Downs syndrom

Definition

• Downs syndrom, trisomi 21, associeras med karaktäristiska morfologiska drag och en rad somatiska abnormiteter som beror på en kromosomavvikelse.

Bakgrund och epidemiologi

• Downs syndrom är den vanligaste kromosomavvikelsen med cirka 0,4 % fall bland alla födda barn och aborter, och 0,1 % fall av alla födda barn i Sverige:
  • I Sverige föddes 122 barn med Downs syndrom år 2016
• Frekvensen ökar med moderns ålder.
• Antalet foster med Downs syndrom ökar eftersom genomsnittsåldern på gravida kvinnor stiger, men eftersom det samtidigt är så att andelen graviditeter som avslutas i förtid ökar så föds det ändå färre barn med Downs syndrom.

Etiologi och patogenes

• Trisomi 21 utgör 95 % av fallen:
  • Vid trisomi 21 har alla cellerna en extra kopia av kromosom 21
  • Defekt meios i ägget före befruktningen är orsaken till 95 % av fallen medan defekt meios i spermier är orsaken till 5 % av fallen
• Translokation utgör 3–4 % av fallen:¹
  • Defekten beror på translokation av den långa armen från en extra kopia av kromosom 21
  • Dessa personer har därför symtom och tecken på Downs syndrom även om de bara har 46 kromosomer
• Trisomi 21 mosaik är orsak i 1–2 % av fallen:
  • Celldelningsdefekten uppkommer under mitos efter befruktningen och leder till att några celler har normal kromosomuppsättning medan andra har en extra kopia av kromosom 21
  • Allvarlighetsgraden beror på förhållandet mellan normala och abnormala celler

ICD-10

• Q90 Downs syndrom

Anamnes och kliniska fynd

• Misstanken om Downs syndrom väcks i regel före födseln eller precis efter födseln på grund av karaktäristiska morfologiska abnormiteter och mentala avvikelser.
• De flesta har en mild till måttlig intellektuell funktionsnedsättning med IQ respektive 50–70 respektive 35–50:
  • Beteendeproblem och psykiska besvär är vanligare än hos andra
• Karaktäristiska huvud- och ansiktsdrag:
  • Litet huvud (brakycefali)
  • Platt ansikte och panna
  • Ökat avstånd mellan de inre ögonvrårna (hypertelorism)
  • Nedsänkt näsrygg
  • Kort och bred nacke
  • Extra hudveck i nacken
• Okulära anomalier:
  • Sneda ögonspringor
  • "Brushfields prickar" (små vita prickar perifert på iris)
  • Mediala epikantveck
  • Refraktionsanomalier (35–76 %)
  • Strabism (27–57 %)
  • Nystagmus (20 %)
  • Katarakt och keratokonus kan utvecklas från och med tonåren eller senare12
  • Näthinneavlossning
• Orala anomalier:
  • Stor tunga (makroglossi) kan ge ät- och talsvårigheter, kan vara fissurerad (20 %) eller geografisk (11 %)
  • Hypoplasi i överkäken
  • Försenat tandgenombrott
  • Juvenil periodontit
• Ortopediska anomalier:
  • Kortvuxenhet – barn med Downs ligger i regel mer än 2 SD under förväntad längd på percentilkurvan
  • Breda och korta händer, fötter, fingrar och tår
  • Polydaktyli och syndaktyli
  • Dysplasi i femte mellersta falangealleden
  • Dysplasi och dislokation i bäckenet
  • Atlanto-occipital instabilitet
  • Pes planus
  • Metatarsus primus varus
  • Artrit vid Downs syndrom kan drabba både små och stora leder och patienterna är vanligtvis RF-negativa
• Hudmanifestationer hos 8–90 %:
  • Extra hudveck i nacken (80 %)
  • Torr hud (xeros) är vanligt hos äldre barn (10 %)
  • Atopisk dermatit utvecklas med åren
  • Palmoplantar hyperkeratos (41 %)
  • Seborroiskt eksem (31 %)
  • Akrocyanos
  • Alopecia areata (8 %)
  • Vitiligo
  • Lichen simplex
  • Marmorerad hud (13 %)
• Medfött hjärtfel förekommer hos cirka 50 %.Ofta ses flera olika fel:
  • Klaffel
  • Atriumseptumdefekt (45 %)
  • Ventrikelseptumdefekt (35 %)
  • Isolerad atriumseptumdefekt secundum (8 %)
  • Persisterande ductus arteriosus (PDA) (7 %)
  • Fallots tetrad (4 %)
  • Ungdomar och unga vuxna utan känd medfödd hjärtsjukdom kan utveckla mitralklaffprolaps (46 %) och aortainsufficiens (17 %)16
• Gastrointestinala missbildningar:
  • Duodenalatresi
  • Trakeoesofagal fistel
  • Hirschsprungs sjukdom
  • Anus imperforatus
  • Läpp-gomspalt
  • Bråck
  • Malabsorptionstillstånd
• Öron:
  • Små öron med anomalier i vecken
  • Hörseldefekter, både neurala och mekaniska Beror oftast på serös otit eller missbildningar i mellanörat
• Andra abnormiteter:
  • Hypotoni hos nyfödda med reducerad respons på normala stimulin
  • Hypotyreos är mycket vanligt och förekomsten ökar med åldern
  • Utbuktande buk
  • Små genitalia, hypospadi, kryporkism

