Förstoppning hos barn

Bakgrund

• Funktionell förstoppning enligt de pediatriska Rom IV-kriterierna, när symtomen inte kan förklaras av annan medicinsk åkomma:
  • Barn <4 år – minst 2 av följande kriterier ska ha funnits under minst 1 månad:
    1. ≤2 avföringar per vecka
    2. Aktivt uppskjutande av tarmtömningen ("håller tillbaka")
    3. Smärta och/eller hård avföring vid tarmtömningen
    4. Voluminösa tarmtömningar
    5. Stor mängd avföring i ändtarmen
    • Hos pottränade barn kan följande tilläggskriterier användas:
      • Minst 1 episod per vecka med inkontinens efter att barnet har lärt sig att klara tömning på pottan
      • Voluminösa tarmtömningar med risk för stopp i toaletten
  • Barn och unga ≥4 år – minst 2 av följande kriterier ska ha funnits under minst en gång i veckan i minst 1 månad:
    1. ≤2 avföringar per vecka i toaletten
    2. Minst 1 episod per vecka med inkontinens
    3. Aktivt uppskjutande av tarmtömningen ("håller tillbaka")
    4. Smärta och/eller hård avföring vid tarmtömningen
    5. Voluminösa tarmtömningar
    6. Stor mängd avföring i ändtarmen
    • Symtomen uppfyller inte kriterier för IBS

Epidemiologi

• Upp till en tredjedel av alla barn i åldern 6–12 år rapporteras någon gång ha varit förstoppade.

Etiologi och patogenes

• Hos 95 % kan ingen organisk orsak till förstoppningen påvisas. Barnet har så kallad funktionell förstoppning.
• Patofysiologi vid funktionell förstoppning:
• När avföringen kommer i kontakt med slemhinnan i nedre delen av ändtarmen uppstår trängningar till tarmtömning
• Om ett barn inte vill bajsa, kan barnet knipa ihop den yttre analsfinktern och pressa ihop glutealmusklerna, vilket leder till att avföringen pressas högre upp i ändtarmen och att trängningarna minskar tillfälligt
• Om tarmtömningen ofta motarbetas samlas ökande mängder avföring i ändtarmen, som så småningom vidgas och får en minskad förmåga att tömma sig
• Ju längre tid avföringen är kvar i ändtarmen, desto hårdare blir den
• Passage av hård eller stor avföring kan orsaka en analfissur. Denna leder till svår smärta vid tarmtömning och att barnet kniper ännu mer för att undvika smärtan
• Barn med förstoppning har en ökad risk för urininkontinens, som sannolikt beror på att avföringsmassorna i ändtarmen trycker på urinblåsan. Vid urininkontinens är det därför viktigt att utesluta förstoppning

ICD-10

• K590 Obstipation

Anamnes

• Det är viktigt att tala med barnet och inte bara med föräldrarna. De flesta i skolåldern går ensamma på toaletten.
• Följande punkter bör tas upp i anamnesen och förekomst av ≥2 punkter talar för förstoppning:
  • Avföringsmönster:
    • <3 kompletta tarmtömningar per vecka (ammade spädbarn äldre än 6 veckor undantagna)
    • Ofrivilligt avföringsläckage – ibland känner inte barnet av när det händer
    • Små kulor av avföring (ser ut som kaninspillning)
    • Stora och oregelbundna tarmtömningar, där avföringen ibland kan orsaka stopp i toaletten
  • Symtom:
    • Dålig aptit som försvinner efter tarmtömning
    • Magsmärtor som minskar i samband med tarmtömning
    • Anamnes på kroppshållning som visar att avföring hålls tillbaka såsom sträckta ben, tågång och böjd rygg
    • Ansträngande krystning för att få ut avföring
    • Analsmärta
  • Tidigare besvär:
    • Tidigare episoder av förstoppning
    • Tidigare eller nuvarande analfissur
    • Smärtfulla tarmrörelser och blödning associerat med hård avföring
• Misstanke om utlösande orsaker, exempelvis:
  • Övergång från bröstmjölk/modersmjölksersättning till purékost eller fast föda
  • Potträning
  • Flytt
  • Utlandsresa
  • Förstoppande läkemedel
• Varningssignaler som bör leda till vidare utredning/remiss:
  • Förstoppningssymtom före 3 veckors ålder
  • Mekoniumavgång >48 timmar efter födelsen hos fullgånget barn (kan förekomma normalt hos prematurfödda barn)
  • Trådtunn avföring

Kliniska fynd

• Aktuell vikt och längd kontrolleras och skrivs in i barnets tillväxtkurva.
• Palpera buken, inspektera ändtarmsöppningen och lumbosakralregionen.
• Gör eventuellt en rektalpalpation om du har erfarenhet av undersökningen och barnet medverkar utan protester eller överdriven rädsla.
• Bedöm barnets gång, undersök reflexer om föräldrarna rapporterar ostadig gång, dålig koordination, motorisk klumpighet eller liknande.
• Misstänk funktionell förstoppning vid:
  • Mjuk buk, eventuellt palpabel utfyllnad motsvarande kolon med avföring i nedre vänstra kvadranten
  • Normalt placerad anus, eventuellt med soiling
• Fynd som bör föranleda vidare utredning/remiss:
  • Avvikande viktmönster, avfallande längdpercentil (detta fynd kan som första åtgärd medföra undersökning för celiaki)
  • Onormalt utseende av anus
  • Onormal placering av anus
  • Mycket utspänd buk
  • Utspänd buk och kräkningar
  • Svaghet och minskade reflexer i underextremiteter
  • Svullnader, pitting, behårat nevus eller andra onormala fynd i lumbosakralregionen

Utredning av förstoppning hos barn

• Prover för hypotyreos och celiaki kan övervägas vid långvariga eller oklara symtom.

