Depression

Bakgrund

• Depression:
  • Karakteriseras av sänkt stämningsläge, brist på intresse och glädje samt ökad trötthet
  • Vanliga tilläggssymtom:
    • Försämrad koncentrationsförmåga och uppmärksamhet
    • Minskad självkänsla och självtillit
    • Skuldkänslor och mindervärdeskänslor
    • Negativa och pessimistiska tankar om framtiden
    • Tankar och planer på självmord
    • Sömnstörningar
    • Nedsatt eller förändrad aptit
    • Ångest
    • Psykomotorisk hämning eller agitation
• Bipolär sjukdom:
  • Depressiva episoder som förekommer tillsammans med eller växlande med maniska (bipolär typ I) eller hypomana (bipolär typ II) episoder
• Ihållande depression/dystymi:
  • Definieras som ett kroniskt sänkt stämningsläge under flera år

Epidemiologi

• Livstidsprevalens:
  • Troligen får 15–25 % av alla kvinnor och 7–12 % av alla män behandlingskrävande depression någon gång i livet
• Prevalens:
  • Punktprevalensen (andelen personer som vid en given tidpunkt är sjuka) beräknas till 3–5 % i flera befolkningsundersökningar
  • I åldersgruppen över 65 år är punktprevalensen 5–20 % och samvarierar med somatisk sjuklighet och funktionsnedsättning
  • Depression efter förlossningen drabbar 8–15 % av alla nyblivna mödrar i Sverige under de första månaderna efter barnets födelse

Etiologi och patogenes

• Arv och miljö:
  • Tvillingstudier har visat att 30–40 % kan förklaras av ärftlighet och att 60–70 % kan förklaras av miljöfaktorer
  • Sårbarheten för att utveckla depression ärvs polygent, vilket innebär att flera gener samverkar
• Olika hypoteser kring etiologi och patogenes vid depression har beskrivits utifrån fynd i studier. En enskild hypotes kan inte förklara alla fall:
  • Monoaminhypotesen
  • Hypotes om stressinducerad depression
  • Inflammation/cytokin hypotes
  • Neurotrofisk hypotes
  • Hypotes om GABA-glutamat mediering
  • Hypotes om dygsnrytm

ICD-10

• F32 Depressiv episod
• F33 Recidiverande depressioner
• F34 Kroniska förstämningssyndrom
• F38 Andra förstämningssyndrom
• F39 Ospecificerat förstämningssyndrom

Anamnes

• Diagnosen grundas på samtal med patienten. Eventuellt kompletteras samtalet med lämpligt diagnostiskt bedömningsinstrument.
• Två enkla frågor om humör och intressen kan bidra till att identifiera personer med depressiva syndrom:
  1. Har du de senaste 2 veckorna känt dig nedstämd och ofta känt att allt är hopplöst?
  2. Har du de senaste 2 veckorna ofta känt att du inte är intresserad av eller inte blir glad av det som du håller på med?
• Om patienten svarar ja på någon av frågorna kan läkaren följa upp med att fråga om patienten önskar hjälp för detta
• Den kliniska depressionsbilden kan variera från episod till episod hos en och samma deprimerade patient.
• Äldre personer kan presentera atypiska symtom:
  • Det sänkta stämningsläget kan vara maskerat och ångest och försämrat minne kan prägla bilden

Allmänna drag

• Många deprimerade patienter söker läkare för kroppsliga besvär som trötthet, förstoppning, smärtor, sömnproblem och viktnedgång.
• Läkaren bör överväga depression när patienterna klagar över ångest eller sömnlöshet.
• Dygnsrytmen kan vara störd. Tidigt eller sent uppvaknande, minskad sömnmängd och sämre sömnkvalitet är vanliga symtom. Ett mer ovanligt symtom är ökad sömn.Aptitstörningar handlar oftast om minskad aptit, men ökad aptit och viktökning förekommer också och då ofta hos patienter som sover längre än vanligt.
• Patienten kan ha stora koncentrationssvårigheter med minskad förmåga att läsa eller hålla tråden i ett samtal.
• Bristande sexuell lust är vanligt.
• Initiativlöshet präglar tillståndet, många patienter blir passiva och förlorar intresse och känslor för sina närmaste.
• Tankarna kretsar ofta kring egen skuld och skam, patienten känner sig liten och mindervärdig.
• Vissa känner att de inte har rätt att leva, det vore bäst om de fick dö.
• Självmordstankar är centrala, och risken för självmord stiger med ökande grad av depression.

