Bipolär sjukdom hos barn och unga

Bakgrund

• Mani:
  • Är en sjuklig höjning av stämningsläget med snabbare tankar och tal, stort självförtroende och hög aktivitetsnivå
  • En enskild episod i livet kodas som manisk episod
  • Hypomani är en låggradig mani som vanligtvis inte medför nedsatt funktionsförmåga
• Bipolär (manodepressiv) sjukdom:
  • Sjukdomsbilden består av episoder med mani (typ I) eller hypomani (typ II) och episod(er) med depression, med bra perioder däremellan. Manier och depressioner kan ha psykotisk valör
• Bipolär sjukdom typ I:
  • Bipolär sjukdom där patienten minst en gång i livet har haft en manisk episod
  • De flesta av dessa patienter får fler och längre perioder med depression än med mani under livet
• Bipolär sjukdom typ II:
  • Bipolär sjukdom där patienten har depressioner och hypomanier, men aldrig har haft en manisk episod
  • För diagnos krävs minst en episod av hypomani och minst en episod av egentlig depression
  • Det är depressionerna som ger funktionsbortfall
  • Om patienten får en manisk episod ändras kodningen till bipolär sjukdom typ I
• Cyklotymi:
  • Hypomana eller depressiva symtom som inte uppfyller kriterierna för bipolär typ II
  • Det föreligger inga egentliga depressiva episoder
  • Det finns ingen konsensus om dessa lättare former ska kallas för bipolär sjukdom

Epidemiologi

• En metaanalys från 2019 anger en prevalens av bipolär sjukdom typ I bland barn och unga på knappt 0,6 % och för bipolärt spektrum på 3,9 %.
• Åldern vid den första affektiva episoden i två norska kohorter var för män respektive kvinnor:
  • Ålder <12 år: 23% och 6 %
  • Ålder 13–18 (19) år: 32 % och 32 %
  • Ålder 19–29 år: 26 % och 43 %
  • Ålder >30 år: 18 % och 19 %

Etiologi och patogenes

• Betydande genetisk komponent:
  • Släktingar till en person med bipolär sjukdom har en livstidsrisk på 40–70 % för monozygota tvillingar och 5–15 % för förstagradssläktingar
• Graviditet och förlossning:
  • Risken för bipolära episoder ökar under graviditeten och är särskilt hög de två första veckorna efter förlossningen
  • Över hälften får återfall om den profylaktiska läkemedelsbehandlingen avbryts under graviditeten9
  • Risken är särskilt hög om medicineringen avbryts plötsligt
• Faderns ålder:
  • Både hög (>55 år) och ung ålder (<20 år) hos pappan ökar risken för bipolär sjukdom med debut i ung ålder

ICD-10

• F30 Manisk episod
• F31 Bipolär sjukdom

Anamnes

• Diagnoskriterierna för bipolär sjukdom är sammanställda utifrån studier på vuxna och är svårare att använda för barn, där symtomen färgas av hjärnans mognadsgrad och utveckling; uppmärksamhets- och affektreglering utvecklas fram till drygt 20–25 års ålder.
• Det finns ofta gemensamma symtom och komorbiditet med andra barnpsykiatriska sjukdomar.
• Särskilt bristande affektreglering vid ADHD med framträdande hyperaktivitet kan med fluktuerande besvär te sig som en episodisk bipolär sjukdom men även vara överlagrad en bipolär sjukdom.
• Bipolär sjukdom bör hållas i åtanke vid en rad problem hos barn och ungdomar som depression, ADHD, beteendestörningar, irritabilitet, raseriutbrott, tics, traumatisering och ångest, särskilt om det finns affektiv sjukdom eller drogmissbruk i familjen.
• Ofta måste patienten följas över någon tid innan en säker diagnos kan ställas. Dagbok över humörsvängningar är då mycket värdefull.

Kliniska fynd

• Allvarliga svängningar i stämningsläge och energinivå, det vill säga episoder på dagar och ofta veckor upp till månader av förändrat stämningsläge.
• Depression:
  • Förlust av glädje, energi och engagemang, nedstämdhet, trötthet
• Symtom på mani:
  • Lyckokänslor och överdriven upprymdhet, extremt hög energinivå, pratsamhet, omdömeslöst beteende och minskat sömnbehov
• Psykotiska symtom?
  • Hallucinationer, vanföreställningar
• Ångest, irritabilitet, koncentrationsproblem, sömnstörningar och suicidalitet ses i alla faser.

