Pneumoni hos barn

Bakgrund

• Pneumoni är en inflammatorisk reaktion i lungparenkymet i samband med en nedre luftvägsinfektion.

Epidemiologi

• Pneumoni och bronkiolit (vanligen RS-virusinfektion hos spädbarn) är de vanligaste allvarliga infektionerna hos barn.
• I världen är lunginflammation en av huvudorsakerna till dödsfall bland barn <5 år (15 %).

Etiologi och patogenes

• Ofta är etiologin okänd, men de flesta lunginflammationer är virala och vissa är troligtvis blandat viral-bakteriella:
  • Efter neonatalperioden är S. pneumoniae den vanligaste bakteriella orsaken medan Haemophilus influenzae typ B, grupp A-streptokocker och Moraxella catarrhalis är mindre vanliga
• Virusinfektioner är vanliga hos barn och anses vara orsaken i upp till hälften av unga barn:
  • RS-virus är vanligast medan andra virus är influensa A, parainfluensa och adenovirus
• Mycoplasma pneumoniae och Chlamydia pneumoniae är vanligare efter femårsåldern och under ungdomstiden.

ICD-10

• J12 Viruspneumoni som ej klassificeras annorstädes
• J13 Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumoni orsakad av Haemopilus influenzae
• J15 Bakteriell pneumoni som ej klassificeras annorstädes
• J16 Pneumoni orsakad av andra infektiösa organismer som ej klassificeras annorstädes
• J17 Pneumoni vid sjukdomar som klassificeras annorstädes
• J18 Pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism

Anamnes

• Vanliga symtom och fynd är feber, hosta och snabb andning/andnöd:
  • Hosta och andra luftvägssymtom kan dock saknas vid bakteriell pneumoni
  • Hos vissa barn kan buksmärtorna vara det dominerande symtomet
• Allmäntillståndet kan vara påverkat:
  • Utmattning, matvägran, kräkningar, diarré, buksmärtor, irritabilitet
• Andningsbesvär:
  • Andnöd (äldre barn)
  • Särskilt hos små barn kan snabb andning vara det enda tecknet
  • Indragningar kan förekomma
  • Näsvingespel
  • Cyanos förekommer sent och i de allvarligaste fallen
• Föregående symtom:
  • Pågående/tidigare luftvägsinfektion/förkylning? Kan tala för en virusinfektion
• Atypisk presentation:
  • Mer atypiska symtom och fynd som akuta magsmärtor och blekhet, och som ett tyst och medtaget barn utan fokala fynd
• Mykoplasma-lunginflammation:
  • Sjukdomen är sällsynt hos barn under fem år
  • Den börjar ofta med huvudvärk och mag-tarmbesvär
  • Typiska symtom är torrhosta, ledsmärtor och långvarig feber mellan 38–39 ºC
• Klamydia-lunginflammation (TWAR):
  • Typiskt är långvarig halsinfektion, heshet, feber, produktiv hosta och förstorade halsmandlar
• Allmänt:
  • Vaccinationsstatus, exponering för luftvägssjuka personer, resor, sjukhusinläggning, användning av antibiotika.
  • Kända sjukdomar, såsom underliggande hjärt- eller lungsjukdom, immunsvikt, neuromuskulär sjukdom.
  • Kan barnet ha aspirerat en främmande kropp? Eventuellt giftiga ämnen?

Kliniska fynd

• Barn ser i regel sjuka ut.
• Temperatur – feber?
• Tecken på uttorkning eller hypovolemi (viktnedgång, torra slemhinnor i munnen, förlängd kapillär återfyllnad, kalla händer och fötter)?
• Tecken på respirationssvikt:
  • Näsvingespel, interkostala indragningar, användning av accessoriska andningsmuskler, takypné, gruntande andning, cyanos
  • Takypné är ett viktigt tecken på pneumoni:
    • Andningsfrekvens > 50/min hos barn <1 år respektive > 40/min hos barn >1 år eller subjektiva andningsbesvär hos äldre barn
    • Kan förutom vid pneumoni också ses vid bronkiter och acidos
• Perkussion/auskultation kan vara svårt att bedöma hos små barn:
  • Rassel, krepitationer, nedsatta andningsljud, sidoskillnad kan auskulteras
  • I många fall är försvagat respirationsljud ett tidigt tecken, men det kräver tålamod och erfarenhet för att höra det. Frånvaro av krepitationer utesluter inte diagnosen
  • Äldre barn kan ha mer typiska fynd, som rassel, försvagat eller bronkiellt andningsljud, dämpning vid perkussion