Diagnostik och undersökning

• Cytogenetiska undersökningar fastställer diagnosen.
• Fosterdiagnostik:
  • Tidigt ultraljud (vecka 12–13) ger en bedömning av risk för kromosomsjukdom
  • Ultraljudsundersökningen bör helst utföras som KUB (Kombinerat Ultraljud och Biokemi):
    • Vid KUB-sannolikhet ≥1/50 erbjuds invasiv fosterdiagnostik
    • Vid KUB-sannolikhet 1/51–1/1000 erbjuds NIPT
    • Vid KUB-sannolikhet <1/1000 behövs ingen ytterligare åtgärd utöver basprogram på mödrahälsovården
  • NIPT bör erbjudas kvinnor med tidigare graviditeter med trisomier och vid önskad fosterdiagnostik hos kvinna där invasiv provtagning bör undvikas, exempelvis kronisk infektion (HIV, hepatit)
  • Om NIPT indikerar kromosomavvikelse ska invasiv provtagning (amniocentes/chorionbiopsi) erbjudas
  • Vid flerbörd är det vetenskapliga underlaget för NIPT otillräckligt

Differentialdiagnoser

• Intellektuell funktionsnedsättning
• Neuromuskulära sjukdomar
• Kretinism
• Trisomi 18

Allmänt

• Behandlingen har som mål att minska komplikationerna och skapa rätt förutsättningar för ett fullvärdigt liv.
• Behandlingen är komplex och det är aktuellt att involvera många olika slags specialister.
• De somatiska problemen måste behandlas samtidigt som den mentala stimuleringen och utvecklingen måste vara i fokus hela tiden.
• Medfödda organdefekter kan kräva specifik behandling:
  • Omkring 50 % har medfödd hjärtsjukdom. Vanligast är atrioventrikulära septumdefekter
  • Cirka 30 % riskerar duodenal eller anal stenos eller atresi

Förlopp

• De flesta patienterna har ett stabilt förlopp utan väsentliga försämringar.
• Den fysiska och sociala/mentala funktionsförmågan påverkas i väsentlig grad av behandling och träning.

Prognos

• Prognosen har förbättrats väsentligt de senaste åren på grund av bättre medicinsk, kirurgisk och social behandling.
• Den förväntade livslängden är något förkortad, huvudsakligen på grund av risken för plötslig död till följd av hjärtsjukdom.

Komplikationer

• Medfött hjärtfel är den vanligaste dödsorsaken.
• Frekventa infektioner, särskilt luftvägsinfektioner och hudinfektioner:
  • Personer med Downs syndrom riskerar även att få hepatit B och bör därför vaccineras
• Problem med näringsintag:
  • Problem med födointag och näringsupptag är relativt vanligt och kan bland annat bero på makroglossi, muskelproblem, gastrointestinala missbildningar, malabsorption och hjärtfel
• Språknedsättning:
  • Beror huvudsakligen på auditiv perceptionssvikt
• Alzheimers sjukdom:
  • Utvecklas vanligtvis i 50-årsåldern
  • Finns hos över 75 % efter 60-årsåldern
• Artrit, atlantoaxial subluxation, diabetes mellitus, leukemi, obstruktiv sömnapné och epilepsi förekommer oftare bland patienter med Downs syndrom.

• Tidigt etablerad kontakt med Barn- och Ungdomshabiliteringen för tvärprofessionell uppföljning och insatser. Regelbundna kontroller bör genomföras av pediatriker, ögonläkare, tandläkare, ÖNH-läkare.

• Socialstyrelsen. Fosterskador och kromosomavvikelser 2016. Artikelnummer: 2018-3-13.
• Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG). Riktlinjer NIPT – Analys av foster-DNA i kvinnans blod för trisomi 13, 18 och 21. 2016
• Roizen NJ, Patterson D. Down's syndrome. Lancet 2003; 361: 1281-9.