Tvångssyndrom hos barn och unga

Bakgrund

• Tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) kännetecknas av upprepade eller ihållande tvångstankar och/eller tvångshandlingar.
• Tvångstankar (obsessioner):
• Tvångshandlingar (kompulsioner):
  • Handlingarna är en reaktion på tvångstankarna och har som mål att minska obehag och förhindra vissa inbillade och fruktade händelser, och är betydligt överdrivna i sitt sammanhang
  • Det kan handla om att tvätta sig (tvättvång), kontrollera dörrar, lås eller spisplattor (kontrolltvång), eller göra saker på ett särskilt sätt (ritualer), även mentala ritualer som exempelvis att räkna vissa saker 
• Symtomen orsakar betydande obehag, är tidskrävande (≥1 timme/dag) eller stör dagliga rutiner eller sociala aktiviteter.

Epidemiologi

• Studier visar en punktprevalens på 0,8 % bland vuxna och 0,25 % bland barn i åldern 5–15 år.
• Genomsnittsåldern för debut av tvångssyndrom är 19,5 år och debut efter 30 årsåldern är ovanligt.
• En undergrupp, oftast män, debuterar före 10 års ålder och kvinnor debuterar oftast under ungdomsåren.

Etiologi och patogenes

• Ärftlighet och miljö samspelar troligen.
• Tvilling- och familjestudier har visat att ärftligheten är 45–65 % bland barn och 27–45 % bland vuxna.
• Hjärnavbildningsstudier har visat ökad aktivitet i kortiko-striato-thalamo-kortikala banor vid tvångssyndrom.
• Autoimmun reaktion:
  • Har föreslagits som etiologisk faktor hos barn vid akut debut av tvångssyndrom
  • Kallas för PANDAS – Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections, alternativt PANS – Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS), vilket fokuserar på symtombilden och inkluderar andra infektioner liksom andra provocerande faktorer än streptokocker

ICD-10

• F42 Tvångssyndrom

Anamnes

Normal utveckling

• Var uppmärksam på att i barns normala utveckling ses hos de flesta övergående, ritualiserat beteende.
• De flesta barn går igenom faser där de "ska" utföra fasta ritualer.
• Behovet av dessa normala ritualer försvinner vanligen i 8-årsåldern.

Anamnestagning

• Aktuell anamnes:
  • Debut och utveckling av symtom
  • Utlösande, eventuella vidmakthållande faktorer
  • Inverkan på vardagen i form av social isolering och undvikande av situationer som kan utlösa de obehagliga tvångstankarna
• Tidigare sjukdomar.
• Familjehistoria – bland annat förekomst av tvångssymtom.
• Klinisk intervju – direkta frågor om symtomen, många döljer sina symtom på grund av skamkänslor.
• Klinisk somatisk undersökning.
• Eventuellt fråge- och intervjuformulär:
  • Children's Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS)

Kliniska fynd

• Tvångstankar rör oftast:
  • Upptagenhet med smuts, bakterier och giftiga ämnen
  • Ångest över sjukdom, olycka, egen eller nära familjemedlemmars död
  • Symmetri
  • Sexuella, moraliska och religiösa tvångstankar
• Tvångshandlingar är oftast:
  • Tvättritualer
  • Kontroller:
    • Att dörrar är låsta, att elektriska apparater är avstängda, många frågor till föräldrarna för att försäkra sig om att det (barnet) inte gjort något fel eller att inget hemskt ska hända
  • Andra upprepningsritualer:
    • Måste upprepa vardagliga handlingar gång på gång, ibland utifrån en bestämd siffra, som får en särskild, magisk innebörd
  • Ordna i rader
  • Räkna
  • Mentala ritualer:
    • Syns inte för omvärlden men försiggår inne i barnets huvud
    • Det kan bestå i att barnet ska upprepa bestämda ramsor, namn på personer som inte får drabbas av sjukdom/skada eller böner för att avvärja hot/skada
• Tvångssymtomen är förknippade med obehag och ångest, men även av känslor av typ äckel/avsky.
• Övriga symtom och fynd som kan finnas:
  • Depressiva symtom
  • Generell ångest
  • Undvikande av utlösande situationer
  • Komplikationer efter tvättritualer/självskadande beteende – exempelvis handeksem
  • Problematisk skolfrånvaro

Utredning av tvångssyndrom hos barn och unga

Remiss till barn- och ungdomspsykiatrisk enhet

• När behandlingsåtgärder som information, psykopedagogiska insatser och KBT inom primärvården inte leder framåt.
• Läkemedelsbehandling ska inte initieras inom primärvården.
• Vid besvär som påverkar patientens och familjens liv.
• Vid utveckling av negativa samspelsmönster i familjen/låst familjesituation.

Utredning på barn- och ungdomspsykiatrisk enhet

• Strukturerad bedömning i syfte att ställa korrekt diagnos samt identifiera eventuell samsjuklighet och differentialdiagnoser.
• Bedömning av familjeanpassning till barnets tvångssymtom och hur den psykosociala situationen möjliggör eller begränsar behandlingen.
• Symtomskattning, där Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) rekommenderas.
• Kompletterande neurologisk utredning vid misstanke om hjärnorganisk sjukdom.

