Gastroesofageal reflux hos barn

Bakgrund

• Gastroesofageal reflux (GER):
  • Passage av magsäcksinnehåll upp i matstrupen
• Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD):
  • Sjukdom där refluxen ger upphov till besvärande symptom eller påvisbara komplikationer från matstrupe, munhåla eller luftvägar

Epidemiologi

• GER är en mycket vanlig och normalfysiologisk process hos spädbarn som kan förekomma flera gånger dagligen, vanligen efter födointag.
• En studie från USA visade att bland barn i åldern 3–9 år med reflux hade 1,8 % halsbränna, motsvarande siffra för barn i åldern 10–17 år var 3,5 %.5

Etiologi och patogenes

• Kräkningar fysiologiskt i tidig barndom:
  • Hos spädbarn beror den ökade benägenhet till GER antagligen till stor del på att magtarmkanalen utsätts för stor vätskevolym1
  • Minskning av kräkningarna beror på den anatomiska utvecklingen av matstrupe och magsäck och mognad i kontroll av nedre esofagusfinkter
• I vissa fall beror kräkningar under det första levnadsåret på komjölksproteinallergi
• Prematura barn och barn med svåra neurologiska utvecklingsstörningar är särskilt ofta drabbade av reflux

ICD-10

• K20 Esofagit (inflammation i matstrupen)
• K21 Gastroesofageal refluxsjukdom
  • K21.0 Gastroesofagal refluxsjukdom med esofagit
  • K21.9 Gastroesofagal refluxsjukdom utan esofagit

Anamnes

• Ålder vid debut av kräkningar:
  • Vid medfödda hinder i tarmen börjar ofta kräkningarna under de första levnadsdygnen
  • Kräkningar vid förvärvad pylorusstenos uppträder oftast vid drygt 1 månads ålder
  • Friska spädbarn är som mest kräkningbenägna runt 4 månaders ålder, och de flesta har vuxit ifrån det vid 1,5 års ålder
  • Sandifers syndrom är ett sällsynt tillstånd där barnet plötsligt böjer nacke och rygg bakåt i samband med reflux, vilket kan förväxlas med krampanfall. Vanligast bland barn upp till 2 års ålder
• Tidpunkt på dygnet för kräkningar:
  • Kräkningar på grund av högt intrakraniellet tryck uppträder ofta på morgonen
• Ärftlighet?
  • För GERD, mag-tarmsjukdom eller atopi?
• Symptom från andra delar av magtarmkanalen?
• Symptom från luftvägarna?
• Vid blodiga kräkningar, sväljningssvårigheter och sväljningssmärtor bör erosiv esofagit misstänkas.

Kliniska fynd

• Somatisk undersökning bör innefatta:
  • Munhåla
  • Lungor – obstruktivitet?
  • Buk
  • Hud – eksem?
  • Neurologiska bortfall?
• Viktigt med bedömning av tillväxtkurva.

Utredning av gastroesofageal reflux hos barn

Provtagning

• Spädbarn med kräkningar, påverkad tillväxt och/eller nedsatt allmäntillstånd:
  • Överväg infektion-/inflammationsprover från blod/urin, blodstatus, leverfunktionsprover, elektrolyter, kreatinin, syra-bas-status och metabola prover för att utesluta allvarlig bakomliggande sjukdom
• Äldre barn och ungdomar:
  • Blodstatus, CRP och leverfunktionsprover, bilirubin och amylas kan övervägas:
    • Sura uppstötningar förklaras sällan av organisk sjukdom
    • Allvarliga sjukdomar kan dock ge upphov till diffusa symptom i magtarmkanalen
• Serologi:
  • RAST-prov kan användas för att stärka misstankar om bakomliggande födoämnesallergi:
    • Födeämnessallergi är dock sällan IgE-medierad och diagnostiken baseras därför ofta på klinisk utvärdering av elimination och provokation
  • Transglutaminas-antikroppar för celiaki bör tas frikostigt på barn och ungdomar med GER

Elimination

• Vid exempelvis misstänkt komjölkproteinsallergi kan man prova strikt komjölksproteinfri kost i 4 veckor (för mamman om barnet ammar).

