• För att utvärdera effekten av behandling av GAD kan självskattning med GAD-7 göras.

Egenbehandling

• Undvikande av droger.
• Begränsat alkoholintag.
• God sömnhygien.
• Regelbunden fysisk träning.

Läkemedelsbehandling

• Läkemedelsbehandling bör begränsas till särskilt utsatta situationer, eller till behandling under en begränsad period med ökad belastning.
• SSRI, SNRI, tricykliska antidepressiva och agomelatin har enligt läkemedelsverket evidensgrad 1 vid initial behandling av GAD:
  • Tidig debut, samtidig depression av svårare art samt tecken på kronifiering ökar indikationen för behandling med antidepressiva
• SSRI/SNRI är förstahandsval:
  • Bland äldre finns mindre dokumentation för behandling med SSRI vid GAD, men det har påvisats effekt för bland annat escitalopram
  • I Sverige finns inga läkemedel som har godkänd indikation för behandling av ångestsyndrom hos barn och ungdomar:
    • Flera RCT har dock visat effekt vid korttidsbehandling (8–16 veckor) med SSRI och SNRI
• Tilläggsbehandling:
  • Pregabalin eller antipsykotika (olanzapin, risperidon, quetiapin) är möjliga tilläggsbehandlingar:
    • Obs risk för beroende vid behandling med pregabalin                 
• Lugnande medel:
  • Som lugnande medel har hydroxizin och buspiron hög evidensgrad. 
  • Bensodiazepiner bör i möjligaste mån undvikas på grund av biverkningsprofil och beroenderisk

Annan behandling

• Av olika psykologiska behandlingar har kognitiv beteendeterapi (KBT) bäst vetenskapligt stöd.
• Centrala inslag i KBT vid GAD är psykoedukation, bearbetning av tankar, övningar för att begränsa och kontrollera oron och råd för att förhindra återfall.
• KBT via internet har också effekt vid GAD.
• Alternativa psykologiska behandlingar:
  • Tillämpad avslappning
  • Stödjande psykoterapi
  • Psykodynamisk terapi
  • Insiktsorienterad terapi
  • Mindfulness
  • Acceptance and commitment therapy (ACT)

Förebyggande åtgärder

• Ökad kunskap om kroppsliga reaktioner och hur dessa kan hanteras är viktigt för att förstå den ström av signaler som ständigt kommer från kroppen. Självhjälpslitteratur kan här vara av värde.
• En god fysisk kondition kan också vara av värde för att förstå och kontrollera de fysiska symtomen. Fysisk träning som förebyggande behandling eller tidigt i sjukdomsförloppet kan då vara av visst värde.

Komplikationer

• Andra komorbida psykiatriska tillstånd:
  • Depression
  • Ångesttillstånd
  • Alkoholmissbruk
• Förhöjd suicidrisk och förhöjd risk för kardiovaskulär sjukdom.

Prognos

• GAD är ofta ett långvarigt tillstånd med fluktuerande exacerbationer.
• Tillståndet kan recidivera under fysisk eller emotionell stress.

Källor

• Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. Am J Psychiatry. 2001;158(10):1568–1578. PMID: 11578982
• Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna. Läkemedelsverket (2016).
• Kumar V, Sattar Y, Bseiso A et al. The Effectiveness of Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy in Treatment of Psychiatric Disorders. Cureus. 2017;9(8):e1626. Published 2017 Aug 29. PMID: 29098136