Gulsot hos nyfödda

Bakgrund

• Gulsot, ikterus, hos nyfödda är gulfärgning av hud och ögonvitor hos nyfödda på grund av hyperbilirubinemi.
• Fysiologisk gulsot, är vanligt hos friska spädbarn och uppstår under den första levnadsveckan. Vanligen försvinner gulsoten under den andra levnadsveckan.
• Hos de flesta barn är okonjugerad hyperbilirubinemi ett övergångsfenomen, men hos en del barn kan serumbilirubinnivån stiga betydligt, något som kan ha neurotoxiska effekter.

Epidemiologi

• Cirka 60 % av barn födda vid fullgången tid och 80 % av barn födda före fullgången tid utvecklar gulsot under den första levnadsveckan.
• Cirka 10 % av barn som ammas har fortsatt synlig gulsot efter 4 veckor.
• Av svenska barn på BB behandlas 2–3 % (högre andel bland förtidigt födda) med ljusbehandling.
• En studie över alla levande födda i Sverige under 2008–2016 visade att 50/100 000 utvecklade extrem hyperbilirubinemi bilirubin (425–509 µmol/L), 6,8/100 000 utvecklade farlig hyperbilirubinemi (>510 µmol/L) och 1,3/100 000 spädbarn utvecklade kärnikterus. 

Etiologi och patogenes

Normal fysiologi

• Bilirubin:
  • Nedbrytningsprodukt av hemoglobin
• Okonjugerat bilirubin:
  • Fettlösligt
  • Transporteras till levern bundet till albumin, där okonjugerat bilirubin kopplas ihop (konjugeras) med glukuronsyra, vilket gör bilirubinet vattenlösligt (förutsättning för utsöndring via galla och urin)
• I plasma är majoriteten av bilirubinet bundet till albumin, medan en liten andel är fritt bilirubin:
  • Okonjugerat bilirubin som inte är bundet till albumin kan passera blod-hjärnbarriären och är neurotoxiskt
• Konjugerat bilirubin:
  • Vattenlösligt och kan utsöndras, främst via gallan, men också via urinen
  • Ej neurotoxiskt
  • Förhöjda värden tyder på gall- och/eller leversjukdom

Orsaker till okonjugerad hyperbilirubinemi hos nyfödda

• Fysiologisk gulsot:
  • Topp runt dag tre till sex efter födseln och har vanligen gått över efter 2 veckor
• Bröstmjölksassocierad gulsot:
  • Om barnet mår bra och konjugerat bilirubin är <20 % av totalt bilirubin och Hb är normalt är det med största sannolikhet bröstmjölksassocierad ikterus
  • Gulsoten uppträder vanligen senare än vid den tredje dagen och brukar normaliseras inom en till fyra månader
• Ökad nedbrytning av erytrocyter:
  • Hudblödningar, kefalhematom eller neonatal polycytemi
  • Ärftliga defekter i erytrocyter som medför en ökad nedbrytning:
    • Glukos-6-fosfat-dehydrogenas-brist (G6PD-brist), hereditär sfärocytos
• Konjugeringsdefekter:
  • Gilberts syndrom, Crigler-Najjarsyndrom
• Metabola störningar:
  • Exempelvis hypotyreos, galaktosemi
• Infektion:
  • Exempelvis sepsis eller urinvägsinfektion
• Immunmedierad hemolys:
  • Mamma med blodgrupp 0 och barn med positivt direkt antiglobulintest (DAT)

Orsaker till konjugerad hyperbilirubinemi hos nyfödda

• Lever-och/eller gallvägssjukdom.

Kärnikterus

• Hos det nyfödda barnet kan okonjugerat bilirubin tränga genom blod-hjärnbarriären och vara potentiellt neurotoxiskt:
  • Okonjugerad hyperbilirubinemi kan därför leda till hjärnskada
• Kärnikterus är en hjärnskada som beror på inlagring av okonjugerat bilirubin i hjärnvävnaden, främst i de basala ganglierna:
  • Detta kan orsaka synlig gulfärgning i de basala ganglierna (kärnorna) och andra delar av hjärnan hos nyfödda med hemolytisk sjukdom och har gett upphov till termen "kärnnikterus"
• Den exakta bilirubinnivån som behövs för att orsaka neurotoxicitet är oklar och är bland annat beroende av om barnet också har något annan tillstånd, exempelvis sepsis eller asfyxi.

