Bulimia nervosa

Bakgrund

Beskrivning av bulimia nervosa enligt ICD-11 (fritt översatt)

• Bulimia nervosa karakteriseras av frekventa och återkommande episoder av hetsätning (≥1 gång/vecka i ≥1 månad):
  • En hetsätningsepisod är en specifik tidpunkt då personen förlorar kontrollen över ätandet och äter markant mer eller annorlunda än vanligt, samt känner sig oförmögen att sluta äta eller begränsa typen eller mängden av mat som äts.
• Hetsätning åtföljs av olämpliga kompensatoriska beteenden i syfte att inte gå upp i vikt, såsom självframkallade kräkningar, missbruk av laxermedel eller lavemang eller överdriven fysisk träning.
• Personen är upptagen av kroppsform eller kroppsvikt, vilket starkt påverkar självbilden.
• Personen är inte signifikant underviktig och fyller därför inte kriterierna för anorexia nervosa.

Epidemiologi

• Livstidsrisken för att insjukna i bulimia nervosa är 1,7−2,3 % för kvinnor och 0,1−0,5 % för män.
• De flesta insjuknar i 20-årsåldern.

Etiologi och patogenes

• Orsaksförhållandena är sammansatta och består sannolikt av biologiska, psykologiska och sociala faktorer i samspel.
• Många likheter finns med anorexia nervosa:
  • En del har haft anorexia nervosa tidigare
  • Bulimia nervosa kan även förekomma tillsammans med anorexia nervosa eller vara en inkörsport till anorexia nervosa
• Suget efter mat som utlösande faktor gör att bulimia nervosa har en del gemensamt med beroendetillstånd som missbruk av alkohol eller narkotika.
• Utlösande faktorer:
  • Undernäring och viktnedgång på grund av bantning.
  • Övergångsfaser i livet − exempelvis pubertet eller flytt hemifrån
  • Belastande händelser som sjukdom eller skada, förlust av nära personer, mobbning eller övergrepp

ICD-10

• F50.2 Bulimia nervosa

Anamnes

Tidig upptäckt

• Tidig upptäckt och behandling av bulimia nervosa är viktigt för att undvika kronicitet av tillståndet.
• Tidiga tecken på bulimi:
  • Förändringar i aktivitet och skolprestationer
  • Ändrade matvanor och viktförändringar, upp eller ner
  • Ökad upptagenhet av vikt, nyttig mat och träning
  • Trötthet, yrsel, nedstämdhet, menstruationsrubbningar och magproblem
• Sår på handrygg/knogar talar för självframkallade kräkningar.
• SCOFF-testet kan användas i primärvården för att hitta personer som kanske har en ätstörning.
• Anorexia nervosa och bulimia nervosa ingår också i MINI, Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju.

Anamnesupptagning

• Frågor om mat:
  • Hur ofta intas vanliga måltider och när?
  • Vilka måltider hoppas över?
  • Vad äts och vilka näringsämnen utesluts?
  • När förekommer hetsätningsepisoderna och hur ofta?
  • Hur mycket hetsäter patienter och vad?
  • Hur upplevs hetsätandet?
• Kräkningar:
  • Hur ofta kräks patienten?
  • Vad gör patienten för att utlösa kräkningarna?
• Andra kompensatoriska förhållanden:
  • Laxermedel, lavemang och/eller diuretika?
• Fysisk aktivitet och träning:
  • Hur är balansen mellan aktivitet och vila?
  • Är träning tvångspräglat eller lustbetonat?
  • Träning för att undvika oro, dåligt samvete eller jobbiga känslor?
  • Träning för att tillåta sig att äta och vila?
  • Träning för kontroll av vikt, kroppsform?
• Kartlägg patientens sociala situation:
  • Den klargör graden av funktionsnedsättning i relation till symtomen
• Psykiatrisk samsjuklighet:
  • Depression är vanligast:
    • Kan förekomma före ätstörningen, men är ofta en följd av den
  • Alkohol-/drogmissbruk, ångesttillstånd, PTSD, ADHD och emotionellt instabil personlighetsstörning är associerat med bulimia nervosa

Kliniska fynd

• Grundlig somatisk undersökning är viktig för att bedöma eventuella komplikationer.
• Kräkningar och långvarigt bruk av laxermedel kan ge elektrolytrubbningar, se Komplikationer nedan.
• De flesta är normalviktiga, men bulimi kan finnas i alla viktklasser.
• Försämrad tandhälsa och svullna spottkörtlar på grund av kräkningar.
• Munvinkelragader och sår på handryggen/knogar förekommer ofta.
• Faryngit och esofagit kan förekomma.