Utredning av pneumoni hos barn

• Diagnosen baseras på anamnes, kliniska fynd, provtagning och eventuellt röntgenfynd.
• Provtagning:
  • CRP kan ge vägledning hos barn som har viss allmänpåverkan och feber, som är trötta men inte slöa, och som har lätt förhöjd andningsfrekvens men inte takypné
  • Är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet
  • Är av begränsat värde och kan inte skilja mellan virala och bakteriella infektioner vid måttligt förhöjda värden (CRP 50–80 mg/L)
  • I klinisk praxis talar ett CRP-värde på >80 mg/L hos barn med en typisk klinisk bild ganska starkt för bakteriell infektion
  • CRP <10 mg/L efter ett dygn utesluter med hög sannolikhet pneumoni
    Prokalcitonin kan vara ett alternativ för att påvisa bakteriell genes
• Syremättnad:
  
  • Blodets syrgasmättnad bedöms hos alla barn
  • En syremättnad ≤ 96 % ökar sannolikheten för pneumoni
  • En syremättnad ≤92 % bör föranleda akut remiss till akutmottagning
• Mikrobiologi:
  • PCR-test på nasofarynxaspirat kan användas bland annat för att snabbt påvisa Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis samt de flesta virus inklusive influensa
  • Näsodling har sannolikt inget värde på grund av den ständiga koloniseringen av näsmukosan
  • Identifiering av etiologisk agens är framför allt viktig hos kritiskt sjuka barn
• Lungröntgen:
  • Kan användas vid osäkerhet om diagnosen, terapisvikt, vid behov av inläggning och misstanke om komplikationer som pleuravätska
  • Lobär förtätning beror nästan alltid på bakteriell infektion. Interstitiella infiltrater kan inte med säkerhet användas för att skilja mellan bakteriell och viral infektion

Differentialdiagnoser

• Förkylning
• Bronkiolit (oftast RSV)
• Mykoplasma-lunginflammation
• Klamydia-lunginflammation (TWAR)
• Bronkit
• Astma
• Metabol acidos

Behandling av pneumoni hos barn

• Vid tecken på dehydrering eller respirationssvikt ges stödjande behandling.
• Vid misstanke om bakteriell infektion efter utförd diagnostik kan antibiotika ges.

Egenbehandling

• Febernedsättande kan användas.
• Tillräckligt vätskeintag vid infektioner rekommenderas då barn med feber lättare kan bli dehydrerade.

Läkemedelsbehandling

• Barn < cirka 5 år: PcV oral suspension 20 mg/kg x 3 i 7 dygn eller (hos de minsta barnen) alternativt amoxicillin oral suspension 15 mg/kg x 3 i 5 dygn
• Barn > cirka 5 år: PcV-tabletter 12,5 mg/kg × 3 i 7 dygn
• Vid penicillinallergi ges erytromycin:
  
  • <40 kg: oral suspension 10 mg/kg x 4 i 7 dygn, alternativt 20 mg/kg x 2 i 7 dygn
  • >40 kg: tabletter eller oral suspension 500 mg x 4 i 7 dagar, eller 1 gram x 2 i 7 dagar
• Initial täckning mot mykoplasma behövs inte eftersom självläkningen är hög.
  • Antibiotikabehandling vid atypisk pneumoni:
    • <35 kg erytromycin mixtur 20 mg/kg x 2 eller 10 mg/kg x 4 i 7 dygn
    • >35 kg erytromycin enterokapslar 250 mg x 4, alternativt tabletter eller oral suspension 500 mg x 4
    • Totalt i 7 dygn
    • Barn >8 år doxycyklin 4 mg/kg kroppsvikt under första behandlingsdagen, därefter 2 mg/kg under följande dagar (totalt i 7 dygn, maximalt 100 mg x 1)

Annan behandling

• Eventuellt syrgasbehandling vid syremättnad ≤92 %.
• Pneumokockvaccination (förebyggande behandling).

Komplikationer

• Möjliga komplikationer är bland annat sepsis, abscesser, andningssvikt, atelektas, pleuraexudat, pleuraempyem och bronkiektasier.

Prognos

• Dödsfall som följd av lunginflammation hos annars friska barn är sällsynt i industrialiserade länder, men det är en av de vanligaste orsakerna till dödsfall hos barn i utvecklingsländer.

Källor

• Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Smi, Läkemedelsverket, Strama (2019).
• World Health Organization (WHO). Pneumonia. 2019-09-02 (hämtad 2019-09-19).
• Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children. N Engl J Med 2015; 372(9): 835.
• British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 68(7):682-3.