ICD-10

• P57 Kärnikterus
• P58 Gulsot hos nyfödd orsakad av annan höggradig hemolys
• P59 Gulsot hos nyfödd av andra och icke specificerade orsaker

Anamnes

Levnadsvecka noll till två

• För att inte missa gulsot hos nyfödda med tidig hemgång rekommenderar den Svenska Neonatalföreningen att bilirubinnivåer ska kontrolleras på BB för alla barn med hemgång inom 48 timmar efter födseln.
• På de första BVC-kontrollerna ska gulsot uppmärksammas:
  • Fysiologisk gulsot är vanligt hos friska nyfödda barn upp till två veckors ålder, med en topp vanligen runt dag tre till sex
  • Tecken på allvarlig sjukdom är tilltagande gulsot, oftast med gulhet som inte bara finns på bålen, utan även på de nedre extremiteterna, i kombination med matningssvårigheter, viktnedgång och slöhet
  • Kontrollera avföringsfärg, se Kliniska fynd nedan

Långdragen gulsot (gulsot efter två till tre veckors ålder)

Kliniska fynd

Allmäntillstånd

• Är barnet piggt och rör sig och reagerar/skriker adekvat?
• Observera att även barn med gulsot och gott allmäntillstånd bör provtas (vanligen på barnklinik) om gulsoten finns kvar efter två till tre veckor.

Hud och ögonvitor

• Barnet bör undersökas helt avklätt i neutralt ljus, gärna vid ett fönster:
  • Färgat ljus från lampor eller väggfärg kan försvåra bedömningen
• Påvisande av gulsot underlättas genom att trycka på huden eftersom ett blekt ställe visar den underliggande färgen.
• Hos mörkhyade barn kan det vara lättare att se gulfärgad hud i handflator eller på fotsulor.

Avföring

• Inspektera avföringen och jämför med bildkarta:
  • Avfärgad avföring (ljusgul till kittfärgad) är ett tydligt tecken på gallstas och bör remitteras akut till barnklinik enligt lokala rutiner
  • Normal avföringsfärg kan finnas även om gulsoten är allvarlig och det finns risk för kärnikterus

Neurologi

• Tydliga neurologiska fynd som ändringar i muskeltonus (hypertonus med bakåtböjt huvud och/eller bål), kramper, slöhet, matningssvårigheter och ett ändrat skrikmönster hos ett barn med allvarlig gulsot talar för bilirubinencefalopati, vilket kräver omedelbara åtgärder för att förhindra kärnikterus.³

Utredning av gulsot hos nyfödda

Diagnoskriterier

• Gulsot:
  • Diagnosen baseras på mätning av bilirubin transkutant och i serum, eventuellt kombinerat med kliniska fynd
• Kärnikterus:
  • Patologisk diagnos baserad på effekterna av bilirubin och celldöd i de basala ganglierna
  • Diagnosen omfattar exponering för potentiellt toxiska bilirubinvärden i nyföddhetsperioden, tecken på bilirubinencefalopati under nyföddhetsperioden och antingen död eller senare hjärnskador.

Utredning

• Undersökningar som inkluderar labprover görs i regel på BB eller barnklinik.
• Bilirubin hos nyfödda mäts i första hand transkutant. S-bilirubin används vid bedömning under pågående ljusbehandling och vid bilirubinvärden >250 µmol/L.
• Barn med behandlingskrävande hyperbilirubinemi utreds med bestämning av totalt och konjugerat bilirubin, blodgruppering och DAT, Hb/Evf och retikulocyter. Ibland kompletteras provtagningen med utredning för lever-, blod- (G6PD-brist, sfärocytos, thalassemi) och metabol sjukdom.
• Utredning av förlängd gulsot två till tre veckor) eller påverkat barn med gulsot:
  • Totalt och konjugerat bilirubin kontrolleras för att utesluta gallvägsatresi och leversjukdom
  • Övriga diagnoser som övervägs vid prolongerad ikterus är UVI, hemolytisk sjukdom, hypotyreos, hypopituitarism och metabol sjukdom
• Bröstmjölksassocierad gulsot:
  • Uteslutningsdiagnos
  • Vid tveksamhet kan tidsbegränsad utsättning av bröstmjölken under två till tre dygn övervägas – vid bröstmjölksassocierad ikterus sjunker då bilirubinnivåerna markant

