Enures

Bakgrund

• Sängvätning, det vill säga enuresis nocturna, hos personer som är 5 år eller äldre.
• Primär nokturn enures: personen har aldrig varit pålitligt torr i minst 6 månader.
• Sekundär nokturn enures: enures har uppstått efter en tidigare torr period (>6 månader).
• Monosymtomatisk enures: enures hos en person som inte har andra symtom på blåsfunktionsrubbning (såsom urininkontinens dagtid, urgency, dålig stråle, krystkissning). Om personen har sådana symtom talar man om nonmonosymtomatisk nokturn enures.

Epidemiologi

• Två tredjedelar av de som har enures är pojkar.
• Prevalens:
  • 50 % hos treåringar
  • 16 % av femåringar
  • 8 % av barnen som är 4,5 år gamla har mer än två våta nätter per vecka
  • 5–10 % av barn som är 7 år gamla har minst en våt natt varje månad
  • 1–2 % av tonåringar
  • 0,5–1 % av vuxna

Etiologi och patogenes

• Tillståndet har en multifaktoriell genes:
  • Höga väckningströsklar
  • Nattlig polyuri som kan bero på brist på vasopressin
  • Nattlig detrusoröveraktivitet
• Enures har sannolikt sammanhang med en förstörd dygnsrytm av såväl vasopressionproduktion och njurarnas förmåga att koncentrera urinen.

ICD-10

• F98 Andra beteendestörningar och emotionella störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid:
  • F98.0 Icke organisk enures

Anamnes

• Ofrivillig miktion:
  • Endast nattetid? Dagtid? Tidigare varit torr >6 månader?
  • Varje natt? Sporadiskt? 
  • Har man försökt med vissa åtgärder (som kanske inte har någon evidens)?
  • Barn och/eller föräldrar kan fylla i en lista för mätning av enures under ett antal dagar för att se hur barnets miktionsrutiner ser ut
  • Barn och/eller föräldrar kan också fylla i en dagbok över våta och torra nätter under en veckas tid
• Dagvanor:
  • Frekvent (<7 gånger) miktion på dagen? Urgency – plötslig, oväntad kissnödighet med svårigheter att hinna till toaletten?
    • Att kissa 8 gånger/dygn eller mer vid normalt vätskeintag antyder att barnet har en överaktiv blåsa
  • Urininkontinens dagtid? Små mängder eller full miktion? 
  • Bra stråle eller svag stråle? Behov av krystning för att tömma blåsan?
• Sömn:
  • Svårt att väcka? Snarkning eller andningsuppehåll?
• Avföringsvanor:
  • Tecken på förstoppning – bajsar barnet lite och/eller ofullständigt? Avföringsinkontinens?
• Andra symtom som talar för bakomliggande sjukdom?
  • Trötthet, viktnedgång, illamående, överdriven törst, behov av att dricka på natten (kan tala för bland annat diabetes)
  • Tecken på ADHD – svårigheter att koncentrera sig, sitta still 
• Konsekvenser:
  • Hur upplever barnet att symtomen påverkar livet? Relationer med kompisar, skola? Resor? Sova över hos andra? Mobbning?
• Tidigare sjukdomar:
  • Normal psykomotorisk utveckling?
  • Tidigare daginkontinens?
  • Urinvägsinfektioner eller andra sjukdomar i urinvägar?
• Ärftlighet:
  • Har andra familjemedlemmar haft problem med enures?

Kliniska fynd

• Status behöver inte genomföras om anamnesen talar för primär enures utan uppgifter som kan tala för organisk orsak:
  • Vid typisk enures är de kliniska fynden normala
• Vid misstanke om neurogen blåsrubbning (behov av att krysta, dålig stråle, upprepade urinvägsinfektioner):
  • Basalt neurologstatus med inspektion av ryggslut (ockult spina bifida)?
• Vid symtom såsom viktnedgång, överdriven trötthet, överdriven törst:
  • Fullständigt status inklusive blodtryck 
• Vid misstanke om förstoppning:
  • Bukstatus med rektalpalpation om möjligt. Formad avföring i ändtarmen talar starkt för förstoppning
  • Tecken på analinkontinens/läckage?
• Vid misstanke om snarkningar/sömnapné:
  • Inspektion av näsa och munhålan

Utredning av enures

• Urinsticka:
  • Glukos (diabetes)
  • Nitrit, leukocyter (infektion)
  • Albumin (eventuell njursjukdom)
• Övriga undersökningar är i regel inte nödvändiga. 

Differentialdiagnoser

• Infektion:
  • Urinvägsinfektion hos barn
• Polyuri:
  • Diabetes insipidus, diabetes mellitus, njursvikt
  • Mycket ovanligt vid enbart enures
• Neurogen blåsrubbning.

