Infantilt hemangiom

Bakgrund

• Infantila hemangiom ("jordgubbsmärke", "smultronmärke") är benigna vaskulära tumörer som har ett typiskt kliniskt förlopp med snabb tidig proliferation följt av en mer långsam spontan tillbakabildning (involution).
• Infantila hemangiom är den vanligaste typen av tumör hos spädbarn och de allra flesta saknar medicinsk betydelse.
• I undantagsfall kan hemangiomet trycka på vitala strukturer, leda till ökad belastning på hjärtat och orsaka allvarlig blödning. Den vanligaste komplikationen är ulceration och ärrbildning.

Epidemiologi

• Tal från USA visar en incidens på 4,5 %.
• Hemangiom finns vanligen inte vid födseln, diagnosen ställs i regel inom de första 4–6 levnadsveckorna.

Etiologi och patogenes

• Typiskt kliniskt förlopp som präglas av tidig proliferation följt av spontan tillbakabildning (involution).
• Snabb proliferation av endotelceller är orsaken till att lesionerna växer.
• Proliferationsfasen pågår i huvudsak under den första hälften av det första levnadsåret med snabbast tillväxthastighet mellan 1–3 månaders ålder.
• Hemangiomet är sedan stabilt under en period, varpå involutionsfasen (tillbakabildningen) ofta börjar under den andra hälften av det första levnadsåret och pågår i 2–10 år.
• Det finns ingen dokumentation för att ärftliga faktorer har betydelse, de flesta hemangiom uppkommer sporadiskt.
• Predisponerande faktorer är låg födelsevikt, prematuritet, hög maternell ålder och ljus hy. 
• Sällsynta varianter med segmentella hemangiom:
  • PHACE-syndrom: 
    • Större segmentellt facialt hemangiom tillsammans med en rad underliggande medfödda missbildningar (hjärnmissbildningar av bakre fossa, hemangiom, arteriella anomalier, koarktation av aorta och andra hjärtfel och ögonavvikelser
  • LUMBAR syndrom:
    • Segmentella, ofta större hemangiom i lumbalregionen eller i huden i perineum, kan ofta sträcka sig ut över ljumske/lår
    • Associerat med underliggande anomalier, oftast ockult spina bifida eller myelomenigocele

ICD-10

• D18.0 Hemangiom

Anamnes

Tillväxtfasen

• Det tidigaste tecknet på ett hemangiom är avblekning av det involverade hudområdet. Därefter uppkommer fina telangiektasier och en röd eller en högröd fläck.
• Hemangiomet växer snabbare än kroppen för övrigt.
• I takt med tillväxten svullnar hemangiomet på hudytan och kan ses som en halvkupol, loberad, fläckig, tumörliknande eller en kombination av dessa tillväxttyper.
• Tillväxten sker under det första levnadsåret och är mest uttalad under det första halvåret, för att sedan avta under det andra halvåret:
  • Snabbast tillväxt i åldern 1–3 månader
  • 80 % av tillväxten är färdig i slutet av den 4:e levnadsmånaden
  • Hos de flesta är tillväxten av hemangiomet färdigt vid 9 månaders ålder

Tillbakabildningsfasen

• Tillbakabildningsfasen kan vara snabb eller långsam:
  • Hälften av alla hemangiom har tillbakabildats vid 5 års ålder
  • 70 % har tillbakabildats vid 7 års ålder
  • Resten är borta efter ytterligare 3–5 år

Kliniska fynd

• 80 % av hemangiomen är fokala och solitära.
• De flesta hemangiom blir högst 0,5–5,0 cm stora, men kan variera från knappnålsstorlek till över 20 cm i diameter.
• Konsistensen är som regel gummiaktig och fast.
• Hemangiomet kan öka i storlek när barnet skriker.
• Färgen varierar med avståndet från ytan – om hemangiomet är lokaliserat djupt i den subkutana vävnaden kan huden över vara helt normal.
• Lokalisation:
  • 60 % sitter på huvudet/halsen.
  • 25 % på bålen
  • 15 % på extremiteterna
  • Hemangiom kan också förekomma utanför huden, som i lever, magtarmkanal, larynx, centrala nervsystemet, pankreas, gallblåsa, tymus, mjälte, lymfkörtlar, lungor, urinblåsa och binjurar