Behandling av gulsot hos nyfödda

• Ljusbehandling och utbytestransfusion (blodbyte) är de behandlingsalternativ som används mest hos nyfödda med gulsot:
  • Utbytestransfusion görs vid de allra högsta bilirubinnivåerna, se även Vårdprogram Neonatal Hyperbilirubinemi, Svenska Neonatalföreningen (2019)
• Ljusbehandling:
  • Blå-grönt ljus i våglängdsområdet 450 nm är mest effektivt
  • Ljuset bildar fotoisomerer med okonjugerat bilirubin. Dessa är vattenlösliga och kan därmed utsöndras i galla och urin samtidigt som neurotoxiciteten minskar eftersom de inte kan passera blod-hjärnbarriären
  • Vid ljusbehandling ökar vätskeförlusterna från tarmen, varför barnets vikt övervakas och generös matning rekommenderas
  • Praktiskt genomförande:
    • Barnet är naket bortsett från en liten blöja
    • Ögonen täcks för för att undvika skador på ögats retina
    • Avståndet mellan ljuskällan och barnet bör vanligtvis inte överstiga 50 cm
    • Användning av reflekterande filter (ett vitt lakan som täcker sängens insida och vita gardiner runt armaturen) ökar effekten av behandlingen
    • Hur länge behandlingen ska pågå bedöms individuellt
    • Barn på BB behandlas i perioder om två till sex timmar med pauser för skötning och amning/tillmatning
• Utbytestransfusion:
  • Görs för att korrigera anemi, sänka bilirubin och förebygga fortsatt hemolys genom att avlägsna antikroppar
• Bröstmjölksassocierad gulsot:
  • Ett friskt, välmående och helammat barn där övriga orsaker till gulsot är uteslutna kan fortsätta amma om bilirubinnivån är <350 μmol/L
  • Bilirubinnivåerna normaliseras vanligen inom 4–16 veckor
  • Vid kvarstående gulsot 4 veckor efter det första provtagningstillfället rekommenderas ny bedömning och ställningstagande till förnyad provtagning
• För detaljerad beskrivning av utvärdering och behandling, se Vårdprogram Neonatal Hyperbilirubinemi, Svenska Neonatalföreningen (2019)

Komplikationer

• Livslånga följdsjukdomar (kärnikterus):
  • Cerebral pares
  • Syn- och ögonmotorikstörningar
  • Sensorineural hörselnedsättning, dövhet
  • Dödsfall förekommer i länder med dåligt utbyggd sjukvård

Prognos

• Prognosen är god om patienten behandlas enligt accepterade riktlinjer.
• Hjärnskada som följd av kärnikterus är en risk om tillståndet inte hanteras adekvat.

Källor

• Gottimukkala SB, Lobo L, Gautham KS et al. Intermittent phototherapy versus continuous phototherapy for neonatal jaundice. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Mar 2;3(3):CD008168. doi: 10.1002/14651858.CD008168.pub2. PMID: 36867730 PubMed
• Ikterus. Rikshandboken barnhälsovård. Hämtad 2024-09-23 www.rikshandboken-bhv.se
• Alkén J, Ahlsson F, Andersson O et al. Vårdprogram Neonatal Hyperbilirubinemi. Andra upplagan 2019 (Första upplagan 2008. Svenska Neonatalföreningen. neo.barnlakarforeningen.se
• Jaundice in newborn babies under 28 days. Clinical guideline [CG98], NICE Guidance. Published: 19 May 2010, last updated: 31 October 2023 www.nice.org.uk
• Alkén J, Håkansson S, Ekéus C et al. Rates of Extreme Neonatal Hyperbilirubinemia and Kernicterus in Children and Adherence to National Guidelines for Screening, Diagnosis, and Treatment in Sweden. JAMA Netw Open. 2019 Mar 1;2(3):e190858. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.0858. PMID: 30901042 PubMed