Utredning av bipolär sjukdom hos barn och unga

• Strukturerad diagnostik bör göras exempelvis med Kiddie Sads Present and Lifetime (K-SADS-PL).
• Somatiska sjukdomar som kan likna mani måste uteslutas, såsom huvudskador, MS, stroke, hypertyreos, Cushings syndrom, temporallobsepilepsi och SLE.
• Reaktion på läkemedel eller droger måste uteslutas.
• Riktad screening/skattningsskalor:
  • Young Mania Rating Scale (YMRS)
  • General Behavior Inventory (GBI) för barn och ungdomar

Differentialdiagnoser

• ADHD:
  • ADHD debuterar per definition alltid före puberteten och bipolär sjukdom oftast efter puberteten
  • Vid ADHD kan ospecifik uppvarvning förekomma, men då oftast <2 dagar. Vid bipolär sjukdom är episoderna längre, minst 4 dagar
• Emotionellt instabil personlighetsstörning (borderline):
  • Svängningarna i stämningsläget vid emotionellt instabil personlighetsstörning kan ge misstanke om bipolär sjukdom och dissociationer som kan finnas vid emotionellt instabil personlighetsstörning kan påminna om psykotisk mani
  • Affektutbrott skiljer sig från bipolär sjukdom genom att de oftast är kortare än 2 dagar
• Ångestsyndrom.
• Beteendestörningar.
• Drogmissbruk.
• Posttraumatiskt stressyndrom.
• Schizofreni:
  • I tonåren kan eventuella psykotiska symtom vid bipolär sjukdom vara framträdande.
  • Om de psykotiska symtomen kommer i tydliga episoder och har maniska drag som upprymdhet, överaktivitet eller stark irritabilitet är det sannolikt bipolär sjukdom.

Behandling av bipolär sjukdom hos barn och unga

• En bra behandlingsplan omfattar medicinering, dagboksregistrering av symtom, information om sjukdomen, psykopedagogiska samtal, minimering av stress, tillräckligt med sömn och stor försiktighet med alkohol.
• Vid uttalade maniska symtom behöver patienten läggas in för att skydda honom/henne från omdömeslöst beteende, samt för att säkra att den helt nödvändiga farmakologiska behandlingen verkligen genomförs.
• Tvångsåtgärd:
  • Som regel har den unga patienten bristande sjukdomsinsikt och tvångsvård ska övervägas om rimlig överenskommelse inte kan nås

Läkemedelsbehandling

Maniska episoder

• Läkemedelsbehandling bör alltid erbjudas vid mani.
• Det finns få välgjorda studier som mäter effekt, och den vetenskapliga dokumentationen för barn är svag eller måttlig
• Den akuta behandlingen:
  • Består i regel av neuroleptika ibland kombinerad med stämningsstabiliserare och/eller sederande läkemedel

Depressiva episoder

• Patienten bör ha optimal stämningsstabiliserande medicinering, bara undantagsvis kompletterad med antidepressiva läkemedel när responsen på behandlingen är dålig:
  • Antidepressiva ska inte användas som monoterapi vid bipolär sjukdom typ I på grund av dålig/osäker effekt och risk för att utlösa mani
• Depressiva episoder kan behandlas med lamotrigin, litium eller neuroleptika.

Underhållsbehandling

• För att förebygga depressiva eller (hypo-)mana symtom.
• Litium är förstahandsval som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom typ I, men kan också användas vid typ II.

Psykosocial behandling

• Psykosocial behandling bör erbjudas som tillägg till läkemedel.
• Psykoedukation, insatser för familjeproblem, skolproblem och social funktion bör alltid bedömas.
• Patient och familj ska få kunskap om hur återfall bäst förebyggs (regelbunden läkemedelsanvändning, stressreduktion och stabil livsrytm).
• Individuell psykoterapi (KBT och IPT) och familjefokuserad terapi har visat bättre prognos genom förbättrad problemlösningsförmåga och sociala färdigheter.

Komplikationer

• Handlingar under maniska perioder kan få betydande sociala följder.
• Bland patienter med bipolär sjukdom är suicidrisken 15 gånger högre än i den generella befolkningen.
• Under graviditeten och i tidig postpartum finns ökad risk för recidiv.
• Metabolt syndrom som biverkning av läkemedel.

Prognos

• Prognosen är god för den enskilda episoden men risken för nya episoder är hög.
• Uppföljningsstudier visar att det är vanligt med symtom också mellan episoderna med depression eller mani, och att symtomen oftast är av depressiv karaktär.
• Samtidigt drogmissbruk förvärrar både behandlingsmöjligheter och prognos.
• En eventuell försämring vid graviditet eller förlossning kan behandlas och prognosen är god.

Källor

• Adler M (redaktör). Bipolär sjukdom. Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Sundsvall/Stockholm: Svenska psykiatriska föreningen/Gothia Fortbildning; 2014
• Van Meter A, Moreira ALR, Youngstrom E. Updated Meta-Analysis of Epidemiologic Studies of Pediatric Bipolar Disorder. J Clin Psychiatry. 2019 Apr 2;80(3). pii: 18r12180.
• Hayes JF, Pitman A, Marston L et al. Self-harm, Unintentional Injury, and Suicide in Bipolar Disorder During Maintenance Mood Stabilizer Treatment A UK Population-Based Electronic Health Records Study. JAMA Psychiatry 2016; 73: 630-7.
• Sanai-Farid S, Backlund L. ABC om Bipolär sjukdom. Lakartidningen.se 2019-03-05.