Provbehandling

• Syrasekretionshämmande läkemedel (H2-blockerare eller protonpumpshämmare) i 4 veckor (skolbarn och ungdomar):
  • Utebliven förbättring talar med stor sannolikhet mot att symtomen orsakas av magsyra
  • Förbättring bekräftar dock inte magsyraorsakade symptom eftersom förbättringen kan bero på placeboeffekt eller spontan förbättring

Endoskopi

• Vid blodiga kräkningar bör gastoskopi göras.
• Bland spädbarn och småbarn med avflackande tillväxt där provtagning inte visat på underliggande allvarlig sjukdom och där 4 veckor med komjölksfri kost inte förbättrat symtomen kan också gastroskopi övervägas.
• Endoskopi kan påvisa esofagit, striktur, metaplasi och permanent hiatusbråck.
• Vid makroskopisk esofagit tas biopsier för att utesluta bakomliggande orsaker, exempelvis eosinofil esofagit och Mb Crohn

Övre passageröntgen

• Övervägs vid misstanke om medfödda eller förvärvade (pylorustenos) anatomiska avvikelser i övre magtarmkanalen som förklaring till kräkningar hos spädbarn.

Differentialdiagnoser

• Gastrointestinal obstruktion:
  • Pylorusstenos, malrotation, främmande kropp
• Gastrointestinala sjukdomar:
  • Eosinofil esofagit, komjölksproteinallergi, celiaki, Crohns sjudom, akalasi, gastropares
• Neurologiska sjukdomar:
  • Hydrocefalus, intrakraniell blödning, chiari missbildningar
• Metabola sjukdomar.
• Njursvikt.
• Förgiftning:
  • Järn, bly, vitamin A eller D, läkemedel
• Hjärtsjukdom.
• Förskole-/skolbarn kan utveckla ett beteende där uppstötningar till munhålan orsakas av ett automatiserat ofrivilligt inlärt beteende. Dessa kan ofta botas med med andnings- och sväljningsövningar hos fysioterapeut.

Behandling av gastroesofageal reflux hos barn

• Spädbarn med normal viktökning och som mår bra bör inte få någon behandling, även om de kräks mycket.
• Vid måttliga symtom bör man prova med konservativa åtgärder innan läkemedelsbehandling beaktas.

Egenbehandling

• Upprest överkropp med cirka 30–40 grader minskar ibland besvären.
• Minskning av måltidsvolymen till max 120 ml kan hjälpa.
• Barn som är >6 månader kan prova mat med fastare konsistens (gröt istället för välling).
• Vid klinisk misstanke om komjölksproteinallergi kan man pröva komjölksfri kost.
• Minskad psykosocial belastning kan i vissa fall minska GER hos skolbarn och ungdomar.

Läkemedelsbehandling

• H2-blockerare och protonpumpshämmare:
  • Yngre barn:
    • Man har inte kunnat visa minskade kräkningar eller uppstötningar eller symptom som associerats till GER hos spädbarn eller småbarn som inte har erosiv esofagit
  • Äldre barn:
    • En Cochranerapport (2014) visade att det finns måttligt stöd för effekt av protonpumpshämmare och visst stöd för effekt att H2-blockerare
    • Det saknas dokumentation som stödjer användande av motilitetsstimulerande läkemedel och antacida hos barn

Kirurgi

• Kan ibland vara lämpligt vid allvarliga symtom med otillräcklig effekt av annan behandling.
• Är särskilt relevant hos barn med neurologiska sjukdomar.
• Fundoplikation innebär att den översta delen av magsäcken sys som en manchett runt nedre delen av matstrupen.
• Ingreppet har god effekt för att minska GERD-symtom, men symtomen återkommer hos en del så småningom.

Komplikationer

• Esofagusstriktur inträffar mycket sällan.
• Barn med försämrade skyddsreflexer, framförallt barn med neurologisk eller muskulär sjukdom, har ökad risk för lunginflammationer på grund av aspiration:
  • Behandlas i första han med syrahämmande läkemedel, men i vissa fall behövs fundoplikation

Prognos

• Uppstötningar/kräkningar hos spädbarn uppfattas som ett godartat tillstånd, som i de flesta fall går över spontant mellan 12–18 månaders ålder.
• Barn med GERD och neurologiska sjukdomar eller medfödda missbildningar behöver oftare kirurgisk behandling.

Källor

• Frykman A, Malmborg P. Vårdprogram för gastroesofageal refluxsjukdom hos barn och ungdomar (version 3.1). Svenska föreningen för pediatrisk gastroenterologi, hepatologi och nutrition. Hämtad 2020-10-21
• Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, Gupta S, Langendam M, Staiano A, Thapar N, Tipnis N, Tabbers M. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Mar;66(3):516-554. PMID: 29470322
• Tighe M, Afzal NA, Bevan A, Hayen A, Munro A, Beattie RM. Pharmacological treatment of children with gastro-oesophageal reflux. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;(11):CD008550. doi: 10.1002/14651858.CD008550.pub2. PMID: 25419906