Vesikoureteral reflux

Bakgrund

• Vesikoureteral reflux (VUR) innebär återflöde av urin till urinledaren eller njurbäckenet vid blåstömning och beror på försämring av ventilmekanismen i övergången mellan blåsa och ureter.
• Nedre urinvägssymtom (LUTS, LUTD) kan innefatta trängningar, urininkontinens, svag stråle, svårigheter att komma igång med miktionen, onormal miktionsfrekvens.
• Refluxen delas in i fem grader och klassificeras som låggradig eller höggradig VUR.

Epidemiologi

• Förekomsten hos friska barn har uppskattats till 0,4–1,8 %.
• Ärftlighet:
  • Syskon till barn med VUR har en risk på VUR på cirka 16 %
  • Barn till föräldrar med VUR har en risk på VUR på cirka 36 %
• Barn med urinvägsinfektioner har oftare VUR och i den gruppen är VUR vanligare bland pojkar.

Etiologi och patogenes

• Primär VUR:
  • Den vanligaste formen, beror på att uretern har ett kortare förlopp än normalt genom blåsväggen, vilket gör att ventilfunktionen inte fungerar4
    Ureteröppningarna i blåsan kan vara lateralförskjutna
• Sekundär VUR:
  • Beror på ökat blåstryck till följd av dysfunktionell miktion, neurogen blåsa, anatomiska missbildningar eller obstruktion av utloppet (till exempel uretravalvel hos pojkar)
• VUR leder till ökad risk för akut pyelonefrit/febril UVI genom spridning från urinblåsan till njurarna. Detta kan leda till refluxnefropati. 

ICD-10

• N13 Avflödeshinder och reflux i urinvägarna
  • N13.7 Uropati förenad med vesikoureteral reflux
  • N13.8 Annan specificerad uropati orsakad av avflödeshinder och reflux
  • N13.9 Uropati orsakad av avflödeshinder och reflux, ospecificerad

Anamnes

• Urinvägsinfektioner:
  • Cystit, pyelonefriter
  • Frekvens av UVI
  • Förekomst av återkommande UVI:er hos syskon/föräldrar
• Tecken på blås- eller tarmdysfunktion:
  • Trängningar, urininkontinens, svag stråle, svårigheter att komma igång med miktionen, onormal miktionsfrekvens, sipprande
  • Förstoppning eller fekal inkontinens

Kliniska fynd

• Mätning av blodtrycket.
• Vikt, längd och bedömning av tillväxtkurvan.

Utredning av vesikoureteral reflux

• Ofta görs en utredning till följd av att ett barn utvecklar UVI eller genom prenatal diagnostik (ultraljud).
• Ultraljud, miktionsuretrocystografi (MUCG) eller njurscintigrafi (DMSA) kan påvisa reflux.
• Beroende på ålder och patientspecifika faktorer görs en utredning:
  • Barn <2 år:
    • Tidig DMSA för att avgöra om kontroller kan avslutas utan ytterligare utredning
    • MUCG vid dilatation på ultraljud, infektion med non-E. coli eller febrilt recidiv, med DMSA som uppföljande undersökningar
  • Hos barn ≥2 år:
    • Hos pojkar med 1 recidiv/flickor med 3 eller fler recidiv eller febril UVI rekommenderas utredning hos barnläkare med ultraljud och eventuellt DMSA

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till (recidiverande) urinvägsinfektion hos barn.

Behandling av vesikoureteral reflux

• Vid VUR grad 0–2 rekommenderas ingen specifik åtgärd.
• Vissa barn kan behöva antibiotikaprofylax under en viss tid.
• Hos vissa rekommenderas en endoskopisk eller öppen kirurgisk behandling.

Egenbehandling

• Goda toalettvanor hos barnet, eftersom dysfunktionell miktion kan öka risken för VUR.

Läkemedelsbehandling

• Erbjuds vissa patientgrupper enligt rekommendationer från Svensk Barnnefrologisk Förenings rekommendationer om behandling av UVI.
• Effekten är omtvistad. 
• Profylaktisk antibiotikabehandling:
  • Nitrofurantoin 1 mg/kg/dag (ej till barn <1 mån eller vid eGFR <50 mL/min/1,73m²)
  • Trimetoprim 0,5 mg/kg/dag

Annan behandling

• Endoskopisk behandling:
  • Innebär injektion av något material under uretärostiet via cystoskop för att motverka reflux
• Oppen kirurgi:
  • Reimplantation av ureter, med god effekt i >90 % av fallen

Komplikationer

• Urinvägsinfektioner och i vissa fall pyelonefrit.
• Njurskador med risk för njursvikt och sekundär hypertoni.

Prognos

• Hos barn med VUR grad 1–3 och barn <1 år växer VUR ofta bort.

Källor

• Hajiyev P, Burgu B. Contemporary Management of Vesicoureteral Reflux. Eur Urol Focus 2017; 3(2-3): 181-88.
• Svensk Barnnefrologisk Förening. Urinvägsinfektion (UVI) hos barn. 2013 (Hämtad 2019-08-26)
• Tekgül S, Riedmiller H, Dogan HS, et al. EAU Guidelines on vesicoureteral reflux in children. Eur Urol 2012;62(3):534-542.