För tidig pubertet

Bakgrund

• Pubertas precox hos flickor innebär begynnande bröstutveckling (B2) före åtta års ålder.
• Pubertas precox hos pojkar innebär pubertal testisvolym (4 ml) före nio års åldern.
• Delas in i central och perifer orsak. 

Epidemiologi

• Central pubertas precox:
  • Relativt sällsynt tillstånd (1:5 000–1:10 000)
  • Stor överfrekvens hos flickor med en könsfördelning flickor:pojkar på cirka 10:11, och är idiopatiskt i 90 % av fallen hos flickor, 60–70 5% hos pojkarna
• Perifer puberta precox:
  • Sällsynt tillstånd
  • Prevalenssiffror saknas
• Skillnader i debutålder av puberteten är olika i olika etniska grupper.

Etiologi och patogenes

• Pubertas precox delas in efter central (FSH/LH-beroende) och perifer (FSH/LH-oberoende) orsak.
• Tanners stadier används till att bedöma den pubertala utvecklingen.
• Begynnande pubertet kännetecknas av bröstutveckling hos flickor och testikeltillväxt hos pojkar, motsvarandes Tanner stadium 2 hos båda.
• Central pubertas precox:
  • Runt 90 % av fallen hos flickor är orsaken idiopatisk, hos pojkar 60–70 % (resterande är organiska orsaker)
• Organiska orsaker:
  • Bestrålning av CNS
  • Genomgången CNS-infektion
  • CNS-missbildningar
  • Hydrocefalus
  • Tumörer i och nära hypofys/hypotalamus
• Genmutationer är sällan orsaken, men kan ses.
• Perifer pubertas precox är ovanligare och kan bero på flertalet orsaker såsom tumör med mera.

ICD-10

• E22.8 Pubertas praecox
  E30 Pubertetsstörningar som ej klassificeras annorstädes

Anamnes

• Vid misstanke om för tidig pubertet man tänka på följande frågor:
  • Onormalt tidig eller en normalvariant?
  • Underliggande förklaringar?
  • Kan ett allvarligt tillstånd föreligga, exempelvis intrakraniell sjukdom?
  • Familjeanamnes?
  • Hade föräldrarna eller syskonen tidig pubertetsdebut?
  • Tecken till CNS-dysfunktion?
  • Exempelvis huvudvärk, ökad huvudomkrets, synförändringar, kramper

Kliniska fynd

• Tillväxt?
  • Längd och vikt jämfört med tidigare tillväxtdata och tillväxtkurva
• Tanner stadium?
  • Bedöm bröstutveckling och pubesbehåring hos flickor. Bedöm penis, scrotum och pubesbehåring hos pojkar

Utredning av för tidig pubertet

• Längd och vikt-mätningar i förhållande till tidigare tillväxtkurvor.
• Blodprov:
  • FSH, LH, östradiol/testosteron – proven bör tas på morgonen
• Testosteron:
  • De flesta pojkar med pubertas precox har morgonvärden i pubertetsområdet
• Östradiol:
  • Hos flickor varierar s-östradiol och provet har därför låg sensitivitet i diagnostiken av pubertas precox. Har man tillgång till känslig metodik (detektionsgräns 8–10pmol/l) har morgonöstradiol en hög sensitivitet
  • Mycket höga värden (> 367 pmol/L) tyder på ovarialcysta eller tumör
• LH:
  • Varierande specificitet mellan 60 till 100 %
• Bildgivande undersökningar kan bli aktuella. 

Differentialdiagnoser

• Skilj mellan normal och tidig pubertet.
• Skilj mellan olika orsaker till för tidig pubertet.
• Observera att malign sjukdom/CNS lesioner kan vara orsak till för tidig pubertet.
• Patologiska former av hyperandrogenism (till exempel sent debuterande adrenogenitalt syndrom och binjurebarktumör).

Behandling av för tidig pubertet

• Behandlingen sker inom pediatriken.
• Det kan vara svårt att avgöra om behandling är nödvändig, särskilt hos flickor mellan 6 och 8 år.
• GnRH-agonister är indicerade vid progressiv central pubertas precox.

Läkemedelsbehandling

• Består av GnRH-analog i depotform vilket ges för att hämma sekretionen av LH/FSH.

Komplikationer

• Framförallt förkortad slutlängd.
• Polycystiskt ovariesyndrom är eventuellt vanligare hos flickor med prematur adrenarche.

Prognos

• Beror på eventuell underliggande sjukdom.