Utredning av bulimia nervosa

• Biokemiska prover för bedömning av metabolt status och eventuella komplikationer:
  Blodstatus (Hb, EPK, MCV, MCHC, LPK och TPK)
  Elektrolyter (Na, K, Ca, Fosfat)
  HbA1c
  Leverfunktionsvärden (ASAT, ALAT, ALP)
  Kreatinin, urea och s-amylas

Differentialdiagnoser

• Anorexia nervosa
• Hetsätningsstörning:
  • Vid hetsätningsstörning saknas kompensatoriska beteenden i syfta att inte gå upp i vikt
• Somatisk sjukdom i övre gastrointestinalkanalen, där kräkningar är en del av sjukdomsbilden
• Personlighetsstörning, där ätstörning är en del av en mer genomgripande störning
• Depressiv sjukdom
• Schizofreni med avvikande ätbeteende

Behandling av bulimia nervosa

• Behandling inom specialiserad vård, oftast öppenvård.
• Självhjälpsprogram med behandlarstöd kan vara en bra första insats.
• Internetbehandlingar finns tillgängliga.
• Kognitiv beteendeterapi (KBT) bör erbjudas vuxna, individuellt eller i grupp:
  • Interpersonell psykoterapi (IPT) och dialektisk beteendeterapi (DBT) kan vara behandlingsalternativ
• Ungdomar ska i första hand erbjudas familjebehandling.
• Elektrolytrubbningar kan behöva behandlas.
• Psykiatrisk samsjuklighet kan behöva behandlas.
• Bedömning av tandläkare för förebyggande behandling och åtgärdande av tandskador.
• Kroppsinriktad behandling med till exempel träning kan ge ökad kroppskännedom.

Egenbehandling

• Stödgrupper för patienter som lider av bulimia nervosa organiseras av intresseorganisationer i vissa delar av landet (Riksföreningen Anorexi/Bulimi).

Läkemedelsbehandling

• Fluoxetin 60 mg har effekt på hetsätning, kräkning och stämningsläge och kan användas som komplement till psykoterapi.
• Vid fastställd Adhd kan behandling med centralstimulantia prövas och utvärderas även mot ätstörningssymtomen.

Komplikationer

• Orala komplikationer:
  • Svalgsmärtor
  • Emaljförlust på tungsidan av framtänderna
  • Ökad förekomst av karies
  • Sialadenit – smärtfri svullnad i spottkörtlarna som utvecklar sig efter perioder med mycket kräkningar
• Gastrointestinala komplikationer:
  • Frekventa kräkningar kan ge gastroesofageal reflux och Mallory-Weiss syndrom
  • Dyspepsi är vanligt
  • Allvarlig förstoppning
• Elektrolytrubbningar:
• Missbruk av diuretika kan medföra hypokloremisk metabol alkalos
• Akut diarré till följd av bruk av laxantia kan ge hyperkloremisk metabol acidos
• Hypokalemi som kan disponera för arytmier
• Normotensiv hypokalemisk alkalos är vanlig hos patienter som kräks mycket och som missbrukar diuretika
• Vätskeförlust kan inducera hyperaldosteronism och ge ödem

Prognos

• En litteraturöversikt över 79 studier som publicerades under perioden 1981–2007 visade att i genomsnitt 45 % tillfrisknar helt, 27 % förbättras betydligt och 23 % har ett kroniskt förlopp.

Källor

• ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 04/2019). WHO
• Ätstörningar, kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska psykiatriska föreningen (SPF) 2015.
• Walsh JM. Wheat ME. Freund K.Detection, evaluation, and treatment of eating disorders the role of the primary care physician.Journal of General Internal Medicine 2000; 15: 577-90.
• Steinhausen HC, Weber S.The outcome of bulimia nervosa: findings from one-quarter century of research. Am J Psychiatry. 2009 Dec;166(12):1331-41.