Samsjuklighet

• Samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd är mycket vanligt och förekommer under i livets gång hos 90 % av personer med tvångssyndrom:
  • Ångesttillstånd 
  • Paniksyndrom, social fobi, specifika fobier posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
  • Affektiv sjukdom –  särskilt depression
  • Impulskontrollstörningar (innefattar bland annat pyromani, uppförandestörning, kleptomani, intermittent explosivitet och trichotillomani)
  • Substansbrukssyndrom
• Självmordstankar och självmordsförsök är vanliga, framförallt vid samsjuklighet med depression, PTSD, substansbrukssyndrom och impulskontrollstörning.

Differentialdiagnoser

• Adhd:
  • Prokrastinering, att inte kunna avsluta uppgifter och koncentrationssvårigheter ses vid adhd, men kan också finnas vid tvångssyndrom till följd av ritualer som tar tid och koncentration 
• Depression:
  • Att "fastna" och grubbla på saker vid depression kan ibland misstas för tvångssyndrom
• Generaliserat ångestsyndrom (GAD):
  • Ångest vid GAD fokuserar vanligtvis på problem i det verkliga livet som ekonomi, hälsa, nära och kära
  • Vid tvångssyndrom är problemområdena irrationella
• Autismspektrumtillstånd:
  • Personer med autismspektrumtillstånd uppvisar ihållande brister i sociala interaktioner och kan engagera sig i repetitiva beteenden som uppfattas som naturliga och rimliga
  • Tvångssyndrom kan leda till social isolering, men social kommunikationsförmåga är vanligtvis bevarad och personer med tvångssyndrom ser vanligtvis sina tvångsmässiga repetitiva beteenden som överdrivna och orimliga
• Psykotisk sjukdom:
  • Till skillnad från personer med psykos som har vanföreställningar, vet personer med tvångssyndrom ofta att tvångstankarna är irrationella, men de kan inte kontrollera dem
• Personlighetssyndrom (tvångsmässig):
  • Tvångsmässig personlighetsstörning karakteriseras inte av påträngande tankar och tvångshandlingar, utan av ett ihållande mönster av beteende där organisation, perfektionism och en känsla av kontroll är viktigt för personen
• Tourettes syndrom:
  • Samsjuklighet med Tourettes syndrom och tvångssyndrom är vanligt.
  • Vid Tourettes syndrom är motoriska eller vokala tics i ofrivilliga.
  • Repetitiva beteenden vid tvångssyndrom har ett kognitivt ursprung, exempelvis stark önskan om symmetri eller behov av att utföra en åtgärd tills den görs "precis rätt"

Behandling av tvångssyndrom hos barn och unga

• Rekommenderad behandling är en kombination av kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering med responsprevention (ERP) vilken har ett gott vetenskapligt stöd. I fall då KBT inte ger avsedd effekt ges läkemedelsbehandling.
• Rådgivning med grundlig information om tillståndet till patient och föräldrar/familj.
• KBT med exponering- och responsprevention (ERP):
  • Planlagd, ökande exponering mot utlösande faktorer/situationer, där patienten tränas i att uthärda obehag/ångest utan att utföra de neutraliserande tvångshandlingarna, har visat sig ha god effekt
  • Motivation är av stor vikt för framgång och baseras på adekvat psykopedagogik. Yngre barn behöver hjälp av sin familj
• Familjestöd ingår i KBT, men i vissa fall kan annan familjeterapi behövas för att minska eventuellt utlösande och upprätthållande faktorer i familjemiljön.
• Gruppterapi (ungdomar).
• Adekvat behandling av samsjuklighet, exempelvis av depression eller adhd.

Läkemedelsbehandling

• Läkemedelsbehandling med SSRI bör ges först efter att KBT har prövats adekvat och inte visat sig vara tillräcklig behandling:
  • Kombinationen KBT och läkemedel har små tilläggseffekter
• SSRI kan behöva ges som tillägg till KBT för att öka förutsättningarna att klara exponeringsbehandlingen i vissa svåra fall.
• Allmänt är effekten av läkemedel måttlig:
  • Det är sällsynt att symtomen försvinner, oftast minskas de med 20–50 %

Komplikationer

• Bestående, episodiskt eller kroniskt, tvångssyndrom som förhindrar normalutveckling och viktiga sociala erfarenheter.
• Depression är ofta en komplikation, framför allt till följd av kroniskt tvångssyndrom.

Prognos

• Med specifik behandling (exponering med responsprevention eller antidepressiva) kan man räkna med stor förbättring i de flesta fall.

Källor

• Fenske JN, Petersen K. Obsessive-compulsive disorder: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2015 Nov 15;92(10):896-903. PubMed
• Brock H, Hany M. Obsessive-Compulsive Disorder. 2021 Jun 7. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 31985955 PubMed
• Goodman WK, Storch EA, Sheth SA. Harmonizing the Neurobiology and Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Am J Psychiatry. 2021 Jan 1;178(1):17-29. doi: 10.1176/appi.ajp.2020.20111601. PMID: 33384007 PubMed
• Läkemedel vid depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna - behandlings­rekommendation. Läkemedelsverket 2016. www.lakemedelsverket.se