Vattkoppor, varicella

Bakgrund

• Primär infektion med varicella zoster-virus, VZV, humant herpesvirus 3.
• I huvudsak en barnsjukdom bland icke-vaccinerade personer.

Epidemiologi

• De flesta barn får vattkoppor och sjukdomen förekommer i hela världen.
• Vid 15 års ålder är >90 % av befolkningen seropositiv.
• Sjukdomen uppträder också hos vuxna och har då högre risk för komplikationer.

Etiologi och patogenes

• Vattkoppor är mycket smittsamt.
• Inkubationstid 10–26 dagar.
• Droppsmitta, inhalation av infektiösa partiklar, är vanligast.
• Vätskan från vattkopporna är också mycket smittsam.
• Smittrisken upphör när alla lesionerna har torkat in.
• Efter primärinfektion stannar viruset kvar i de sensoriska nervganglierna i dorsalroten och ger en latent infektion i nervcellerna. Viruset kan återaktiveras år eller decennier senare och sprida sig ensidigt längs dermatomet och orsaka herpes zoster, ett smärtsamt, lokaliserat, vesikulärt utslag.

ICD-10

• B01 Vattkoppor
• B01.9 Vattkoppor utan komplikation

Anamnes

• Prodromala symtom:
  • Förekommer främst hos ungdomar och vuxna och är hos barn vanligen milda eller frånvarande
  • Kan bestå av sjukdomskänsla, trötthet, feber, illamående, huvudvärk och värk i kroppen som kommer någon dag innan eller samtidigt som utslagen bryter ut
  • Feber kan kvarstå i cirka 3–5 dagar och är sällan >39 °C
• Utslag:
  • Uppstår främst på bålen och huvudet (ansikte, hårbotten) och proximala extremiteter (central fördelning)
  • Först makulopapulösa utslag, därefter vesikulära och pustulära lesioner och till slut skorpbildning efter 24–72 timmar
  • Hudlesionerna brukar befinna sig i olika stadier i utvecklingen på olika ställen på kroppen
• Mukosala förändringar:
  • Finns främst i munhålan
• Klåda finns främst under vesikelstadiet och kan vara intensiv.
• Hosta förekommer.
• Vattkoppor kan uppträda hos cirka 5–10 % av personer som vaccinerats tidigare ("breakthrough varicella"), sjukdomen är då vanligtvis lindrig med minskad risk för komplikationer.
• m kvinnan haft vattkoppor tidigare behövs ingen åtgärd. Om kvinnan är osäker på om hon har haft vattkoppot eller vet att hon inte har haft det kan utvidgad diagnostik övervägas

Kliniska fynd

• Vesiklerna är ofta vattenklara men blir ofta pustulösa senare i förloppet.
• Så småningom uppstår krustbildning.
• Vesikulära lesioner som snabbt ulcererarkan uppträda i munslemhinnan, på ögats bindhinna och på genitalierna
• Subkliniska infektioner är vanligt, särskilt hos barn.

Utredning av vattkoppor

• Anamnes som talar för sjukdomen med utslag som består av vätskefyllda vesikler räcker vanligen för diagnos.
• Atypisk bild kan förekomma hos patienter med nedsatt immunförsvar.
• Serologi/PCR kan bekräfta diagnosen men behövs sällan:
  • PCR kan utföras på till exempel blod (EDTA), vesikelvätska och konjunktivalvätska och ger snabbt svar (oftast samma dag) på förekomst av viruset
  • Positiv för IgM-antikroppar (och IgG) tidigast cirka 4–5 dagar efter utslaget uppkommit. Höga IgG-titrar talar för immunitet med tidigare genomgången infektion. Såväl falskt positiva som falskt negativa fynd förekommer

Differentialdiagnoser

• Andra generaliserade utslag.
• Herpes zoster.
• Herpes simplex-infektion.
• Impetigo, svinkoppor.
• Allergiska reaktioner, särskilt Stevens-Johnsons syndrom.

Behandling av vattkoppor

• I vanliga fall ges ingen behandling eller endast symtomatisk behandling med klådstillande preparat.
• Antiviral behandling rekommenderas till vuxna och/eller personer med allvarlig infektion.
• Immunglobuliner kan ges till vissa nyfödda med ökad risk för allvarlig VZV-infektion och/eller personer med nedsatt immunförsvar.

