Rubella, röda hund

Bakgrund

• Infektionssjukdom som karakteriseras av lindrig övre luftvägsinfektion, utslag och förstorade lymfkörtlar på halsen, i nacken och bakom öronen. Orsakas av rubellavirus.
• Hos gravida kvinnor kan röda hund orsaka missfall och allvarliga fosterskador.

Epidemiologi

• Efter att vaccinering infördes i alla nordiska länder – från 1974 gavs vaccinet till 12-åriga flickor och sedan 1982 ges det till alla barn som en del av MPR-vaccinet – har rubella nästan försvunnit:
  • Sedan 2014 har inga fall av rubella förekommit i Sverige 
• Lokalt utbrott (2012):
  • Det registrerades 50 fall av rubella
  • Samtliga fall var kopplade till ett utbrott i Stockholms län (Järna, ett samhälle där andelen ovaccinerade invånare är högre än i befolkningen generellt)
• Förvärvad rubella:
  • Förvärvad rubella är mycket sällsynt hos barn <2 år
• Medfödd rubella:
  • Sedan 1985 har enbart 2 fall av medfödd rubella registrerats i Sverige (år 2011 respektive 2014, bägge mammor var ovaccinerade och smittade utomlands)

Etiologi och patogenes

• Infektionen orsakas av rubellavirus som är ett RNA-virus i togavirusgruppen.
• Infektion sker via droppsmitta. Viruset infekterar celler i de övre luftvägarna och därefter tränger viruset in i cellen med hjälp av receptormedierad endocytos.
• Rubella sprider sig och replikeras i den lymfatiska vävnaden i nasofarynx och de övre luftvägarna. Därefter leder en viremi till systemisk infektion som omfattar många organ, eventuellt även placenta.

ICD-10

• B06 Röda hund (rubella)

Anamnes

• Är patienten vaccinerad med MPR, eventuellt när?
• Utlandsvistelse?
• Kända fall i omgivningen?
• Ovaccinerade personer i omgivningen?
• Graviditet hos patient eller gravid person i omgivningen?
• Trolig smitta tidsmässigt?
  • Smittar via närdroppsmitta
  • Inkubationstiden är 14–21 dagar, oftast 16–18 dagar
  • Smittförande 1 vecka innan och minst 4 dagar efter att utslagen brutit ut
• Symtom:
  • Måttlig feber med utslag som sprider sig från ansiktet till hela kroppen:
    • Gravida med oklar utslagssjukdom ska alltid utredas för röda hund om de inte är vaccinerade
  • Sjukdomen kan också orsaka lindrig artralgi eller artrit

Kliniska fynd

• Konjunktivit.
• Rodnad i svalget.
• Blekröda makulopapulära utslag 1–4 dagar efter symtomdebut:
  • Utslagen flyter sällan ihop och om de gör det så är det bara på bålen
  • Utslagen flyttar sig ofta från ansikte till kropp och sedan till armar och ben
  • Utslagen är lite kraftigare i färgen hos äldre barn
  • Utslagen kvarstår vanligen i 3 (1–8) dagar
  • Enstaka personer utvecklar inte några utslag
• Förstorade och ömma lymfkörtlar på halsen, i nacken och bakom öronen.
• Tonåringar och vuxna har oftare symtom med feber och sjukdomskänsla, utslagen är desamma.

Utredning av röda hund

• Sjukdomen diagnostiseras med antikroppsbestämning (serologi):
  
  • Serumprov analyseras för rubella IgM och IgG:
    • Rubella IgM talar för akut rubellainfektion (eller nylig vaccination)
  • Gravida bör erbjudas serologi som screening för immunitet mot rubella (görs via mödravårdscentralen)
• Påvisning av rubellavirus RNA i svalgprov med RT-PCR i svalgprov ger direkt diagnos:
  • Behövs sällan i diagnostiken eftersom serologi oftast är tillräcklig
  • Rekommenderas att tas och förvaras i frys för eventuellt behov vid akut exantemsjukdom hos gravid kvinna till och med graviditetsvecka 16

Differentialdiagnoser

• Det kan vara svårt att skilja röda hund från andra exantemsjukdomar:
  • Mässling
  • Adenovirusinfektion
  • Enterovirusinfektion
  • Parvovirusinfektion
  • ECHO-virus
  • Coxsackievirus
• Allergiska utslag.
• Scharlakansfeber.
• Läkemedelsexantem.

Behandling av röda hund

• Det finns ingen effektiv behandling mot viruset.

Förebyggande åtgärder

• Sjuka personer ska undvika närkontakt med gravida.

Vaccination

• Rubellavaccinet (MPR) innehåller levande försvagat virus. Vaccinet ingår i det ordinarie barnvaccinationsprogrammet:
  
  • Två doser: vid 18 månaders och vid 6–8 års ålder
  • Vaccinet ger mer än 95 % skydd
  • Hos kvinnor som är vaccinerade och som får reinfektion under graviditeten är risken för fosterskada extremt låg
• Alla fertila kvinnor som inte är immuna bör erbjudas vaccinering.
• Gravida kvinnor utan antikroppar ska vaccineras mot röda hund (MPR) efter graviditeten.
• Var särskilt uppmärksam på om det finns behov av vaccin för utlandsfödda.

Förskola/skola

• Barnen bör stanna hemma under sjukdomen men kan gå tillbaka till förskolan/skolan minst 5 dagar efter att utslagen har brutit ut.
• Om barnet är vaccinerat är utslagssjukdomen mycket sällan röda hund. Det finns många beskedliga virusinfektioner med "rubelliforma" utslag.
• Om övriga barn på förskolan är MPR-vaccinerade avgör allmäntillståndet om barnet ska stanna hemma.

Anmälningsplikt

• Röda hund är enligt smittskyddslagen en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom, och inträffade fall anmäls av det laboratorium som utför primärdiagnostik till smittskyddsläkaren i regionen och till Folkhälsomyndigheten.
• Anmälningskriterierna är kliniskt ställd diagnos eller påvisning av antikroppar som motsvarar den aktuella infektionen, utan nyligen genomgången rubellavaccination.

Komplikationer

• Röda hund under graviditeten innebär en stor risk för missfall eller fosterskada (hjärtfel, hjärnskador, syn- och hörseldefekter) under de första 16 graviditetsveckorna. Efter 20 veckor är fosterskador sällsynta.
• Postnatal infektion ger sällan komplikationer, förutom ledbesvär som är mest uttalat bland postpubertala kvinnor (upp till 60 %).
• Komplikationer i form av encefalit och trombocytopeni är extremt sällsynt.

Prognos

• Röda hund är en lindrig sjukdom som i vanliga fall inte varar längre än 4–5 dagar.
• Reinfektion förekommer oftare efter vaccininducerad infektion än efter naturligt förvärvad infektion. Sådana infektioner är normalt asymtomatiska och risken för fosterskada är extremt låg.

Källor

• Banatvala JE, Brown DWG. Rubella. Lancet 2004; 363: 1127-37. PubMed
• Sjukdomsinformation om röda hund. Folkhälsomyndigheten. Hämtad 2024-04-24 www.folkhalsomyndigheten.se
• Vaccination mot röda hund. Folkhälsomyndighten. Hämtad 2024-04-24 www.folkhalsomyndigheten.se
• Riley LE. Rubella in pregnancy. UpToDate, last updated Mar 21, 2024. UpToDate
• Rubella (Röda Hund). INFPREG Kunskapscentrum för infektioner under graviditet. Hämtad 2024-04-24 www.medscinet.se