Utredning av infantilt hemangiom

• Diagnosen ställs ofta utifrån typiskt utseende samt att lesionen upptäcks tidigt efter födseln och växer snabbt de första 6 månaderna. Ytterligare utredning behövs oftast inte vid små solitära hemangiom.
• MRT den undersökning som föredras om utvidgad undersökning är indicerad.
  • Visar avgränsning och utbredning och kan bidra till att differentialdiagnostisera gentemot andra vaskulära lesioner med högt blodflöde, till exempel arteriovenösa missbildningar
  • Aktuellt vid hemangiom i lumbosakralövergången för att påvisa eventuell underliggande spina bifida
• Ultraljud:
  • Ultraljud buk görs vid hemangiomatos (>5 kutana hemangiom) för att utreda förekomst av intrahepatiska/intraabdominella hemangiom.
  • Ultraljud över lesionen kan vara bra för att skilja hemangiom från andra djupare dermala eller subkutana strukturer som cystor eller lymfkörtlar

Differentialdiagnoser

• Lesioner som uppstår efter 1 års ålder är aldrig infantila hemangiom, utan annan lesion måste misstänkas.
• Nevus flammeus
• Pyogent granulom
• Vaskulär missbildning
• RICH - (Rapidly Involuting Congenital Haemangioma):
• Medfött – finns vid födseln, en lesion, blålila-färgad, försvinner spontant inom de första levnadsmånaderna
• Är en blandning av vaskulär tumör och missbildning
  • NICH - (Non Involuting Congenital haemangioma):
  • Medfött – finns vid födseln, men går inte tillbaka av sig själv
  • Är en blandning av vaskulär tumör och missbildning
• Tufted angioma:
  • Sällsynt vaskulär tumör lokaliserad på huden eller subkutant
  • Typiskt förlopp är start som ett mörkrött eller blålila plack med satellitlesioner
  • Förändringarna expanderar över månader eller år innan stabil fas
  • Spontan tillbakabildning kan inte förväntas

Behandling av infantilt hemangiom

• Behandling är inte nödvändigt vid små solitära hemangiom.
• I följande situationer är remiss/behandling aktuellt, helst tidigt, på grund av den snabba tillväxten mellan 1 och 3 månaders ålder:
  • Potentiellt livshotande:
    • Hemangiom som täcker ett stort område på haka/kind:
    • Associerat med hemangiom i luftvägar
  • ≥5 kutana hemangiom:
    • Associerat med leverhemangiom och hjärtsvikt
  • Risk för funktionsrubbningar:
    • Periokulära hemangiom >1 cm:
      • Kan leda till astigmatism, anismetropi, proptos, amblyopi
    • Hemangiom på läppar eller i munhåla:
      • Kan leda till nutritionssvårigheter
  • Risk för sårbildning:
    • Hemangiom, oavsett storlek, på följande lokalisationer:
    • Läpp, näsa, ytteröra, glutealväck, perineum, perianalhud, andra intreginösa områden (nacke, axiller ljumskar)
  • Association med strukturella anomalier:
    • Segmentellt hemangiom (lokaliserat, stort – ofta >5 cm) i ansikte eller hårbotten (PHACE syndrom)
    • Segmentellt hemangiom lumbosakralt eller i perineum (LUMBAR syndrom)
  • Risk för vanställande resttillstånd:
    • Segmentella (stora, avgränsade) hemangiom, särskilt i ansikte och hårbotten
  • Ansikte:
    • Nästipp eller läppar (alla storlekar)
    • Oavsett lokalisation >1 cm när barnet är under 3 månader, eller >2 cm efter 3 månaders ålder
  • Hemangiom i hårbotten >2 cm:
    • Kan leda till alopeci och blödningar
  • Hemangiom på nacke, extremiteter eller bål >2 cm:
    • Ökad risk för ärr eller permanenta hudförändringar
  • Brösthemangiom hos flickor
• Aktuella specialister att remittera till är barnläkare, hudläkare, öron-näsa-halsläkare, ögonläkare och plastikkirurg.