Egenbehandling

• Kylbalsam (mentholgel), zinksalva.
• Paracetamol kan ges som symtomatisk behandling, vid behov.
• Acetylsalicylsyra eller ibuprofen rekommenderas inte på grund av risk för Reyes syndrom respektive ökad risk för bakteriella hudinfektioner. 
• Förskola:
  • Barnet kan återgå till förskola när hen inte längre får nya blåsor, när krustorna torkat in och är pigg
• En person med vattkoppor ska varnas angående smittsamheten och isoleras från gravida i första delen av graviditeten, höggravida, nyfödda och personer med nedsatt immunförsvar.

Läkemedelsbehandling

• Antihistaminer:
  • Mot klåda
  • Ges peroralt, dosering baseras på ålder
  • Till exempel desloratadin:
    • Barn 1–5 år: 2,5 mL oral lösning 0,5 mg/mL en gång dagligen
    • Barn 6–11 år: 5 mL oral lösning 0,5 mg/mL en gång dagligen eller 1 munsönderfallande tablett 2,5 mg en gång dagligen
    • Vuxna och ungdomar (tolv år och äldre): filmdragerade tabletter 5 mg 1 tablett 1 gång dagligen
• Antiviral behandling:
  • Indikationer:
    • Ålder över 18 år (24 timmar från insjuknande)
    • Rökare, personer med nedsatt immunförsvar och personer med KOL
    • Svår VZV-infektion
    • Vissa gravida kvinnor (individuell bedömning, samråd med obstetriker rekommenderas)
    • Vissa nyfödda barn
  • Dosering aciklovir:
    • Peroral behandling: 
      • Vuxna 800 mg × 5 i 7 dagar
      • Barn 2–12 år 20 mg/kg (maximalt 800 mg) × 4 i 5 dagar
      • Observera att nedsatt njurfunktion kan minska den rekommenderade doseringen

Annan behandling

• Immunglobuliner:
  • Varicella-zosterimmunglobulin (VZIG) kan ges till vissa nyfödda barn, personer med nedsatt immunförsvar
  • Kan minska sjukdomens svårighetsgrad
• Vaccin:
  • Ett levande, försvagat vaccin mot primär VZV-infektion finns
  • Kan ges till särskilda medicinska riskgrupper, kvinnor som är seronegativa som planerar att bli gravida och närstående till gravida eller personer med hög risk, ibland vårdpersonal
  • Det kan även ges kort efter exponering och kan då minska svårighetsgraden av infektionen
  • Två doser ger så gott som 100 % skydd, som antas vara livslång
  • Efter cirka två veckor kan en lindrig form av vattkoppor uppstå

Komplikationer

• Komplikationer är vanligare hos vuxna/ungdomar än hos barn.
• Bakteriella sekundärinfektioner.
• Invasiva infektioner (särskilt pneumoni hos gravida).
• Kongenitalt varicellasyndrom:
  • Kan uppstå om den gravida kvinnan smittas med VZV under den första hälften av graviditeten. Det är mycket sällsynt och kan yttra sig som låg födelsevikt, hud­lesioner, ögonsjukdomar, missbildningar av extremiteter, muskelatrofi och cerebrala förändringar med hög dödlighet hos nyfödda
  • Kongenitalt varicellasyndrom har en mortalitet på cirka 30 %
• Akut cerebellär ataxi:
  • Vanligaste CNS-manifestation
  • Gångsvårigheter, kräkningar, dysartri
  • Vanligen övergående utan restsymtom

Prognos

• Den totala varaktigheten för vattkoppor, från symtomdebut till dess att skorporna försvinner, är sällan längre än 2 veckor.
• Prognosen är i vanliga fall god.
• Nyfödda:
  • Allvarlighetsgraden beror på förekomst av maternala antikroppar, barnets mognadsgrad av immunsystemet och huruvida barnet har behandlats i tid
• Barn:
  • Sjukdomen är i vanliga fall lindrig och självbegränsande
• Vuxna:
  • Vuxna har en ökad risk för dålig prognos, med pneumoni som vanligaste komplikation
• Personer med nedsatt immunförsvar:
  • Risk för allvarligt sjukdomsförlopp, eventuellt död
  • Risken kan minskas något med hjälp av aktiv behandling

Källor

• Freer G, Pistello M. Varicella-zoster virus infection: natural history, clinical manifestations, immunity and current and future vaccination strategies. New Microbiol. 2018;41(2):95–105.
• Sauerbrei A. Diagnosis, antiviral therapy, and prophylaxis of varicella-zoster virus infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016;35(5):723–734.
• Läkemedelsverket i samarbete med Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV). Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicellaoch herpes zosterinfektioner – Behandlingsrekommendation. 2005 (Hämtad 2020-01-07).