Kartläggning

• Tidigare episoder med depression?
  • Varaktighet och svårighetsgrad
  • Behandlingar och behandlingseffekter
  • Suicidförsök
• Tidigare och nuvarande andra psykiska sjukdomar?
• Förekomst av tidigare hypomani/mani?
• Missbruksproblem?
• Självmordsrisk?
• Psykiska sjukdomar i familjen?
• Barndomsanamnes?
• Somatiska sjukdomar (stroke, demens, Parkinsons sjukdom)?
• Läkemedelsgenomgång (kortison, interferon, betablockerare, kalciumantagonister, bensodiazepiner etc).
• Social, yrkesmässig och ekonomisk situation?
• Kartläggning av resurser:
  • Personliga resurser
  • Socialt stöd: anhöriga, vänner, arbetskamrater

Bedömningsinstrument

• Diagnostik:
  • MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview)
  • Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I (SCID-I)
  • BDI-II (Becks depressionsinventorium-II)
  • PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9)
  • GDS-15 (Geriatric Depression Scale)
  • EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale)
• Depressionsdjup:
  • MADRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale)
  • PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9)
• Bedömningsinstrument med vetenskapligt stöd för riktad screening av bipolärt syndrom:
  
  • Hypomania Check List-32 (HCL-32)
  • Mood Disorder Questionnaire (MDQ)

Utredning av depression

• Syftet är att påvisa eventuella somatiska differentialdiagnoser.
• Aktuella laboratorieprover kan vara Hb, CRP, P-glukos, T4, TSH, ALAT, kreatinin, Na, K, kobalamin, ferritin, folat, kalcium korrigerat för albumin samt CDT eller PEth.
• Överväg urinscreening för droger.

Differentialdiagnoser

• Kroniska somatiska sjukdomar:
  • Cancer, allvarliga infektioner, blodsjukdomar, endokrina sjukdomar som till exempel diabetes, Addisons sjukdom och hypotyreos, med flera sjukdomar kan alla manifestera sig som ett depressivt syndrom
• Psykiska sjukdomar, kan också vara samsjuklighet:
  • Bipolär sjukdom
  • Ångestsyndrom
  • Tvångssyndrom
  • Akut stressreaktion
  • Utmattningssyndrom
  • Posttraumatiskt stressyndrom
  • Demens
  • Negativa symtom vid schizofreni.
  • Substansmissbruk
• Biverkningar av läkemedel.

Behandling av depression

• Ge alltid patienten möjlighet att berätta om sin livssituation, känslor och upplevelser.
• Information och psykologiskt stöd är viktigt.
• Närstående bör om möjligt engageras.
• Formulera en tydlig vårdplan med beskrivning av problematiken, mål för behandlingen, behandlingens innehåll och hur denna ska utvärderas.
• Samordnat strukturerat omhändertagande med vårdsamordnare (collaborative care management):
  • I primärvård är samordnat strukturerat omhändertagande med vårdsamordnare – där annan vårdpersonal än läkare, till exempel sjuksköterska, har kontakt med patienten på ett strukturerat sätt – effektivare än sedvanlig behandling vad gäller minskade depressiva symtom både på kort och lång sikt
• Lindrig depression:
  • Det saknas evidens för att specifik behandling har bättre effekt än psykologiskt stöd vid lättare nedstämdhet
  • Det är viktigt att identifiera eventuella psykosociala, medicinska eller substansbetingade problem som utlöser eller bidrar till symtombilden
  • Om man avstår från specifik behandling bör patienten följas upp efter någon eller några veckor för att säkerställa att symtomen förbättras

Egenbehandling

• Undvik isolering.
• Upprätthåll normal dygnsrytm vad gäller sömn, måltider och fysisk aktivitet.
• Undvik alkohol och andra berusningsmedel.
• Konditionsträning och/eller styrketräning kan rekommenderas.
• Sök läkare vid försämring eller återfall.

Läkemedelsbehandling

• Behandling med antidepressiva läkemedel har i RCTer visat sig vara effektiva vid depression.
• Skillnaden i effekt mellan olika antidepressiva läkemedel är liten på gruppnivå.