Behandling av enures

• Hos barn under 5–6 års ålder rekommenderas ingen särskild behandling förutom tydlig information om normal utveckling och prognos.
• Behandling kan göras hos barn från 6 års ålder som upplever att de har ett problem:
  • Innan åtgärder sätts in vid primär enures måste man förvissa sig om att både barnet och föräldrarna är motiverade till behandling och att tidpunkten är rätt
• Förstahandsbehandling består av enureslarm eller desmopressin.
• Vid samtidig daginkontinens ska behandling av daginkontinens göras innan behandling av enures.

Egenbehandling

• Barnet har ingen skuld i tillståndet och får inte klandras. Det kan vara bra att säga det till barnet under besöket.
• Ge råd vid enures:
  • Det är bra med regelbundna rutiner. Äta och dricka regelbundet under dagen. Det är att föredra att middagen alternativt kvällsmaten avslutats en till två timmar innan sänggåendet
  • Se till barnet dricker ordentligt på morgonen och under dagen. En regel kan vara att huvuddelen av vätskeintaget bör ske under första halvan av dagen
  • För att underlätta att få blåskontroll nattetid, bör barnet kissa ungefär sex gånger, jämt fördelat under dagen och gärna att två till tre av dessa tillfällen sker utan att barnet är kissnödigt
  • Låt barnet varva ner en stund innan läggdags
  • Låt barnet börja och avsluta dagen med att kissa
  • Se till att barnet får tillräckligt med sömn på natten. Det gör det lättare att vakna alternativt hämma blåsan att kissa under sömn
  • Att ta upp barnet på natten för att kissa kan ge torra nätter, botar inte barnet men skadar inte heller
  • Prova att ta bort blöjan på natten. Lakansskydd till sängen kan förskrivas som hjälpmedel
  • Ge uppmuntran och positiv respons när det är torrt i sängen på morgonen
  • Straffa eller skuldbelägg aldrig barnet
  • Ha gärna en lampa tänd på natten så att barnet vågar gå upp och kissa
  • Det är viktigt att barnet inte begränsar sina sociala aktiviteter på grund av sängvätningen
• En dagbok över torra och våta nätter kan föras och kan hos vissa leda till en förbättring.
• Skyddsmaterial går att skriva ut som hjälpmedel.
• Larmapparat:
  • Larmet fungerar bäst om familjen är välmotiverad, om barnet inte sover extremt djupt och om barnet kissar i sängen de flesta nätterna:
    • Noggrann instruktion är viktigt
    • Larmet ska användas kontinuerligt
    • Föräldrarna kan behöva hjälpa till med att vakna barnet
  • Effekten av behandlingen kan märkas inom 4–6 veckor och ska inte fortsätta om det inte har gett effekt då
  • Det finns två huvudtyper, stationära och bärbara.
  • Behandling med larmapparat kan upprepas efter 1–2 år.

Läkemedelsbehandling

• Desmopressin
  • Desmopressin, en analog till hypofyshormonet vasopressin, verkar antidiuretiskt och har därför störst verkan vid nattlig polyuri
  • Behandlingen passar bra vid resor, övernattningsbesök och liknande när effekten är utprövad på förhand
  • Om ingen positiv effekt uppstår kan ett nytt behandlingsförsök göras efter ungefär 6 månader
• Dosering:
  • Lämplig initialdos är 240 µg sublingualt eller 0,4 µg som tablettbehandling. Preparaten ska intas utan vatten. Medicinerna tas 30–60 minuter före sänggåendet. Doseringen kan minskas vid god effekt
• Intermittent jämfört med kontinuerlig behandling:
  • Desmopressin kan ges varje kväll men det är viktigt att ibland göra uppehåll för att se om barnet har vuxit ifrån enuresen. Läkemedlet kan också ges vid enstaka tillfällen, till exempel när barnet sover någon annanstans
• Vätskerestriktion:
  • Behandlingen bör kombineras med vätskerestriktion från en timme innan preparatet intas till åtta timmar efteråt för att undvika vätskeretention och hyponatremi med huvudvärk, illamående och kräkningar. Små mängder vatten för att släcka törst eller minska torr mun går bra. Andra biverkningar är magkramp och illamående

Annan behandling

• Behandling med antidepressiva, antikolinergika och blåsträning kan övervägas.
• En sådan behandling ska initieras av en specialist inom området.

Komplikationer

• Psykologiska följder:
  • Dåligt självförtroende och sociala konsekvenser
  • Dålig relation (straffåtgärder, misshandel) från vårdgivare

Prognos

• Spontan mognad sker hos cirka 15 % per år i skolåldern.
• Efter ett år har 70–80 % av barnen svarat på adekvat behandling.
• Omkring 0,5–1 % av alla vuxna har enures.

Källor

• Svenska Enuresakademien. Vårdprogram Enures. 2019 (Hämtad 2019-08-13).
• Martinson A. Vårdhandboken. Urininkontinens hos barn. 2019-06-18 (hämtad 2019-08-14).
• Nationellt kliniskt kunskapsstöd. Primär nokturn enures hos barn. 2018-09-12 (Hämtad 2019-08-15). 
• Nevéus T. Pathogenesis of enuresis: Towards a new understanding. Int J Urol 2017; 24: 174.