Differentialdiagnoser

• Möjliga organiska orsaker till förstoppning utöver analfissur:
  • Celiaki.
  • Andra former av malabsorption.
  • Dehydrerande metabola tillstånd.
  • Hirschsprungs sjukdom.
  • Anorektala missbildningar.
  • Cystisk fibros.
  • Neuromuskulära handikapp till exempel cerebral pares.
  • Förstoppning som biverkan till läkemedelsbehandling.
  • Blyförgiftning.

Behandling av förstoppning hos barn

• Behandlingsmål är att skapa avföringsvanor som gör avföringen mjuk och passagen problemfri. Ibland behövs långvarig behandling med mjukgörande läkemedel för att uppnå detta.

Egenbehandling

Förståelse om mekanismer vid förstoppning och syfte med behandling

• För att behandlingen ska lyckas bör föräldrar och barn informeras om mag-tarmkanalens normala funktion och syftet med behandlingen. Utan den förståelsen kan det vara svårt att motivera sig till att genomföra behandlingen och det kan bli svårt att styra den.

Avföringsvanor

• Det är viktigt att föräldern aktivt stöttar och berömmer barnet:
  • Olika typer av belöningssystem kan användas, till exempel klistermärken i almanackan efter framgångsrika toalettbesök
  • Tvång och tjat bör undvikas, då det ofta får motsatt effekt och ökar risken för toalettvägran
  • Att föra dagbok kan ibland leda till ökad motivation för behandling. Bristolskalan för avföringsformer kan användas för detta ändamål
• Toaletträning:
  • Regelbundna toalettbesök minst en gång per dag och gärna direkt efter måltid:
    • För att utnyttja den gastrokoliska reflexen
    • Den gastrokoliska reflexen efter måltid leder till ökad tarmperistaltik, som ökar chansen till komplett tarmtömning
  • Det är viktigt att barnet lär sig att lyssna på kroppens signaler och går på toaletten när behovet finns, i stället för att hålla sig

Kost

• Ett åldersadekvat intag av dryck och kostfiber rekommenderas:
  • Det finns inget vetenskapligt stöd för att högre intag av vätska och fiber har en gynnsam effekt på funtionell förstoppning

Läkemedelsbehandling

Mjukgörande behandling

• Vid uttalade och långvariga besvär övervägs läkemedelsbehandling.
• Till barn <6 månaders ålder rekommenderas laktulos:
  • 0,5–2 mL/100 mL modersmjölkersättning eller välling
• Till barn >6 månaders ålder rekommenderas makrogol:
  • Det finns vetenskapligt stöd för att makrogol är mer verksamt än andra mjukgörande medel
  • Doseringen av makrogol anpassas efter barnets ålder och vikt (se Fass)
  • Makrogol kan smaksättas och fördelas under dagen. Juniorberedningen kan stå i kylskåp under ett dygn

Smärtbehandling

• Vid rädsla för att tömma tarmen på grund av smärta, exempelvis vid analfissur, kan hemorrojdsalva/suppositorium innehållande lokalanestetika och kortikosteroider ges 0,5–1 x 2 under 1 vecka samt vid tarmtömning.

Behandling av fekalom

• Fekalom behandlas med hög dos makrogol tills fekalomet är upplöst. Tecken på att fekalomet har behandlats tillräckligt är stora avföringar och därefter lös avföring i 2–3 dagar.
• När fekalomet är upplöst trappas makrogol ner till underhållsdos som barnet får stå på under flera månader för att förebygga nytt fekalom.

Lavemang

• Om förstoppningen har varit långvarig och barnet är smärtpåverkat kan tarmen ibland behöva tömmas nerifrån med lavemang (klysma). Det är viktigt att samtidigt ge mjukgörande behandling uppifrån.
• Föräldern bör noggrant förklarar syftet med behandlingen för barnet, och i samband med behandlingen ge stöd och tröst.

Komplikationer

• Kronisk förstoppning.
• Kroniska buksmärtor.
• Avföringsläckage och förstoppningsdiarré (enkopres).

Prognos

• Mjukgörande läkemedel behöver användas under lång tid, ofta >6 månader för att tarmen ska återuppta normal funktion.
• Återfallsfrekvensen är hög, varför förebyggande behandling med regelbunden tarmtömning, tillräckligt vätskeintag, allsidig kost inkluderande frukt, grönsaker och fullkornsprodukter, och vid behov mjukgörande läkemedel är viktigt.

Källor

• Sood MR. Functional constipation in infants, children, and adolescents: Clinical features and diagnosis. UpToDate, last updated Nov 20, 2019.
• National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE clinical guideline 99 Constipation in children and young people, last updated July 2017.
• Förstoppning hos barn. Nationellt kliniskt kunskapsstöd. Hämtad 2020-01-03.