Preparatval

• Vid effektiv behandling med antidepressiva läkemedel i tidigare depressiv episod bör samma preparat väljas.
• Medelsvåra depressioner:
  • Till: tabell över bieffekter av antidepressiva läkemedel
  • SSRI används ofta som första linjens behandling på grund av effekt, tolerabla biverkningar och låg överdödlighet vid överdos
  • Citalopram och escitalopram hämmar cytokrom P450-enzymer i lägre grad än övriga SSRI, och är därför lämpliga när hänsyn måste tas till läkemedelsinteraktioner
• Svåra depressioner:
  • Vid svåra depressioner kan SSRI användas som först linjens behandling, framförallt om det finns tydliga ångestsymtom. Om utebliven signal på förbättring efter två veckor, kan SNRI (venlafaxin och duloxetin) prövas
• Uttalade atypiska symtom:
  • Vid uttalade atypiska symtom såsom energilöshet, trötthet, olust och ökat sömnbehov kan bupropion eller agomelatin vara behandlingsalternativ, då SSRI ofta inte har effekt på denna symtombild
• Depression med svår sömnlöshet och aptitlöshet:
  • Vid uttalade symtom med sömnlöshet och viktnedgång kan mirtazapin vara ett lämpligt alternativ då preparatet ofta har som bieffekt ökad aptit/viktuppgång samt trötthet.

Behandlingstid

• När remission uppnåtts bör behandlingen fortsätta med samma dos under minst 6 månader för att undvika återfall.
• Förlängning av behandlingen till ett år minskar återfallsrisken ytterligare.
• Efter 6–12 månader kan läkemedlet sättas ut, förutsatt att fortsatt symtomfrihet föreligger.
• Långtidsprofylax är indicerat om patienten drabbats av två eller flera depressionsepisoder under en 5-årsperiod. Andra riskfaktorer som förstärker indikationen för långtidsprofylax är sen debut (>60 år), tidig debut (<20 år), täta recidiv, snabba insjuknanden och allvarliga episoder.

Psykoterapi

• Kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT) är effektiva mot depression av medelsvår grad.
• Depressionsspecifik psykoterapi har effekt både som monoterapi och i kombination med antidepressiva läkemedel vid depression.
• Flera studier har visat att kognitiv terapi är effektivt för att minska återfall.

Elektrokonvulsiv terapi (ECT)

• Vid terapiresistens för läkemedelsbehandling eller psykologiska behand­lingar kan ECT övervägas.
• ECT är en effektiv och säker behandlingsmetod, med snabbare och större effekt än läkemedelsbehandling:
  • Sannolikheten att återinsjukna är dock stor och det finns begränsad kunskap om vilka läkemedel som är effektiva som förebyggande behandling

Komplikationer

• Suicid.
• Nedsatt aptit kan ge somatiska symtom.
• Det finns en klar översjuklighet av somatiska sjukdomar hos patienter som har genomgått en episod med depression:
  • Kortare förväntad livstid
  • Ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom eller hjärtinfarkt84
  • Ökad risk för cancer
  • Ökad förekomst av osteoporos

Prognos

• Prognosen för den enskilda depressiva episoden är vanligen god.
• En studie på patienter som varit inlagda på sjukhus för depression visade att över hälften av patienterna fick en ny depressiv episod inom 5 år.
• Risk för återfall och tid till remission av en depressiv episod ökar med antal tidigare depressiva episoder.
• Prognosen är särskilt dålig hos äldre med kronisk eller recidiverande depression.
• Komorbiditet:
  • Patienter med diabetes, epilepsi eller ischemisk hjärtsjukdom med samtidig depression har sämre prognos än de utan depression
  • Risken för död av självmord, olyckor, hjärtsjukdom, luftvägssjukdomar och stroke är högre bland deprimerade

Källor

• Filatova EV, Shadrina MI, Slominsky PA. Major Depression: One Brain, One Disease, One Set of Intertwined Processes. Cells. 2021 May 21;10(6):1283. doi: 10.3390/cells10061283. PMID: 34064233
• SBU. Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, 2012
• Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna. Läkemedelsverket (2016)
• Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Socialstyrelsen. Hämtad 2021-12-03