Läkemedelsbehandling

• Oralt propranolol är förstahandsval om systemisk behandling är indicerad, ges i proliferationsfas:
  • Ger bättre tillbakabildning, men något fler biverkningar än placebo
• Behandlingstid är 6 månader
• Lokalbehandling med betablockerare (timolol) har svag dokumentation, men verkar ha lika bra effekt som propranolol på tillbakabildning av hemangiom:
  • Kan ges i kombination med laser
• Kortikosteroider var tidigare förstahandsval, men används numera sällan:
  • Vid behandlingssvikt på betablockerare om systemisk behandling är indicerad

Laserbehandling

• Laserbehandling är mest effektivt på ytliga hemangiom, ej subkutana, vid behandling i proloferationsfas.
• Kan påskynda läkningen av ulcerationer.
• Kärlektasier som kvarstår efter tonåren kan behandlas med laser, de är dock svårbehandlade.
• Atrofiska och hypertrofiska ärr kan vid besvär eventuellt behandlas med laser.

Kirurgisk excision

• Kirurgisk excision kan vara aktuell för att ta bort kosmetiskt störande rester efter hemangiom.
• Kirurgisk excision av växande hemangiom kan vara riskfylld på grund av risken för blödning och skador på vitala struktur.

Komplikationer

• De flesta infantila hemangiom orsakar inga problem.
• Ulceration:
  • Förekommer vid 5–10 % av hemangiomen, särskilt de som är blandat ytliga/djupa och om de finns på läppen, i perineum och på intertriginösa ställen
  • Ulcerationen är smärtsam och smärtorna kan uppkomma innan ulcerationen är uppenbar
  • Sekundärinfektioner kan uppkomma
• Synskada eller synrubbning på grund av tryck mot ögat, särskilt gäller det hemangiom som är lokaliserade på övre ögonlock.
• Luftvägsobstruktion vid hemangiom som trycker på luftvägarna.
• Stora kutana eller viscerala hemangiom (särskilt i levern), vilka är sällsynta, kan leda till hjärtsvikt som en följd av ökad minutvolym.

Prognos

• Spontan tillbakagång:
  • Hos 50 % vid 5 års ålder
  • Hos 70% vid 7 års ålder
  • Hos 90% vid 9 års ålder
• Bestående hudförändringar:
  • Hos cirka 50 %, andelen blir högre ju senare hemangiomet tillbakabildas
  • Risken för ärrbildning är störst för stora, nodulära, ytliga hemangiom, särskilt de som har en skarp kant, eller pedunkulära lesioner, som kan efterlämna en fibrotisk vävnad som kan behöva tas bort med operation
  • Hemangiom i läppen, näsan eller öronen löper störst risk för bestående, synliga missbildningar

Källor

• Munden A, Butschek R, Tom W, et al. Prospective study of infantile hemangiomas: Incidence, clinical characteristics, and association with placental anomalies. PMID: 24641194
• Hansson E, Troilius Rubin A, Freccero C. ABC om Vaskulära lesioner, del 1: Klassificering och diagnostik. Lakartidningen.se 2015-04-27
• Hansson E, Troilius Rubin A, Freccero C. ABC om Vaskulära lesioner, del 2: Behandling, komplikationer och associerade syndrom. Lakartidningen.se 2015-05-12
• Novoa M, Baselga E, Beltran S et al. Interventions for infantile haemangiomas of the skin. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4. Art. No.: CD006545. PMID: 29667726